RESUMO

INTRODUÇAO: O paciente grande queimado apresenta uma grande instabilidade hemodinâmica. Este artigo tem como objetivos relatar a experiência vivenciada por enfermeiras residentes no centro de tratamento de queimados em um Hospital Municipal do Estado do Rio de Janeiro e descrever as limitaçoes frente à monitorizaçao nao-invasiva do paciente grande queimado, bem como suas implicaçoes na assistência de enfermagem.

MÉTODO: Tratase de estudo exploratório do tipo relato de experiência, que utiliza o método qualitativo. A realidade vivenciada foi a avaliaçao dos pacientes internados por meio de parâmetros hemodinâmicos, utilizando a monitorizaçao nao-invasiva.

RESULTADOS: Tornava-se, muitas vezes, dificultoso e limitante o uso desse método, pela dificuldade de fixaçao dos dispositivos no paciente nos locais ideais, pois, na grande maioria dos casos, os pacientes encontravam-se com a superfície corporal acometida com grandes extensoes de queimaduras. A alternativa encontrada era fixar os dispositivos em locais onde havia alguma integridade capilar e com o máximo de proximidade dos locais ideais para a monitorizaçao, mas essa conduta nos remetia a uma visível reduçao da possibilidade de ofertar parâmetros hemodinâmicos fidedignos.

CONCLUSAO: A monitorizaçao hemodinâmica uma importante ferramenta que auxilia na compreensao do estado de saúde do paciente. Sendo assim, pode ser utilizá-la de forma eficiente, identificando as necessidades individuais de cada caso. Nesse contexto, o enfermeiro deverá possuir conhecimento científico das alteraçoes fisiológicas desse paciente, habilidade em sistematizar o cuidado pautado nos processos de enfermagem, e pensamento crítico de suas açoes por meio de medidas que se adaptem de acordo com a realidade, visando ofertar uma assistência qualificada.

Palavras-chave: Queimaduras. Monitorização. Assistência de enfermagem. Unidades de queimados.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The patient with severe burn presents important hemodynamic instability. This article aimed to report an experience of nurses living in the burn treatment center in a municipal hospital in the state of Rio de Janeiro and to describe the limitations facing the non-invasive monitoring of severe burn patients and its implications for nursing care.

METHODS: This is an exploratory study reporting the type of experience that uses the qualitative method. The reality was experienced, the evaluation of patients admitted through hemodynamic parameters using noninvasive monitoring.

RESULTS: It became often difficult and limiting the use of this method, the difficulty of fixing devices in the patient in ideal locations, because in most cases, the patients were affected with the body surface with large areas of burns. The alternative was to fix the devices found in places where hair had some integrity and with the maximum proximity of the locations for monitoring, but this approach leads us to a visible reduction of the possibility of offering reliable hemodynamic parameters.

CONCLUSION: The hemodynamic monitoring is an important tool that assists in understanding the state of health of the patient. Thus, can be use efficiently, identifying the individual needs of each case. In this context, the nurse should have scientific knowledge of the physiological changes of the customer, ability to systematize care delineated by the nursing process, critical thinking and their actions through measures that adapt according to reality, aiming to offer a qualified service.

Keywords: Burns. Monitoring. Nursing care. Burn units.

Este artigo trata-se de um relato de experiência vivenciada pelas residentes de enfermagem, de Clínica Médica e Cirúrgica, na Unidade de Grande Queimado de um Hospital Municipal no Estado do Rio de Janeiro. Realizamos uma pesquisa bibliográfica com o intuito de buscar informaçoes acerca da assistência de enfermagem ao paciente grande queimado, focando a monitorizaçao nao-invasiva a essa clientela, que apresenta grande instabilidade hemodinâmica, no curso da sua internaçao.

O paciente portador de queimaduras sofre uma grande perda de fluidos, pela passagem de plasma do compartimento intravascular para o espaço intersticial. Essa perda é proporcional à extensao e à profundidade da lesao. Essa situaçao ocorre em funçao do aumento da permeabilidade capilar, diminuiçao da pressao coloido-osmótica vascular, e uma alteraçao na pressao hidrostática capilar1.

