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Artigo Original

Terapia nutricional em pacientes grandes queimados - uma revisão bibliográfica

Nutritional therapy in big burn patients - a bibliographic review

Mara Hellen Schwaemmle Stein1; Rafaela Decesare Bettinelli2; Bruna Maria Vieira3

RESUMO

As queimaduras sao lesoes parciais ou totais da pele, podem ser classificadas quanto à etiologia em térmicas, elétricas, químicas e por radiaçao, podendo resultar em graves alteraçoes fisiológicas, metabólicas, hormonais e imunológicas. Com o objetivo de investigar qual a terapia nutricional mais indicada em relaçao à conduta nutricional em pacientes grandes queimados, realizou-se uma revisao bibliográfica, na qual se verificou quais os nutrientes que estao envolvidos na viabilizaçao do processo de recuperaçao destes pacientes. O resultado da revisao sugere que o suporte nutricional adequado interfere positivamente na recuperaçao dos pacientes grandes queimados; a escolha da via de administraçao depende da situaçao do paciente, sendo fundamental o cálculo da quantidade de energia, proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais. Os nutrientes de maior destaque sao as proteínas, glutamina, arginina, vitamina A, vitamina C, vitamina E, selênio e o zinco. Sobretudo, até o momento nao há uma conclusao referente às doses específicas e propícias para o tratamento de pacientes grandes queimados, necessitando de mais estudos.

Palavras-chave: Terapia Nutricional. Queimaduras. Nutrientes.

ABSTRACT

The burns are partial or total lesions of skin, can be classified as the etiology in thermal, electrics, chemicals and by radiation, may result in severe physiological, metabolics, hormonals and immunologics changes. With the objective to investigate which is the most indicated nutritional therapy in relation to conduct nutritional in big burn patients, we did a bibliographic review, where checked which nutrients that are involved in the viability of the recovery process of these patients. The result of the review suggest that the adequate nutritional support interfere positively in the recovery of the big burn patients, where the choice route of administration depends of the patient situation, being fundamental calculating of the quantity of energy, proteins, carbohydrates, lipids, vitamins and minerals. Nutrients most prominent are the proteins, glutamine, arginine, vitamin A, vitamin C, vitamin E, selenium and the zinc. Especially until the moment there isn't a conclusion referring to specific doses and conducive for the treatment of big burn patients, requiring more studies.

Keywords: Nutrition Therapy. Burns. Nutrients.

INTRODUÇAO

O corpo humano é revestido pela pele, órgao que exerce papel importante, protegendo a integridade física e bioquímica do corpo, mantendo a regulaçao térmica, prevenindo a perda de líquido e agindo como uma barreira contra infecçoes. As queimaduras sao lesoes parciais ou totais da pele e seus anexos, podendo atingir camadas como derme, epiderme, tecido celular subcutâneo, músculo, tendoes e ossos1.

As queimaduras podem ser classificadas quanto sua etiologia em: térmicas, elétricas, químicas e por radiaçao e podem ser influenciadas por diversos fatores, envolvendo a duraçao e a intensidade do calor, espessura da pele e área exposta, a vascularidade e idade. Sao classificadas de acordo com a profundidade das queimaduras e avaliadas quanto à extensao da Superfície Corpórea Queimada (SCQ)2,3.

Os pacientes grandes queimados podem apresentar queimaduras de primeiro, segundo, terceiro e quarto graus. Sendo que se considera queimadura de primeiro grau aquela que atinge a camada mais externa da pele, a epiderme. As mesmas nao justificam internamentos, pois nao apresentam comprometimento hemodinâmico, um exemplo comum sao as queimaduras solares2.

Já as queimaduras de segundo grau apresentam algum grau de envolvimento dérmico, podendo ser superficiais ou profundas. As queimaduras de segundo grau superficiais envolvem unicamente a derme capilar e sao caracterizadas pela presença de eritema, vesículas, leves cicatrizes e sao consideradas dolorosas. As queimaduras ditas como de segundo grau profundas se estendem até a derme reticular, sao dolorosas, apresentam formaçao de cicatrizes devido à perda da derme e, muitas vezes, essas queimaduras necessitam de enxerto de pele para impedir a perda de funçao do local atingido, melhorando a aparência estética4.

As queimaduras de terceiro grau ou de espessura integral se estendem pela epiderme e derme com danos profundos, levando à alteraçao hemodinâmica, sendo geralmente indolores e a aparência da pele varia de cor branca com textura de couro a cor negra e carbonizada, com intensa formaçao de cicatrizes e de contraturas, necessitando tratamento com intervençao cirúrgica ou de enxertia cutânea4.

Algumas queimaduras, além da epiderme e da derme, atingem o fáscia, músculos, tendoes, articulaçoes, ossos e cavidades, sao gravíssimas e podem ser classificadas como queimaduras de quarto grau2.

O cálculo da SCQ é um método prático e calculado para áreas menores, que toma como referência a palma da mao da vítima, considerando que a palma da mao do paciente incluindo os dedos unidos e estendidos corresponde a 1% de SCQ, e excluindo-se os dedos corresponde 0,5% da SCQ, independente da idade. Este é um método grosseiro, porém útil e rápido no atendimento emergencial imediato5.

Ainda, outro método utilizado é o da regra dos nove ou de Wallace, em que o corpo é dividido em segmentos, valendo 9% de sua superfície ou múltiplos deste. Este método foi proposto para adultos, no qual o esquema propoe o valor de 9% para a cabeça e 9% para cada membro superior, 18% para o tronco posterior, 18% para o tronco anterior e 18% para cada membro inferior, e 1% para o pescoço5.

De acordo com a gravidade da queimadura, a mesma recebe nomenclatura de queimaduras leves, queimaduras moderadas e queimaduras graves, sendo que as queimaduras leves se encaixam com as seguintes características: deve ser de 1º grau ou 2º grau abaixo de 10% de SCQ. De 3º grau abaixo de 2% de SCQ. Já as queimaduras chamadas de moderadas sao as de 2º grau entre 10% e 20% de SCQ e 3º grau entre 3% e 5% de SCQ. A última classificaçao sao as queimaduras graves. Pertencem a esse grupo as queimaduras de 2º grau acima de 20% de SCQ e 3º grau acima de 10% de SCQ6.

