RESUMO

OBJETIVO: Apresentar uma revisao de literatura sobre o desenvolvimento de úlcera de Marjolin em cicatriz de queimadura.
MÉTODO: O método adotado para o estudo é o descritivo do tipo revisao de literatura. Foram pesquisados artigos das seguintes bases de dados: PubMed, SciELO e Science Direct, totalizando 38 estudos revisados. Dentre esses, 13 foram publicados em revista de Dermatologia, seis na área de Cirurgia Plástica, 10 em Cirurgia Geral, seis em revistas específicas de Queimaduras, três em Oncologia.
RESULTADOS: Ulcera de Marjolin é uma neoplasia maligna cutânea rara e, muitas vezes, agressiva, que surge na pele previamente traumatizada ou cronicamente inflamada, especialmente depois de queimaduras. Tem incidência de 1% a 2% em todas as cicatrizes de queimaduras, mas também pode se desenvolver a partir de tecido previamente traumatizado e cicatrizes de outras etiologias, como feridas pós-traumáticas, úlceras de pressao, fístulas crônica e trombose de veia femoral. A apresentaçao histológica mais comumente encontrada é o carcinoma espinocelular, seguido do carcinoma basocelular, melanoma maligno e sarcoma.
CONCLUSAO: Por se tratar de um tumor de alta agressividade, o diagnóstico da úlcera de Marjolin deve ser realizado precocemente. A principal forma de tratamento consiste em incisao cirúrgica com ampliaçao de margem.

Palavras-chave: Queimaduras. úlcera. Cicatriz.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To review the literature on the development of Marjolin ulcer on burn scar.
METHOD: The method adopted for the study is descriptive and literature review. Papers were the following databases: PubMed, SciELO and Science Direct, totaling 38 studies reviewed. Of these, 13 were published in the journal Dermatology, six in the field of Plastic Surgery, General Surgery 10, six in specific magazines burns three in Oncology.
RESULTS: Marjolin's ulcer is a rare cutaneous malignancy and often aggressive, which arises in the skin previously traumatized or chronically inflamed, especially after burns. Has an incidence of 1% to 2% in all burn scars, but it can also develop from previously traumatized tissue and scarring from other causes, such as post-traumatic wounds, pressure ulcers, fistulas crônica, femoral vein thrombosis. The histological presentation most commonly found is squamous cell carcinoma, followed by basal cell carcinoma, malignant melanoma and sarcoma.
CONCLUSION: It is a highly aggressive tumor, the diagnosis of Marjolin ulcer should be performed early. The main treatment consists of surgical incision with margin expansion.

Keywords: Burns. Ulcer. Cicatrix.

Ulcera de Marjolin (UM) é definida como um tumor maligno de pele que ocorre sobre a superfície de várias formas de cicatrizes. Pacientes queimados constituem a principal populaçao de risco. Celsus no primeiro século D.C. observou o desenvolvimento de câncer em cicatriz por queimadura1. Em 1828, Marjolin2 demonstrou modificaçoes em lesoes ulceradas em tecido cicatricial. Dupuytren3, no mesmo ano, relatou um caso de amputaçao por câncer de pele após queimadura química. O nome úlcera de Marjolin foi dado em homenagem a Marjolin por Costa4, em 1903.


ETIOPATOLOGIA E HISTOPATOLOGIA

Durante muitos anos, o termo UM era conhecido como sinônimo de neoplasia desenvolvida em cicatriz por queimadura. Atualmente, sao descritas diversas lesoes predisponentes, entre elas, sao citados: osteomielite5, fístulas crônicas6, úlceras de pressao4, vacinaçao7, estase venosa8, hidradenite supurativa9, lúpus eritematoso discoide10, perifoliculites11, síndrome de Fournier12 , trombose de veia femoral13, etc.

Diversas teorias sao propostas na tentativa de explicar o mecanismo de desenvolvimento de malignizaçao de uma cicatriz. A cicatriz geralmente apresenta baixa resistência a traumas futuros. Consiste em uma área de irritaçao crônica capaz de induzir a proliferaçao celular, gerando um tecido instável14. Além disso, células do tecido cicatricial sao capazes de liberar toxinas pró-mitóticas15. Pesquisadores acreditam que a queimadura torna-se um sítio imunologicamente privilegiado, pela pobre vascularizaçao e drenagem linfática e, dessa forma, permanece protegida do reconhecimento pelo sistema imunológico, impossibilitando a defesa contra células mutantes16. Da mesma forma, pacientes imunodeprimidos estao em risco para essa condiçao13,17.