Outro aspecto a ser avaliado refere-se à extensao da superfície corporal queimada (SCQ), a qual deve ser avaliada o mais precisamente possível, por ser um dos fatores que mais influenciam na repercussao sistêmica e na sobrevida do paciente2.

Podemos afirmar que o paciente grande queimado apresenta instabilidade hemodinâmica e risco de morbidade e mortalidade. Assim, torna-se de grande valia para este paciente a avaliaçao hemodinâmica contínua para o acompanhamento da evoluçao do seu quadro clínico. Por se tratar, na maioria das vezes, de grande SCQ, torna-se difícil para a equipe de enfermagem a aferiçao de sinais vitais e outros parâmetros, como eletrocerdiograma, pela impossibilidade da colocaçao de dispositivos necessários nos locais ideais para uma monitorizaçao adequada. A equipe de enfermagem se depara, constantemente, com situaçoes que exigem habilidade técnica e reflexao crítica acerca das condutas a serem adotadas.

O objetivo deste estudo é relatar a experiência vivenciada como enfermeiras residentes no Centro de Tratamento de Queimados em um Hospital Municipal do Estado do Rio de Janeiro e descrever as limitaçoes frente à monitorizaçao nao-invasiva do paciente grande queimado, bem como suas implicaçoes na assistência de enfermagem.


MÉTODO

Estudo exploratório do tipo relato de experiência que se utiliza do método qualitativo para a descriçao de situaçoes vivenciadas por enfermeiras residentes inseridas em um Curso de Pós-Graduaçao nos moldes de Residência, sob responsabilidade de uma Universidade Federal, lotadas em um Hospital Municipal do Estado do Rio de Janeiro. A experiência foi vivenciada durante o mês de maio de 2011, tendo como cenário o Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) do referido hospital. Esse setor possui um total de nove leitos, que estao subdivididos por complexidade de atendimento, sendo três leitos para alta complexidade, cinco para média complexidade, ou unidade intermediária, e um leito para baixa complexidade. Além disso, havia um posto de enfermagem e duas salas para a realizaçao de balneoterapia. A equipe de enfermagem presta assistência ininterrupta aos pacientes e é constituída por um enfermeiro diarista, um enfermeiro plantonista, e quatro técnicos de enfermagem.

A nossa participaçao na assistência abrangia o atendimento aos pacientes adultos classificados como grande queimado, nos seguintes dias da semana: segunda, terça, quarta e na sexta-feira, com carga horária diária de dez horas. A clientela atendida era submetida a classificaçao no momento de sua admissao, pautada na realizaçao de anamnese e exame físico do paciente, com enfoque prioritário na avaliaçao da permeabilidade de vias aéreas, ventilaçao e respiraçao, circulaçao, estado neurológico e identificaçao do agente causador da queimadura, a fim de determinar a necessidade de maior ou menor assistência, direcionando-o ao leito mais adequado de acordo com a subdivisao do setor. Ainda dentro deste contexto de avaliaçao, era determinada a superfície corpórea, bem como a profundidade da área queimada do paciente por meio da utilizaçao da tabela de Lund-Browder.

De posse desses dados, os primeiros cuidados eram implementados pela equipe médica e de enfermagem, visando à estabilidade hidroeletrolítica e hemodinâmica do paciente, e, logo que esse objetivo era alcançado, o paciente era encaminhado para a realizaçao da balneoterapia.

Durante o período em que estivemos prestando assistência ao paciente grande queimado, foi possível identificar que essa clientela é acometida por diversas alteraçoes fisiológicas, desencadeando um grande desarranjo metabólico.

A duraçao das alteraçoes fisiopatológicas, magnitude e incidência sao proporcionais à extensao da área queimada, tendo como resposta máxima as que atingem 60% ou mais da SCQ. Nesses casos, o evento sistêmico inicial é a instabilidade hemodinâmica, resultado da perda da integridade capilar e subsequente deslocamento de líquidos, eletrólitos e proteínas do espaço intravascular para o intersticial, desencadeando uma instabilidade no sistema cardiovascular, pulmonar e outros mecanismos3. Diante desse quadro, faz-se necessária uma monitorizaçao eficaz dos parâmetros vitais do paciente, utilizando dispositivos nao-invasivos e invasivos disponíveis na prática assistencial ao paciente crítico.