A mortalidade é um parâmetro com índice significativo quando sua causa sao as queimaduras e, conforme a Organizaçao Mundial da Saúde (OMS), ocorrem aproximadamente 300.000 mortes por ano no mundo7.

No Brasil, estima-se que ocorram por volta de 1.000.000 de acidentes com queimaduras por ano, com prevalência de 79% dos acidentes em ambientes domiciliares7.

O álcool é responsável por quase 20% de todas as queimaduras em nosso país. As causas mais frequentes das queimaduras sao chama de fogo, o contato com a água fervente ou outros líquidos quentes e em contato com objetos aquecidos. As queimaduras menos comuns sao provocadas pela corrente elétrica, que se transforma em calor ao contato com o corpo1.

A queimadura desencadeia graves alteraçoes fisiológicas, imunológicas, hormonais e metabólicas no paciente. A alteraçao metabólica é caracterizada pelo desenvolvimento de um quadro de hipermetabolismo, o mesmo tem intensidade e duraçao variável de paciente para paciente, dependendo, entre outros fatores, da extensao e da profundidade da SCQ, da presença de infecçoes e da eficácia do tratamento inicial8.

A resposta hipermetabólica após grandes queimaduras é caracterizada por aumento da temperatura corporal, aumento do consumo de glicose e oxigênio, aumento da formaçao de CO2, glicogenólise, lipólise e proteólise -- o grande queimado tem seu metabolismo aumentado em até 200%. O catabolismo exagerado de proteína e a excreçao aumentada de nitrogênio urinário acompanham este metabolismo. Ocorre, também, perda de proteínas pelo exsudato das feridas. Pacientes queimados sao extremamente suscetíveis a infecçoes, o que acentua a necessidade de energia e proteína2.

A revisao bibliográfica foi realizada com o objetivo de investigar a terapia nutricional mais indicada e discutir a conduta nutricional direcionada para grandes queimados, verificando-se quais os nutrientes estao envolvidos na viabilizaçao do processo de recuperaçao destes pacientes.


MÉTODO

Foram realizadas pesquisas bibliográficas de artigos científicos em periódicos de língua inglesa e portuguesa, mediante busca eletrônica na Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed), Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (Medline), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Biblioteca Científica Eletrônica Virtual (SciELO), revistas e livros. A coleta de dados ocorreu nos meses de março de 2013 a junho de 2013.

Foram selecionados artigos de maior relevância ao estudo, sendo utilizadas as seguintes palavras-chave: queimaduras, pacientes grandes queimados, terapia nutricional, pacientes criticamente doentes, cicatrizaçao e nutrientes. Ao total, houve o levantamento de 51 artigos que apresentavam informaçoes de acordo com o tema abordado; porém, foram utilizados apenas 37 artigos científicos, os quais apresentavam informaçoes relevantes a esta revisao bibliográfica, sendo considerados como critério de exclusao os estudos publicados há mais de 20 anos, estudos realizados com animais, estudos realizados com crianças e idosos, assim como os estudos referentes a queimaduras leves e moderadas.


RESULTADOS E DISCUSSAO

Alteraçoes fisiológicas e metabólica


O traumatismo é definido como qualquer dano físico ao corpo. A queimadura é um trauma que ocorre no corpo do paciente, em que, primeiramente, há uma resposta cardiovascular, desenvolvendo reaçoes como hemorragia, lesao tissular, dor e ansiedade. Logo após, desencadeia uma reaçao inflamatória, consequentemente, o organismo produz citocinas, ocorrendo edema, seguido da resposta metabólica, essa com maior destaque no paciente grande queimado, pois faz com que se desenvolva um quadro de hipermetabolismo, resistência à insulina, hiperglicemia e aumento do catabolismo proteico, refletindo diretamente na escolha da terapia nutricional. Essas alteraçoes induzem uma resposta de fase aguda intensa6.

"A fase inicial da resposta metabólica tem sido denominada fase de refluxo (ebb phase), sendo caracterizada por um consumo menor de oxigênio total (VO2) e menor taxa metabólica. Progressivamente, essa fase é substituída pela fase de fluxo (flow phase), caracterizada pelo alto consumo de VO2, gasto energético de repouso elevado, fluxo de substratos elevados e perdas aceleradas de nitrogênio e potássio. A síntese das proteínas de fase aguda e de algumas proteínas viscerais está aumentada, acarretando balanço nitrogenado negativo. Essas mudanças podem ser atenuadas, porém nao evitadas, com bom tratamento geral e com a terapia nutricional. A terceira fase é denominada de fase de recuperaçao e exige altos níveis de energia para enfrentar a reabilitaçao física e a cura completa da ferida, sendo que, em queimaduras graves, essa fase pode durar até dois anos"9.

O estado hipermetabólico resulta em grave catabolismo proteico, diminuiçao da imunidade e, consequentemente, retardo na cicatrizaçao da ferida, sendo que os mediadores da inflamaçao liberados nos locais da ferida promovem grande edema. Esses mediadores sao compostos por radicais livres de oxigênio, metabólitos do ácido aracdônico e complemento. Nos queimados acima de 10% de SCQ, os mediadores da inflamaçao resultam em respostas sistêmicas, caracterizadas por aumento significativo da concentraçao de cortisol e aumento das citocinas na mediaçao do processo inflamatório. Ocorre diminuiçao desde a fase mais precoce da queimadura nas taxas de testosterona, que tem interferência no anabolismo proteico, restaurando o anabolismo das proteínas da musculatura esquelética e diminuindo as perdas de nitrogênio orgânico no paciente queimado2.

A produçao de radicais livres é uma consequência fisiológica de diversos processos metabólicos no organismo. Para equilibrar a produçao de radicais livres, o organismo utiliza mecanismos de defesa, chamados antioxidantes, dos quais algumas vitaminas e minerais fazem parte. Quando ocorre aumento dos níveis de radicais livres, seja por produçao aumentada ou por diminuiçao de antioxidantes disponíveis, temos instalada uma situaçao conhecida por estresse oxidativo, o qual pode ser benéfico nos casos de infecçao, quando a produçao de radicais livres por células fagocitárias destroi os micro-organismos invasores. Porém, quando a inflamaçao torna-se sistêmica, em situaçoes como nas queimaduras, o estresse oxidativo é fator perpetuante da resposta inflamatória, piorando progressivamente o estado metabólico do paciente10.