Mutaçoes no gene p53 sao descritas em uma grande parte dos casos de carcinoma espinocelular da pele18. Estudos recentes a nível molecular sugerem que mutaçoes no gene Faspodem estar relacionadas com o desenvolvimento da UM em queimados19 .

Histologicamente, a UM apresenta-se como um carcinoma espinocelular (CEC) em 73% dos casos, seguido por carcinoma basocelular (CBC) em 10% 20-22. Melanoma, sarcoma, neoplasias mistas e diversos outros subtipos também sao descritos na literatura20-22 .


EPIDEMIOLOGIA

As queimaduras sao mais frequentes em mulheres, mas o desenvolvimento de neoplasia sobre a cicatriz acomete duas vezes mais o sexo masculino. Entretanto, a incidência de melanoma maligno é maior em mulheres20-22.

Segundo Kowal-Vern & Criswell20, em revisao de 412 casos de UM em pacientes queimados, a idade média do diagnóstico ocorre aos 50 anos. Estudos africanos realizados em 2012 descreveram a idade média como 38,2 anos12. Daya & Balakrishan23 relataram o caso com a menor idade registrada na literatura, 13 anos. O intervalo de tempo entre a queimadura e o aparecimento da lesao é extremamente variável entre os estudos (1 mês a 64 anos), sendo que a média encontra-se em 36 anos20-22,24.

Quando o tempo de transiçao entre a presença da cicatriz e o desenvolvimento da neoplasia é menor do que um ano, classifica-se a UM como aguda e nesta predomina o CBC1,25. Acima de um ano, define-se como crônica, é a mais prevalente e, na grande maioria, apresenta-se como CEC12. A idade do paciente, na época da injúria, influencia no período de latência, sendo esse inversamente proporcional à idade do paciente no momento da queimadura2,20-22. A genética, o tipo de tumor e a presença de trauma sobre a cicatriz sao fatores que podem acelerar esse intervalo de tempo22,26.

A queimadura inflável é a principal etiologia descrita, seguida da queimadura por contato, escaldadura, química e elétrica²⁰. Nao foram encontrados estudos correlacionando o grau de queimadura com o aparecimento da UM.


MANIFESTAÇOES CLINICAS E DIAGNOSTICO

Os membros inferiores representam o local mais comumente afetado (40%)27, seguido da calota craniana e face (30%)28, membros superiores (20%) e tronco (10%)29. Quanto ao tipo de tumor, o CEC é encontrado principalmente em membros inferiores, o melanoma é descrito em membros inferiores e tronco20-22 e a calota craniana é a principal localizaçao do CBC e sarcoma20,26.

A apresentaçao clínica de uma UM é clássica: úlceras que nao cicatrizam, aumento da consistência da lesao, vegetaçao, odor desagradável, bordas elevadas ou irregulares25,30 e formaçao de nódulo sobre a cicatriz. Esses mesmos sinais também podem acontecer devido à infecçao secundária e esta constitui o principal diagnóstico diferencial. Muitas vezes, institui-se antibioticoterapia e há atraso do tratamento correto para UM20. García-Morales et al.25 descreveram a presença de ulceraçao central coberta por hiperqueratose. Estudo africano, com 56 casos de úlcera de Marjolin12, constatou que o tamanho médio do tumor é de 8 cm (entre 2 a 16 cm) e a grande maioria dos pacientes (85,7%) apresentava tumores ≥ 2 cm de diâmetro. Adenopatia pode estar presente em decorrência de infecçao ou metástase linfonodal.

Autores atribuem o trauma sobre a cicatriz prévia como principal fator desencadeante da UM26. Frequentemente, a radiografia pode revelar destruiçao óssea e, nos casos mais avançados, fratura patológica. Parestesias, paresias e outros sinais neurológicos devem atentar para acometimento neural31.

O diagnóstico da neoplasia é histopatológico e o material deve ser obtido por meio de biópsia excisional. O tumor inicialmente acomete a borda da lesao e cresce lentamente para o seu interior, o que aumenta o risco de falso negativo25. Portanto, recomendase biopsiar múltiplos sítios da lesao. A ressonância magnética pode demonstrar a extensao da lesao20,22,32. Infelizmente, na grande maioria das vezes o diagnóstico é tardio. Existe um atraso de aproximadamente 20 meses entre a presença da lesao e o diagnóstico20. Aproximadamente 30% dos casos apresentam linfonodos palpáveis no momento do diagnóstico, podendo representar um tumor metastático22.