Durante a nossa permanência no CTQ, prestando assistência ao paciente grande queimado, os dispositivos comumente utilizados para a avaliaçao clínica desta clientela eram os de natureza nao-invasiva. Cabe ressaltar que, embora fossem de suma importância na obtençao dos parâmetros, apresentavam grandes limitaçoes, devido à grande instabilidade hemodinâmica do paciente, visto que este apresenta grande edema, impossibilitando a captura dos valores através do oxímetro de pulso.

Outro grande empecilho é a quebra da integridade da pele, devido às lesoes provocadas pelas queimaduras, que impedem a fixaçao dos eletrodos de monitorizaçao cardíaca, bem como o esfignomanômetro para a avaliaçao da pressao arterial. Além dos fatores relacionados ao quadro clínico do paciente, podemos identificar uma precarizaçao de grande parte dos dispositivos utilizados, potencializando as limitaçoes na obtençao de parâmetros fidedignos indispensáveis à avaliaçao e intervençao da equipe de enfermagem.

A base da Sistematizaçao da Assistência de Enfermagem é o processo de enfermagem, que está constituído por etapas que têm a funçao de identificar o problema de saúde do paciente, a determinaçao do diagnóstico de enfermagem, instituiçao do plano de cuidados e implementaçao das açoes e sua avaliaçao4. Mas, para isto, faz-se necessário que o enfermeiro possua parâmetros fidedignos para a execuçao de suas açoes, visando desenvolver uma assistência científica e qualificada.

A complexidade e a gravidade de um paciente queimado depende da avaliaçao da área corporal atingida e sua profundidade de destruiçao tecidual. Consideram-se, como grande queimado, os casos nos quais se têm queimaduras de segundo grau em mais de 20% da superfície corporal queimada e queimadura de terceiro grau com mais de 10% de superfície corporal queimada; além das queimaduras de períneo, queimadura por corrente elétrica, e queimadura de terceiro grau em maos, pés, face, pescoço ou axila5.

Também sao considerados grandes queimados aqueles clientes vítimas de queimadura associada às seguintes situaçoes: lesao inalatória, politrauma, trauma craniano, choque de qualquer origem, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, diabetes, distúrbios da coagulaçao hemostasia, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio, quadros infecciosos graves decorrentes ou nao da queimadura, síndrome compartimental, doenças consumptivas ou qualquer outra afecçao que possa ser fator de complicaçao à queimadura5.

As alteraçoes fisiopatológicas decorrentes das queimaduras importantes têm como evento inicial as alteraçoes sistêmicas. A instabilidade hemodinâmica é desencadeada pela perda da integridade capilar, que promove o deslocamento de líquidos do espaço intravascular para o espaço intersticial. A hipovolemia resulta em perfusao e aporte de oxigênio insuficiente para a manutençao eficaz do débito cardíaco, tornando esse muito diminuído. Devido à má distribuiçao de líquidos, resultante da perda capilar, o paciente apresentará edema sistêmico maciço, principalmente nas 24 horas após a lesao, estando totalmente resolvido em 7 a 10 dias após a queimadura, por meio de reposiçao volêmica adequada.

Dentre os eventos relacionados à perda de líquidos, há alteraçoes nos eletrólitos, a hipercalemia poderá ocorrer imediatamente após a queimadura, devido à destruiçao maciça celular, e a hipocalemia como evento tardio, resultado do descolamento de líquidos e reposiçao inadequada deste íon. Os níveis séricos de sódio poderao estar alterados em resposta à reanimaçao de líquidos, sendo mais comum a hiponatremia, pelo deslocamento de líquidos do espaço intersticial para o espaço vascular, evidenciados na primeira semana da fase aguda. Poderá haver anemia, decorrente da lesao ou destruiçao dos eritrócitos, e o hematócrito pode estar elevado em decorrência da perda do plasma. Os rins poderao ter sua funçao alterada em consequência do volume sanguíneo diminuído3-14.