"A pele íntegra é a primeira e principal barreira contra a invasao bacteriana, mas em pacientes queimados a pele está destruída e os tecidos desvitalizados, logo, a presença de proteínas degradadas e a queda no suprimento de oxigênio proporcionam um excelente meio de cultura para o desenvolvimento e proliferaçao de microorganismos patogênicos. Além disso, a obstruçao vascular por lesao térmica dos vasos dificulta a chegada de antibióticos e de componentes celulares do sistema imunológico à área queimada"11.

Nas feridas decorrentes de queimadura, estao presentes moléculas que se encontram expostas na superfície, tais como a fibronectina, fibrinogênio, colágeno e muitas outras, sendo que as espécies bacterianas possuem receptores específicos para tais moléculas, por isso, as feridas queimadas sao facilmente colonizadas por bactérias4.

As principais bactérias colonizadoras da infecçao na ferida da queimadura sao S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii. A infecçao da corrente sanguínea ocorre quando o equilíbrio entre as defesas do hospedeiro e a presença de patógenos invasores é rompido, destruindo a barreira mecânica da pele, favorecendo a invasao de germes por via linfática e ou sanguínea. As principais bactérias causadoras de infecçao da corrente sanguínea sao Staphylococcus sp., Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter cloacae e cerca de 63% dos pacientes têm o primeiro episódio de infecçao dentro da primeira semana de internaçao. A Candida sp. é um fungo saprófito inofensivo quando está colonizando a ferida, mas, quando invade os tecidos viáveis ou a corrente sanguínea, pode levar a uma taxa de letalidade acima de 50%11.

A infecçao lidera as causas de morbidade e de letalidade no grande queimado, sendo que é responsável por 75% a 80% dos óbitos. Além da extensao da SCQ, que acarreta alteraçao estrutural na cobertura cutânea com grande carga de colonizaçao bacteriana, outros fatores favorecem as complicaçoes infecciosas nos queimados, como a imunossupressao decorrente da lesao térmica, a possibilidade de translocaçao bacteriana gastrintestinal, a internaçao prolongada e o uso inadequado de antimicrobianos. Também, o uso de cateteres e tubos, ou seja, os procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos que levam ao comprometimento das defesas naturais do hospedeiro, favorecendo a ocorrência de infecçao, sendo que a frequente avaliaçao microbiológica é necessária em pacientes queimados internados para que se mantenha um adequado programa de controle de infecçao11.

O desequilíbrio hidro-eletrolítico decorrente do trauma térmico é tao intenso que pode culminar no estabelecimento de um quadro agudo de choque hipovolêmico. O choque é agravado, nos dias subsequentes, pela perda contínua de água através da SCQ. Esta perda pode atingir um volume de até 120 ml/m2/h e permanece enquanto nao se completa a cicatrizaçao. A intensidade da perda hídrica relaciona-se diretamente com a profundidade da lesao e com a temperatura ambiente, ou seja, quanto maior a profundidade e a temperatura ambiente, maior a perda5.

Podem ocorrer complicaçoes pulmonares, principalmente quando associadas à inalaçao de fumaça; entretanto, mesmo os pacientes sem inalaçao de fumaça, mas com queimaduras extensas, geralmente evoluem com complicaçoes pulmonares devido à hipoventilaçao causada pela dor ou a extensos curativos torácicos. Vários procedimentos anestésicos para os curativos ou para os atos cirúrgicos podem levar à atelectasia e consequentemente pneumonia. O emprego excessivo de sedativos e de bloqueadores neuromusculares propicia a retençao de secreçoes brônquicas e aspiraçao traqueal. O uso de cateter enteral favorece complicaçoes pulmonares11.

O conhecimento das alteraçoes metabólicas induzidas pela queimadura contribui para que os pacientes grandes queimados tenham, atualmente, maior sobrevida e melhor qualidade de vida12.

Necessidades energéticas

Todo ser vivo necessita de energia saudável para seu crescimento e manutençao da vida e o fornecimento de calorias de acordo com a condiçao clínica é fundamental para o controle metabólico adequado do paciente grande queimado. O gasto energético do paciente grande queimado varia de acordo com o tipo de agressao, grau de atividade do paciente, estágio da doença e estado nutricional prévio do paciente, e estimar as necessidades de energia para esses pacientes é um desafio para o nutricionista porque a atençao deve ser voltada para o estado hipermetabólico presente na maioria dos casos13.

A necessidade energética pode ser estimada ou medida segundo diversos métodos, porém, todos apresentam limitaçoes. A calorimetria indireta é um método nao invasivo que mede o calor liberado durante o processo oxidativo por meio dos valores do consumo de oxigênio e produçao de gás carbônico. Embora seja considerado atualmente o "padrao ouro" de avaliaçao do gasto energético, apresenta limitaçoes técnicas de aplicaçao14.

Os métodos mais comuns para determinaçao das necessidades energéticas sao as equaçoes preditivas, devido à facilidade de execuçao e custo zero. Existem diversas fórmulas publicadas na literatura para a estimativa do gasto energético, que utilizam as variáveis: peso, altura, idade, sexo e SCQ. Porém, diversas se encontram em desuso, pois nao consideram alguns fatores de grande importância. Segundo estudos, a fórmula mais aplicada nos dias atuais é a fórmula de Toronto, conforme segue15:

Equaçao de Toronto

- 4343 + (10,5 x %SCQ) + (0,23 x IC) + (0,84 x GERE) + (114 x X0 C) - (4,5 x dias pós-trauma)

Harris Benedict

GERE= GEB x fator atividade x fator injúria

Homem GEB = 66,47 + (13,7 x P atual) + (5 x A) - (6,755 x I)

Mulher GEB = 655 + (9,6 x P atual) + (1,85 x A) - (4,676 x I)

Sendo necessário levar em consideraçao alguns pontos de referência, como:

SCQ= área superfície corpora queimada

IC= ingestao calórica do dia anterior

GERE= gasto energético estimado por Harris-Benedict

P = peso em kg

A = altura em cm

I = idade em anos

Fator atividade = paciente confinado ao leito = 1,2 / paciente fora do leito = 1,3

Fator Injúria = Queimaduras graves = 1,4 - 1,8

Um estudo realizado para verificar a eficácia de 46 métodos disponíveis na literatura com pacientes com >20% de SCQ resultou em 33% dos métodos analisados superestimaram o gasto energético e 20% dos métodos subestimaram o gasto energético13.