A UM apresenta um potencial metastático elevado. O CEC originado em uma cicatriz por queimadura apresenta maior potencial metastático quando comparado a um CEC originado por dano solar20. A disseminaçao tumoral ocorre principalmente por via linfática, porém sao descritas também metástases em outros órgaos, como fígado, pulmao, cérebro e rim20,24,26. A investigaçao de metástases se faz por meio de radiografia e tomografia computadorizada33.


TRATAMENTO E PROGNOSTICO

O tratamento da UM deve ser multidisciplinar. Apesar de nao existir um consenso a respeito, a grande maioria dos pesquisadores concorda que a abordagem cirúrgica, quando possível, é a primeira opçao terapêutica. A excisao deve ser realizada com cautela, pela possibilidade de disseminaçao tumoral, e deve incluir uma ampliaçao de margem no mínimo >2 cm (pele, músculo e fáscia), pela grande chance de recidivas e metástases20,22,32. A detecçao de mar-gens livres deve ser realizada por meio de estudo por congelaçao transoperatória e confirmaçao pós-operatória33.

Na presença de linfonodos palpáveis, recomenda-se a dissecçao dos mesmos23,25. Em casos de melanoma, a biópsia do linfonodo sentinela deve ser realizada sempre22. A implantaçao de enxerto cutâneo ou até mesmo rotaçao de retalho pode ser realizada quando necessário. Estudo brasileiro demonstrou bons resultados com a utilizaçao de matriz dérmica acelular, com melhor resultado estético, menor contraçao de enxertos e menor morbidade às áreas doadoras34. A amputaçao ainda consiste uma opçao de tratamento cirúrgico, principalmente em casos avançados em que a neoplasia se estende à cavidade articular ou ao tecido ósseo20,31.

Diante da impossibilidade de abordagem cirúrgica, a radioterapia está indicada. Pode ser realizado tratamento radioterápico individual ou combinado à quimioterapia. As drogas quimioterápicas mais utilizadas sao: 5-flouracil, cisplatina e metrotrexate22.

O prognóstico da UM é reservado na grande maioria das vezes. Isto ocorre devido à presença de doença avançada no momento do diagnóstico. A presença de tumor residual após a cirurgia ocorre em 58% dos casos20 e a recidiva, em 33% 21. A média de sobrevida dos pacientes para esse tipo de tumor é descrita como 52%, 34%, e 23%, respectivamente, em 5, 10 e 20 anos21.


PREVENÇAO

Sabe-se que a maior parte dos casos de UM em cicatriz de queimadura ocorre em pacientes que nao realizaram excisao e enxerto cutâneo, permitindo que a lesao primária cicatrizasse por segunda intençao20-22,24,26,31. Portanto, a melhor forma de prevenir é tratar adequadamente as cicatrizes na primeira abordagem com excisao e enxerto cutâneo. Deve-se advertir e educar os pacientes a fim de evitar trauma sobre a cicatriz26. É de fundamental importância realizar monitoramento dos pacientes queimados com consultas periódicas, para que procurem assistência médica diante de qualquer alteraçao na cicatriz21.


CONCLUSAO

UM é uma neoplasia maligna que surge na pele previamente traumatizada ou cronicamente inflamada, em 89,3% dos casos ocorrem após queimaduras. Por se tratar de um tumor de alta agressividade, o diagnóstico da UM deve ser realizado precocemente30. Quando uma lesao cicatricial ou ulcerada crônica sofre modificaçoes no seu aspecto clínico evolutivo, se tornando endurecida, dolorosa, secretora, vegetante ou infiltrada35, deve-se investigar por meio de biópsia em diferentes locais da lesao12,33.


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1. Cirurgiao Plástico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Mestrado e Doutorado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre -Fundaçao Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
2. Acadêmica do curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Palhoça, SC, Brasil.

Correspondência:
Dilmar Francisco Leonardi
Rua Walter Lamb, 354
Sao Leopoldo, RS, Brasil - CEP 93040-250
E-mail: leonardi@terra.com.br

Artigo recebido: 15/10/2012
Artigo aceito: 21/12/2012

Trabalho realizado na Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Palhoça, SC, Brasil.