A perda da integridade da pele resulta em incapacidade de regular a temperatura corporal, com o paciente apresentando baixas temperaturas nas primeiras horas e hipertermia durante grande parte do tempo, mesmo sem a presença de infecçao. As complicaçoes grastrointestinais, como o íleo paralítico e a úlcera de Curling, poderao ser evidenciadas, resultantes do trauma pela queimadura. Um grande potencializador das complicaçoes do paciente vítima de queimadura é a inalaçao de fumaça, em que os achados fisiopatológicos estao presentes em decorrência da hipoxia tecidual, resultante, principalmente, da inalaçao de monóxido de carbono, que possui afinidade de ligaçao com a hemoglobina superior ao oxigênio, impossibilitando a oferta desse aos tecidos. Todo o paciente com possível lesao por inalaçao deverá ser observado por, no mínimo, 24 horas, devido às complicaçoes relacionadas à obstruçao de vias aéreas, níveis arteriais de oxigênio diminuídos, alcalose respiratória e complacência pulmonar diminuída3-6.

A monitorizaçao das condiçoes hemodinâmicas do paciente é crucial para sistematizar a assistência e otimizar o tratamento. Portanto, deve-se fazer rigorosa avaliaçao das condiçoes clínicas do cliente, para, entao, determinar que tipo de monitorizaçao utilizar.

Sao considerados parâmetros importantes a serem avaliados o padrao respiratório; a saturaçao da hemoglobina, com auxílio da oximetria; a produçao de dióxido de carbono por meio da capnografia; aferiçao da pressao arterial com o manguito ou monitorizaçao invasiva; diurese horária, com a instalaçao de sonda vesical de demora; temperatura corporal através do termômetro ou monitorizaçao invasiva; monitorizaçao da pressao venosa central e das pressoes pulmonares com auxílio de Swan-Ganz; avaliaçao do lactato pela gasometria arterial; mensuraçao do débito cardíaco; acompanhamento do eletrocardiograma com uso do eletrocardiógrafo ou do cardioscópio; e a realizaçao de exames seriados, como hemograma, coagulograma, funçao renal, glicemia, proteínas séricas e dosagem de eletrólitos8,9.

Considerando-se a complexidade da instabilidade sistêmica do grande queimado, torna-se relevante a implementaçao contínua de rotinas de enfermagem na monitorizaçao nao-invasiva a estes pacientes, em que o enfermeiro participa ativamente de todas as etapas desse processo, que corresponde desde a identificaçao da necessidade da monitorizaçao, o posicionamento adequado dos dispositivos, registro dos parâmetros, implementaçao de plano de cuidados, intervençoes de enfermagem e avaliaçao.

Em razao desse paciente apresentar extensa perda da integridade tissular e, ainda, das alteraçoes hemodinâmicas e metabólicas decorrentes deste evento, faz-se necessário que o enfermeiro possua conhecimento técnico e científico de suas açoes, principalmente no que tange à instalaçao da monitorizaçao nao-invasiva, pois pelos parâmetros fornecidos será possível subsidiar o cuidado. Isto nao é uma tarefa fácil, e compete ao enfermeiro um olhar individualizado ao cuidado deste cliente, adquirido por meio de alternativas que proporcionem uma assistência qualificada.

Monitorizar significa prevenir, avisar, avaliar e agir. Ou seja, a monitorizaçao tem como objetivo a mediçao, frequente e repetida, das variáveis fisiológicas. A finalidade da monitorizaçao hemodinâmica é reconhecer e avaliar os possíveis problemas, em tempo hábil, com o objetivo de estabelecer terapia adequada imediata. A escolha da monitorizaçao nao-invasiva dar-se-á pelas características da mesma: trata-se de um método menos invasivo, que proporciona facilidade de manuseio, reprodutibilidade dos resultados, relaçao custo-benefício na utilizaçao dos procedimentos invasivos, confirmaçao por exames complementares10.