Terapias nutricionais

O suporte nutricional é um conjunto de medidas a serem tomadas a fim de prover nutrientes com a finalidade terapêutica atendendo suas necessidades, prevenindo complicaçoes e o agravamento da doença16.

A resoluçao da nº 4.283 ANVISA17 exige que todo hospital tenha uma equipe direcionada para o adequado suporte nutricional dos seus pacientes. A abrangência da atuaçao de uma Equipe Multidisciplinar em Terapia Nutricional vai desde garantir a confiabilidade e segurança em relaçao à fonte dos produtos utilizados até conduzir adequadamente o suporte nutricional, avaliando periodicamente os pacientes.

As tentativas de alimentar pacientes grandes queimados exclusivamente por via oral apresentaram falhas, devido ao estado mental alterado, lesoes por inalaçao, funçao pulmonar comprometida, disfunçao gastrointestinal, e ou alimentaçao intolerante18.

Porém, a via oral associada a outras terapias nutricionais como a Nutriçao Enteral (NE), por meio de suplementos orais, sondas nasogástricas, nasojejunais ou de gastrostomia e jejunostomia, assim como a Nutriçao Parenteral (NPT), por via periférica ou central, sao métodos comumente utilizados. A escolha do método mais adequado dependerá da situaçao que envolve o paciente19.

O momento de instalaçao do suporte nutricional é um fator decisivo para a recuperaçao adequada dos pacientes queimados, e esses pacientes, com frequência, recebem nutriçao inadequada, justificada inicialmente pela dificuldade de alimentaçao pela instabilidade hemodinâmica e pelo íleo paralítico. Mais tardiamente, o suporte nutricional persiste inadequado pela indicaçao de jejum para procedimentos cirúrgicos, para exames diagnósticos ou pelo uso de aparelhos, pela dificuldade de mastigar alimentos sólidos nas queimaduras de face, anorexia e vômitos8.

Em casos de jejum, o organismo sofre alteraçoes diversas. No trato gastrintestinal, pode levar à atrofia dos enterócitos e colonócitos, com diminuiçao do tamanho das vilosidades, da renovaçao celular e da açao das dissacaridases. Estas alteraçoes estao relacionadas com o aumento da probabilidade de translocaçao bacteriana e, consequentemente, de sepse e resposta inflamatória sistêmica20.

Por outro lado, a oferta exagerada de energia pode promover aumento das concentraçoes plasmáticas de catecolaminas e de insulina e levar à hiperglicemia, disfunçao hepática e diurese osmótica. Além disso, a hiperinsulinemia estimula a reabsorçao de sódio e água pelos túbulos renais, podendo piorar a sobrecarga hídrica. A oferta excessiva de energia pode, também, resultar em maior lipogênese e, consequentemente, aumento da produçao de gás carbônico. Em pacientes sem problemas pulmonares, pode ocorrer aumento do trabalho respiratório para compensar a hipercapnia, entretanto, em pneumopatas nao ocorre aumento do trabalho ventilatório de modo adequado, o que condiciona piora da insuficiência respiratória já existente. Esta situaçao pode ser particularmente grave nos pacientes em desmame da ventilaçao mecânica, esteatose hepática, e distúrbios hidroeletrolíticos20.

O aumento do gasto energético contribui significativamente para a instalaçao de desnutriçao proteico-calórica e exige que todos pacientes com mais de 20% de SCQ recebam suporte nutricional específico e individualizado8.

O suporte nutricional tem como objetivo prover as necessidades energéticas e proteicas e fornecer nutrientes específicos para sustentar o sistema fisiológico e manter a massa magra do paciente e estar sempre reavaliando as evoluçoes nas fases de hipercatabolismo, tentando estabelecer a recuperaçao do paciente, pois o fornecimento inadequado de calorias compromete a cicatrizaçao das lesoes21.

Nutriçao enteral

De acordo com a resoluçao nº 449 da ANVISA22, a NE é a ingestao controlada de nutrientes na forma isolada ou combinada, especialmente formulada e elaborada para uso por sonda, via oral ou nasal, sendo industrializada ou nao, exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentaçao oral em pacientes desnutridos ou nao, conforme suas necessidades, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutençao dos tecidos, órgaos ou sistemas.

A via de administraçao preferida para a maioria dos pacientes grandes queimados é a NE porque é a via que mantém o trofismo do tubo gastrointestinal e estimula a liberaçao dos hormônios tróficos gastrointestinais (gastrina, colecistoquinina, enteroglucagon, somatomedinas), possibilitando a ministraçao de um suporte nutricional mais balanceado e individualizado, evita os inconvenientes da ministraçao de soluçoes de glicose hipertônica, nao apresenta problemas mecânicos e infecciosos e tem um custo menor8.

O início da administraçao da NE durante as primeiras 6 horas após injúria é relatado como seguro e efetivo, revertendo mais rapidamente várias das mais importantes alteraçoes metabólicas e hormonais que ocorrem nas queimaduras2.

As complicaçoes da NE estao ligadas ao uso de sondas nasojejunais, sendo que as complicaçoes mecânicas causam prejuízo como irritaçao nasofaringe, otite, sinusite, obstruçao da sonda, ou perfuraçao do duodeno. As complicaçoes gastrintestinais apresentam dor abdominal, cólicas, distensao, náuseas e diarreia. E as complicaçoes metabólicas refletem a presença de hiperglicemia, podendo levar ao coma em índices muito elevados21.

Um estudo realizado em Joinville/SC, no qual foram incluídos nove pacientes, com média da necessidade calórica de 2.800 kcal, sendo que 50% dos pacientes receberam inicialmente a média de 1.200 kcal via sonda nasoenteral e outros 50% a média de 3.350 kcal por via oral. Após a quarta semana de internaçao, a média de calorias de todos os pacientes foi de 2.930 kcal, acima da média recomendada. Ao longo de 4 semanas, 100% da amostra evidenciou reduçao de peso, e ao analisar a oferta calórica e a evoluçao do estado nutricional observa-se que, apesar da prescriçao dietoterápica ter sido acima das necessidades recomendadas, os pacientes apresentaram perda de peso significativa no período dos primeiros 30 dias, demonstrando, assim, um quadro de hipercatabolismo extremo. No sentido de minimizar tais complicaçoes, a NE em pacientes queimados desempenha papel importante na recuperaçao e na evoluçao do quadro clínico e nutricional23.

Nutriçao parenteral

De acordo com a resoluçao nº 272 da ANVISA24, Terapia de Nutriçao Parenteral (TNP) é um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutençao ou recuperaçao do estado nutricional do paciente por meio de Nutriçao Parenteral (NP) uma soluçao ou emulsao, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administraçao intravenosa em pacientes desnutridos ou nao, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutençao dos tecidos, órgaos ou sistemas.

Pacientes com grandes queimaduras, com dispêndio energético extraordinário, ou com apetite reduzido, requerem usualmente alimentaçao por sonda. A alimentaçao NE é o método preferido no suporte nutricional para queimados, mas a NPT pode mesmo assim continuar necessária, acompanhando a excisao precoce e enxerto, para evitar frequentes interrupçoes na NE que sao impostas durante a anestesia19.

A nutriçao NPT deve ser administrada quando o trato gastrointestinal nao pode ser utilizado, ou como suplementaçao à NE, quando esta nao consegue suprir todas as demandas de nutrientes requeridas pelo paciente ou que apresentam alto risco de aspiraçao. A via de administraçao pode ser central, sempre que houver indicaçao de terapia nutricional por tempo prolongado e possibilidade de acesso venoso central, ou por via periférica, quando nao houver indicaçao de terapia nutricional por tempo prolongado19.

A via NPT é a única maneira de fornecer grandes quantidades de micronutrientes que sao necessários durante as primeiras duas semanas após o traumatismo, porém, pode apresentar risco de infecçao e sepse9.

Macronutrientes

Nos pacientes críticos, assim como nos indivíduos normais, os macronutrientes sao necessários ao organismo diariamente e em grandes quantidades, constituindo a maior parte na dieta, fornecendo energia e componentes fundamentais para o crescimento e manutençao do corpo, sendo que o equilíbrio alimentar depende da proporçao ideal entre eles25.

Dentre os principais macronutrientes que estao envolvidos no processo de recuperaçao dos pacientes grandes queimados, e que serao discutidos, estao proteínas e, juntamente, o uso da glutamina e da arginina, carboidratos e os lipídios associado ao uso do ômega-326.

Proteínas

As proteínas sao componentes básicos das células e sabe-se que a depleçao proteica prolonga e o tempo da fase inflamatória, inibe a proliferaçao fibroblástica, diminui a síntese e deposiçao de colágeno e proteoglicanos, reduz a força tênsil da ferida, limita a capacidade fagocítica dos leucócitos e aumenta a taxa de infecçao de ferida, inibe a angiogênese e inibe a remodelaçao da ferida, ou seja, as carências proteicas afetam todas as fases da cicatrizaçao. Possivelmente, a funçao mais importante das proteínas em um doente com feridas é o crescimento e o reparo tecidular e celular27.

Durante a cicatrizaçao, em caso de insuficiente aporte energético, as reservas proteicas funcionam como fonte energética. E a recomendaçao está aumentada devido ao catabolismo proteico, perda urinária, neoglicogênese e ao processo de cicatrizaçao, com o objetivo de garantir um balanço nitrogenado positivo ou minimizar seu déficit27.

A quantidade de proteína que o paciente queimado requer depende da porcentagem da área queimada, podendo variar de 1 a 2 g/kg/dia, até 3 a 4 g/kg/dia se a queimadura for extensa9.

Algumas pesquisas mostram que nos primeiros 21 dias após injúria os pacientes perdem até 16% do conteúdo protéico corporal total, apesar de completa terapia nutricional, sendo recomendada a ingestao de 1,3 a 1,5 g/kg/dia28.

A glutamina é um dos aminoácidos codificados pelo código genético, sendo, portanto, um dos componentes das proteínas dos seres vivos, e é tradicionalmente considerada um aminoácido nao essencial. É o aminoácido mais abundante no plasma e no tecido muscular de indivíduos sadios, sendo classificada como aminoácido nao essencial. No entanto, apesar do organismo ter reserva de glutamina e poder sintetizá-la em grande quantidade, estados catabólicos sao caracterizados por maior taxa de consumo deste nutriente, o que excede a produçao máxima. Sendo assim, o termo aminoácido condicionalmente essencial é o mais apropriado para designar a glutamina27.

A glutamina é um importante substrato para a gliconeogenese, auxilia no transporte inter-orgaos de carbono e nitrogênio, é precursora de nucleotídeos, é essencial para a síntese proteica, regula a hidrólise proteica e é importante combustível metabólico para a rápida replicaçao celular, pois é a principal fonte de energia dos macrófagos e linfócitos fundamental na estimulaçao da resposta inflamatória e imunológica29.

A glutamina pode ser considerada como fonte energética preferencial por enterócitos, e a sua depleçao exerce impacto negativo sobre a celularidade da mucosa intestinal. Isto contribui para alteraçoes na funçao de barreira do epitélio digestivo, as quais, aliadas a outras situaçoes que debilitam a mucosa, como a má perfusao e as alteraçoes hormonais, acabam por predispor à translocaçao bacteriana e, consequentemente, sepse4.

A deficiência de glutamina pode limitar tanto a produçao de proteínas na resposta inflamatória como a síntese da glutationa, comprometendo as defesas antioxidantes do organismo. A suplementaçao deste aminoácido promoveu reduçao das infecçoes e do tempo de internaçao no grupo de pacientes cirúrgicos, sendo verificada diminuiçao da mortalidade em pacientes críticos. Os resultados mais expressivos e animadores foram obtidos com altas doses do aminoácido endovenoso. A recomendaçao clínica para pacientes adultos, internados, é de 30 g/dia de glutamina, tanto NE como NPT29.