A realidade vivenciada por nós, residentes de enfermagem nessa unidade, foi a avaliaçao dos pacientes internados por meio de parâmetros hemodinâmicos utilizando a monitorizaçao nao-invasiva. Tornava-se, muitas vezes, dificultoso e limitante o uso desse método, pela dificuldade de fixaçao dos dispositivos no paciente nos locais ideais, pois em grande maioria dos casos, os pacientes encontravam-se com a superfície corporal com grandes extensoes de queimaduras. A alternativa encontrada para nao deixar de monitorizar esse paciente era fixar os dispositivos em locais onde havia alguma integridade capilar e com o máximo de proximidade dos locais ideais para a monitorizaçao, mas essa conduta nos remetia a uma visível reduçao da possibilidade de ofertar parâmetros hemodinâmicos fidedignos. No decorrer da nossa permanência no CTQ, nao contamos com a possibilidade de assistir aos pacientes com monitorizaçao hemodinâmica do tipo invasiva, como, por exemplo, PAM, PVC ou Swan-Ganz.

Frente à instabilidade hemodinâmica que o queimado grave está sujeito, seria de grande valia individualizar cada situaçao hemodinâmica, bem como monitorar o efeito dos aportes parenterais de volume e de drogas vasoativas. O acompanhamento dessas alteraçoes hemodinâmicas no grande queimado consiste na determinaçao das pressoes de enchimento ventriculares direita e esquerdo: Pressao Venosa Central (PVC), Pressao Arterial Diastólica Pulmonar (PAPD) e Pressao Capilar Pulmonar (PCP). Para as duas últimas, faz-se necessário o cateter de Swan-Ganz, o qual permite medir o gasto cardíaco por termodiluiçao, assim como a determinaçao do sangue venoso misto11.

O enfermeiro deve ter conhecimentos científicos, principalmente no que se refere à fisiologia da queimadura e suas complicaçoes, habilidades técnicas e pessoais devido às inúmeras alteraçoes desse paciente. Também é de nossa responsabilidade o ato de identificar e suprir as necessidades, mediante o fornecimento de cuidados rigorosos pelo planejamento da assistência de enfermagem12.

Além disso, para que possamos prestar uma assistência de qualidade, que venha suprir as necessidades individuais de cada paciente, torna-se necessário organizar a assistência pela sistematizaçao da assistência de enfermagem (SAE), considerando as cinco etapas do processo de enfermagem, que compreendem: investigaçao, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementaçao da assistência de enfermagem e avaliaçao. Dessa forma, os benefícios abrangem tanto ao paciente quanto ao enfermeiro que o assiste, pelo desempenho organizado e coerente de suas açoes, visando ao cuidado fundamentado em um cunho científico15.

O enfermeiro deve possuir um pensamento crítico que promova a decisao clínica e ajude a identificar as necessidades do paciente e quais as melhores medidas a serem tomadas para atendê-las. E, para melhor embasamento teórico e prático da assistência de enfermagem ao grande queimado, fazem-se necessárias atualizaçoes específicas de conteúdos que remetem diretamente aos cuidados do paciente queimado, como fisiologia e anatomia da pele, processo de cicatrizaçao e queimaduras, mas, principalmente, será necessário deter o conhecimento do processo de enfermagem13.


CONCLUSAO

Podemos identificar que, devido às significativas repercussoes hemodinâmicas decorrentes da queimadura, o grande queimado é considerado um paciente de alta complexidade, que requer intervençoes precisas. E para que possamos traçar o plano terapêutico adequado, devemos ter parâmetros clínicos precisos, que serao fornecidos pela monitorizaçao hemodinâmica, em que esta poderá ocorrer pelo método invasivo ou nao-invasivo.

No serviço onde estávamos inseridas, os pacientes nao eram monitorizados hemodinamicamente por métodos invasivos, dificultando a realizaçao de avaliaçao mais minuciosa, principalmente no que refere às condiçoes cardíacas e pulmonares. Diante dessa realidade, a monitorizaçao era realizada por métodos nao-invasivos, que traziam limitaçoes nos parâmetros fornecidos, frente à complexidade do quadro em que o paciente grande queimado se encontra.