Os pacientes em estado crítico, como os grandes queimados, podem apresentar reduçao em até 25% de glutamina intracelular, sendo que a infusao recomendada é de 0,5 g/kg/dia30.

Um estudo realizado para avaliar o efeito da glutamina administrada via entérica na forma de dipeptídeo de alanil-glutamina sobre parâmetros metabólicos, gastrointestinal e o resultado após a lesao da queimadura greve foi realizado com 40 pacientes feridos termicamente com 50% e 80% de SCQ, e queimaduras de terceiro grau que variam entre 20% e 40% de SCQ e sem lesoes respiratórias. Um grupo recebeu nutriçao entérica enriquecida com glutamina e o outro grupo recebeu a formulaçao entérica padrao. A administraçao foi de 0,35 g/kg/dia. Os dois grupos foram semelhantes em termos de idade e extensao da lesao. O estudo refletiu no aumento da permeabilidade intestinal após a lesao de queimadura. A permanência hospitalar foi significativamente menor no grupo que recebeu glutamina do que o controle. No 30º dia, a cicatrizaçao de feridas foi de 86% no grupo com suplementaçao de glutamina comparado com 72% no grupo controle. O custo total da internaçao foi maior no grupo controle, embora o custo da NE tenha sido maior nos pacientes suplementados com glutamina31.

A arginina, igualmente à glutamina, também é um dos aminoácidos codificados pelo código genético, sendo, portanto, um dos componentes das proteínas dos seres vivos, podendo ou nao ser considerada como aminoácido essencial dependendo do estágio do desenvolvimento do indivíduo ou do seu estado de saúde. Além de fazer parte de proteínas, a arginina tem papéis importantes na divisao celular, na cicatrizaçao de feridas e no sistema imunológico32.

Os mecanismos de açao propostos parecem estar relacionados com o fato de a arginina ser precursora da ligaçao prolina-colágeno melhorando a força tensil, e pela sua capacidade em induzir a produçao de certos hormônios como a insulina e o hormônio do crescimento humano, que medeiam os mecanismos de cicatrizaçao27.

A arginina constitui o único substrato para a síntese de óxido nítrico, sendo que apresenta funçao fundamental nos processos inflamatórios, favorece um estado de oxirreduçao tecidular adequado, limita o aparecimento de aterosclerose, favorece a resposta citotóxica das células imunológicas e mantém o fluxo sanguíneo. Deste modo, a arginina é de grande importância devido ao seu papel na imunomodulaçao32.

Em situaçao de estresse metabólico, os níveis de arginina decaem. A suplementaçao com 17 g/dia de arginina em pacientes críticos mostrou melhora na cicatrizaçao e na resposta imunológica9.

Em um estudo realizado com 47 pacientes com (> 50% SCQ), sendo 40 homens e sete mulheres, os pacientes foram divididos em três grupos. O grupo 1 contendo 16 pacientes recebeu 400 mg/kg/dia de suplementaçao de arginina, o grupo 2 contendo também 16 pacientes recebeu 200 mg/kg/dia de suplementaçao de arginina, e o grupo 3 contendo 15 pacientes nao recebeu suplemento. A suplementaçao foi iniciada dentro de 12 horas após as queimaduras e teve duraçao de 72 horas. Concluiu-se que os grupos que receberam NE com suplementaçao de arginina em fase inicial de queimadura apresentaram diminuiçao dos níveis de ácido lático no sangue arterial e diminuiçao da produçao de óxido nítrico, exercendo efeitos benéficos sobre paciente com grandes queimaduras, pois altos níveis de óxido nítrico e ácido lático sao tóxicos, trazendo malefícios aos pacientes33.

A recomendaçao de arginina têm sido de 2% a 4% do valor calórico total, tolerando até 30 g/dia. Porém, a quantidade adequada de suplementaçao com arginina, tempo de uso, método de administraçao e nível de segurança ainda nao estao bem estabelecidos como rotina de uso em pacientes com grandes queimaduras4.

Carboidratos

Os carboidratos sao as biomoléculas mais abundantes na natureza, constituídas principalmente por carbono hidrogênio e oxigênio. Sao produzidos pelos vegetais e sao uma importante fonte de energia na dieta, podendo ser categorizados como monossacarídeo, dissacarídeo, oligossacarídeo e polissacarídeo. O mais importante dos monossacarídeos é a glicose, que é o primeiro combustível do sistema nervoso central e das células de sangue, sendo necessário no mínimo 120 g/dia para manutençao dessas funçoes. Auxilia na cicatrizaçao de feridas, fornece glicose para as vias metabólicas e poupa os aminoácidos necessários para os pacientes catabólicos9-18.

O paciente grande queimado apresenta um estado hipercatabólico e, caso o suprimento de glicose seja inadequado, o organismo terá de recorrer à degradaçao do tecido muscular e adiposo, podendo ocorrer falha da cicatrizaçao9.

E as células da pele sao dependentes de glicose para obter energia, os hidratos de carbono sao componentes chaves das glicoproteínas, fundamentais para a cicatrizaçao pelas suas propriedades estruturais e comunicativas27.

A hiperglicemia, caracterizada pelo aumento da glicose no sangue, prejudica a fagocitose, a funçao dos leucócitos e a quimiotaxia, aumentando a incidência de infecçoes, estimulando a lipogênese e à esteatose hepática. O controle rigoroso da glicemia reduz a mortalidade em 34% dos casos20.

A taxa ideal da oferta de carboidrato é 50% a 60%, podendo chegar até a 70% do valor calórico total do dia, sendo que esses valores sao diferenciados de paciente para paciente, pois a prescriçao deve ser individualizada9.

Lipídios

As principais funçoes dos lipídeos estao relacionadas ao fornecimento de energia, regulaçao do tônus cardiovascular e do sistema imunológico e, por meio dos metabólitos do ácido araquidônico, os lipídios participam da composiçao das membranas e atuam, pelos fosfolípides, como mensageiros celulares. O uso de soluçoes lipídicas tende a diminuir a lipogênese, e a produçao de CO220.

Lipídios sao excelentes fontes de calorias (9 kcal/g), sendo que as recomendaçoes lipídicas nao devem ultrapassar 30% do total de calorias; no entanto, um mínimo de 4% é necessário para fornecer os ácidos graxos essenciais4.

Os lipídios podem ser classificados em ácidos graxos que sao ácidos carboxílicos constituídos de cadeias hidrocarbonadas de 4 a 36 átomos de carbono e representam uma importante fonte de energia para as células. Sao considerados anfipáticos por apresentarem uma extremidade polar (hidrofílica) e uma extremidade apolar (hidrofóbica)26.

Os seres humanos nao sao capazes de sintetizar os ácidos graxos, sendo que o ômega-3 é um ácido graxo essencial, pois sao ácidos graxos de cadeia mias longa e com maior necessidade sendo essencial a ingestao do ômega-326.

As necessidades de ácidos graxos aumentam após a lesao. Sabe-se que as gorduras sao componentes das membranas celulares, funcionando como moléculas de sinalizaçao, fontes de energia celular, fontes de substrato para as várias funçoes dos seus subprodutos, especialmente os componentes de ácidos graxos livres. Estes estao presentes na funçao celular da ferida, na inflamaçao, na proliferaçao, e sao responsáveis pela produçao de tecido e remodelaçao da ferida, incluindo colágeno e a produçao da matriz extracelular17. E a deficiência de ácidos graxos enfraquece a cicatrizaçao da ferida, pois sao importantes na constituiçao da membrana celular18.

As citocinas produzidas pelo ômega-3 sao as prostaglandinas-3 e tromboxanos-3, que têm como principais funçoes a reduçao da agregaçao plaquetária, diminuiçao do potencial pró-inflamatório e imunomodulaçao na resposta inflamatória. A recomendaçao em relaçao ao ômega-3 é de 0,1 a 0,2 g de óleo de peixe/kg/dia34.

Um total de 23 pacientes adultos gravemente queimados (>25% SCQ) foi distribuído aleatoriamente em três tipos de suporte nutricional, diferindo na quantidade de energia derivada do lipídio e da presença ou ausência de óleo de peixe. O grupo I (controle), 35% de lipídio, grupo II, 15% de lipídio, grupo III, 15% de lipídio com 50% de óleo de peixe. O suporte nutricional foi tanto via parenteral como via enteral e iniciado dentro de 24 horas após internaçao. Esse estudo mostrou que, em queimaduras, as concentraçoes séricas de somatomedinas (IGF-I) sao sensíveis ao tipo de lipídio no suporte nutricional. A presença de óleo de peixe permitiu recuperaçao mais rápida dos níveis de IGF-I no soro. Esse hormônio do crescimento auxilia no reparo tecidual melhorando a cicatrizaçao, sendo que níveis plasmáticos reduzidos de IGF-I representam deficiência proteica calórica35.

Micronutrientes

Dentre os principais nutrientes e os seus papéis no corpo humano que estao envolvidos no processo de recuperaçao dos pacientes grandes queimados, e que serao discutidos, estao os micronutrientes (vitaminas e minerais)4.

A deficiência de algumas vitaminas em pacientes queimados reduz a resistência de micro-organismos e aumenta a taxa de infecçao por bactérias, fungos, parasitas e vírus. As vitaminas mais utilizadas no tratamento de pacientes grandes queimados sao a vitamina A (retinoides), vitamina C (ácido ascórbico) e a vitamina E (tocoferois)6.

Devido ao intenso exsudato cutâneo, ocorre a depleçao dos níveis de minerais em pacientes grandes queimados, sendo indicada a suplementaçao precoce, e alguns minerais necessitam maior atençao, como é o caso do selênio e do zinco6.

Vitamina A

A vitamina A é utilizada para manutençao da epiderme normal e para síntese de glicoproteínas e prostaglandinas. Sua carência retarda a reepitelizaçao de feridas, prejudica a síntese de colágeno e funçao imunológica27.

A suplementaçao de vitamina A (1,5 mg/1.000 kcal) via NE faz parte do protocolo de muitas unidades de tratamento de queimados9.

Os pacientes com queimaduras graves muitas vezes exigem até 20 vezes acima da dose diária recomendada, respeitando a faixa etária do paciente18.

De acordo com os dados disponíveis na literatura, percebese que ainda sao necessários estudos que comprovam a recomendaçao específica deste nutriente.

Vitamina C

Os seres humanos nao sintetizam vitamina C e por isso necessitam obtê-la por meio da alimentaçao, sendo que sua ingestao deve ser igual à quantidade excretada ou destruída pela oxidaçao, em que indivíduos adultos saudáveis perdem cerca de 3% a 4% de sua reserva corporal diariamente. A eliminaçao desta vitamina é por via urinária e doses acima de 2 g ou mais por dia podem causar diarreia osmótica em alguns indivíduos36.

A vitamina C é cofator para duas enzimas essenciais na biossíntese do colágeno, a lisil e a prolil hidroxilases, que sao enzimas férricas. A vitamina C, como cofator, previne a oxidaçao do ferro e, portanto, protege as enzimas contra a autoinativaçao. Dessa forma, promove a síntese de uma trama colágena madura e normal por meio da perfeita manutençao da atividade das enzimas lisil e propil hidroxilases. Regula a síntese de colágeno, pelos fibroblastos dérmicos humanos, onde a vitamina C é capaz de estimular a proliferaçao celular independente da idade do paciente, resultando em vantajoso e benéfico processo de cicatrizaçao37.

Segundo estudos, a suplementaçao de vitamina C em doses de 500 mg duas vezes ao dia é necessária para acelerar a cura dos ferimentos, devido a sua grande açao antioxidante, contribuindo positivamente na cicatrizaçao das ferida4.

Vitamina E

A vitamina E previne a oxidaçao das membranas, auxilia na aceleraçao da cicatrizaçao, sendo que a recomendaçao sugerida é de pelo menos 100 mg/dia30.

Um estudo relata que os efeitos protetores da vitamina E sobre a funçao fagocitária de neutrófilos prejudicada foram observados em 22 pacientes com queimaduras graves. Os resultados mostraram que a suplementaçao da vitamina E tem efeito protetor em pacientes gravemente queimados, indicando que essa vitamina age como um eficiente removedor de radicais livres e protege a funçao dos neutrófilos, em consequência do aumento dos valores das enzimas superóxido dismutase (SOD) e diminuiçao dos níveis séricos de malondialdeído (MDA), além da restauraçao do prejuízo da funçao dos neutrófilos, sendo que a dosagem ideal de vitamina E nao foi avaliada nesse estudo38.