Consideramos a monitorizaçao hemodinâmica uma importante ferramenta que auxilia na compreensao do estado de saúde do paciente. Sendo assim, devemos utilizá-la de forma eficiente, identificando as necessidades individuais de cada caso. Nesse contexto, o enfermeiro deverá possuir conhecimento científico das alteraçoes fisiológicas desse cliente, habilidade em sistematizar o cuidado pautado nos processos de enfermagem e pensamento crítico de suas açoes por meio de medidas que se adaptem de acordo com a realidade, visando ofertar assistência qualificada.


REFERENCIAS

1. Rossi LA, Dalri MCB, Ferraz AEP, Carvalho EC, Hayashida M. Déficit de volume de líquidos: perfil de características definidoras no paciente portador de queimadura. Rev Latinoam Enferm. 1998;6(3):85-94.

2. Montes SF, Barbosa MH, Souza Neto AL. Aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes queimados internados em um Hospital de Ensino. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(2):369-73.

3. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10ª ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2005.

4. Brittar DB, Pereira LV, Assunçao L, Rejane CA. Sistematizaçao da assistência de enfermagem ao paciente crítico: proposta de instrumento de coleta de dados. Texto Contexto Enferm. 2006;15(4):617-28.

5. Piccolo NS, Correa MD, Amaral CR, Leonardi DF, Novaes FN, Prestes MA, et al. Queimaduras. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. In: Projeto Diretrizes. Sao Paulo: Associaçao Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina;2011. Disponível em: ttp://www.projetodiretrizes.org.br/ Acesso: 2/3/2011.

6. Souza R, Jardim C, Salge JM, Carvalho CRR. Lesao por inalaçao de fumaça. J Bras Pneumol. 2004;30(6):557-65.

7. Artz CP, Moncrief JA, Pruitt B. Queimaduras. Rio de Janeiro:Interamericana;1980.

8. Lima OS, Limaverde FS, Lima Filho OS. Queimados: alteraçoes metabólicas, fisiopatologia, classificaçao e interseçoes com o tempo de jejum. Cap 91. In Cavalcanti IL, Cantinho FAF, Assad A. Medicina Perioperatória. Rio de Janeiro: Ed. Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro. 1356p.

9. Knobel E. Terapia intensiva: enfermagem. Sao Paulo:Atheneu;2006.

10. Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. In: Ribeiro SF, ed. Monitorizaçao hemodinâmica nao-invasiva. Sao Paulo:Atheneu;2011. p.107-21.

11. Poggi C, Barreiro G, Cambrum G, Zunini AR, Ganio M, Sztern P, et al. Qual é o significado da pressao venosa central no paciente queimado com falência multiorgânica? Rev Bras Anestesiol. 1998;48(1):51-6.

12. Santos JM, Brandao LR, Santos LR. Assistência de enfermagem a pacientes vítimas de queimaduras em um hospital do Distrito Federal. Rev Eletrônica Enferm UNIEURO. 2009;2(1):22-38.

13. Silva RMA, Castilhos APL. A identificaçao de diagnósticos de enfermagem em paciente considerado grande queimado: um facilitador para implementaçao das açoes de enfermagem. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2):60-5.

14. Cavalcanti IL, Cantinho FAF, Assad A. Medicina perioperatória. Rio de Janeiro:SAERJ;2006. p.965-71.

15. Tannure MC, Pinheiro AM. SAE: sistematizaçao da assistência de enfermagem. Guia prático. 2ª ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2011.










1. Residente de enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), tem como Unidade de Treinamento em Serviço o Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Enfermeira pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ), mestrado em Enfermagem pela UFRJ e doutorado em Enfermagem pela UFRJ. Professora Associada da UNIRIO, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Correspondência:
Adriana de Fátima Canela
Rua 7 de Setembro, 360 - loteamento Belo Horizonte - Vista Alegre
Barra Mansa, RJ, Brasil
E-mail: adrianafcanela@gmail.com

Artigo recebido: 20/7/2011
Artigo aceito: 21/9/2011

Trabalho realizado na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.