Selênio

Pacientes queimados apresentam reduçao de aproximadamente 10% do conteúdo de selênio, devido às perdas exudativas cutâneas; além disso, apresentam grande gasto energético, com consequente aumento das necessidades nutricionais, e uma alta incidência de infecçoes39.

O selênio age tanto como agente antioxidante quanto antiinflamatório, pois sua influência na cicatrizaçao se dá pela participaçao na formaçao da glutationa peroxidase, enzima que protege as células dos danos oxidativos na fase inflamatória30.

Nesse sentido, a suplementaçao de selênio levou a uma diminuiçao na expressao de dois importantes genes pró-inflamatórios, ciclooxigenase-2 e fator de necrose tumoral, por meio da inibiçao de vias relacionadas às proteínas quinase de mitogênio ativado, sugerindo um efeito anti-inflamatório do selênio por meio da regulaçao de fatores de transcriçao40.

Devido à perda de selênio no exsudato das feridas, é importante assegurar que pacientes grandes queimados recebam suplementaçao de selênio durante o seu curso no hospital. Foram analisados pacientes queimados que receberam suplementaçao de selênio, constatando que esses pacientes apresentaram um tempo de permanência significativamente mais curto na unidade de terapia intensiva. Essa prática ocorreu na Ross Tilley Centro de Queimadura, em pacientes com queimaduras maiores ou iguais a 20% SCQ, sendo suplementado 1.000 mcg de selênio diariamente por via parentérica durante os primeiros 14 dias de admissao e, em seguida, fornecidos 200 mcg duas vezes por dia por via oral41.

Zinco

O zinco é necessário para a síntese de colágeno, acelera o processo de cicatrizaçao das feridas e também é utilizado na produçao de anticorpos42.

Tem importante papel na resposta imunológica, relacionando-se baixas concentraçoes de zinco à imunodeficiência, maior risco para infecçoes. O zinco também é cofator da enzima superóxido dismutase de açao antioxidante, além de ter relevante papel modulador sobre os leucócitos relacionados à expressao de citocinas, o que indica a sua participaçao no processo inflamatório40.

Em um estudo realizado com 23 pacientes hospitalizados com queimaduras que variam de 10 a 93% SCQ, no qual receberam diariamente suplemento mineral de 50 mg/dia de zinco, e 500 mg de vitamina C, duas vezes por dia, sendo administrados por via oral ou NE. O estudo conclui que a dose diária de 50 mg de zinco resultou em níveis normais em 19 dos 23 pacientes43.

Uma vez que 15% a 20% do estoque corporal de zinco estao na pele, a destruiçao da epiderme, aliada às contínuas perdas urinárias e cutâneas, coloca em risco o status de zinco em pacientes queimados. A recomendaçao sugerida é de 45 mg a 50 mg de zinco/dia30.

Outros estudos relatam que o zinco atua como cofator no metabolismo proteico e energético e recomendam a suplementaçao de 220 mg/dia4.


CONSIDERAÇOES FINAIS

O profissional nutricionista primeiramente necessita integrar-se com a equipe mulitiprofissional de terapia nutriconal para decidir a direçao mais propícia em relaçao ao tratamento para a recuperaçao do paciente. E tem como dever elaborar o diagnóstico nutricional a partir dos dados apresentados, prescrever a dietoterapia conforme seu conhecimento, orientar e supervisionar a distribuiçao e administraçao da dieta prescrita, assim como prescrever os suplementos nutricionais necessários, respeitando a conformidade do paciente.

Na discussao recente da literatura, conclui-se que a escolha da via de administraçao depende da situaçao do paciente. O que mostrou ser fundamental foi o cálculo adequado da quantidade de energia oferecida no tratamento dietoterápico, assim como de proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais. Dentre os macronutrientes, a proteína requer uma atençao maior, devido ao catabolismo proteico, perda urinária, neoglicogênese e ao processo de cicatrizaçao.

Em relaçao às doses recomendadas, alguns nutrientes como a arginina e a glutamina apresentam valores de recomendaçao semelhantes entre os autores. O zinco, no entanto, apresentou grande divergência sobre sua dose recomendada, variando entre 45 e 220 mg/dia.

Os vários trabalhos publicados até o momento evidenciam a participaçao dos antioxidantes e imunomoduladores como a glutamina, arginina, ômega-3, vitamina A, vitamina C, vitamina E, zinco e o selênio, sendo que todos auxiliam na recuperaçao da injúria, reduzindo o tempo de cicatrizaçao da ferida, fortalecendo o sistema imunológico e, no caso da glutamina, evitando a translocaçao bacteriana e sepse, e reduzindo, também, o tempo de internaçao. Nao houve estudos que evidenciaram contraindicaçoes na suplementaçao desses nutrientes.

Apesar dos estudos relatarem quantidades eficazes dos nutrientes, mostrando melhoras no estado nutricional do paciente grande queimado, a terapia nutricional ainda está sendo analisada, pois até o momento nao há uma conclusao referente às doses específicas e propícias para o tratamento de pacientes grandes queimados, sendo que estudos clínicos adicionais e mais consistentes sao necessários.


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1. Acadêmico do Curso de Nutriçao do Grupo Uniasselvi/Fameblu
2. Nutricionista Especialista em Nutriçao Clínica e Terapia Nutricional. Docente do Grupo Uniasselvi/Fameblu
3. Nutricionista Especialista em Nutriçao Clínica e Terapia Nutricional, CRN10 1136. Docente do Grupo Uniasselvi/Fameblu. E-mail: nutricionistabruna@yahoo.com.br

Correspondência:
Bruna Maria Vieira
R. Dr. Pedro Zimmermann, 385 - Salto Norte
Blumenau, SC, Brasil. CEP - 89065-000
E-mail: nutricionistabruna@yahoo.com.br

Artigo recebido: 30/9/2013
Artigo aceito: 09/11/2013

Trabalho realizado no Grupo UNIASSELVI. Faculdade Metropolitana de Blumenau (FAMEBLU). Blumenau, SC, Brasil.

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