RESUMO

A retraçao nos lábios pode determinar variados graus de microstomia, possibilitando alteraçoes nas funçoes estomatognáticas. Inicialmente é indicado o tratamento conservador com o uso de splints orais (órteses), capazes de aplicar forças que possam parar ou inverter esse processo. O objetivo desse trabalho é apresentar a abordagem fonoaudiológica em um caso de de face, com retraçao das comissuras oral em evoluçao para microstomia, associando as técnicas específicas de terapia ao uso de órteses, visando à funcionalidade do sistema estomatognático.

Palavras-chave: Queimaduras. Face. Microstomia. Sistema Estomatognático.

ABSTRACT

The lips retraction may provide various degrees of microstomia, reduction in oral opening, allowing changes in the stomatognathic functions, difficulties in dental procedures and aesthetic deformities. Initially, it is indicated the conservative treatment through the use of oral splints (orthoses) capable of applying forces which could halt or reverse the situation. The objective to present paper is the speech therapy approach in a case of face burn with oral commissures retraction evolving to microstomia, associating specific therapy techniques to the orthoses use, aiming the stomatognathic system functionality.

Keywords: Burns. Face. Microstomia. Stomatognathic System.

A motricidade orofacial é o campo da Fonoaudiologia voltado para o estudo, pesquisa, prevençao, avaliaçao, diagnóstico, desenvolvimento, habilitaçao, aperfeiçoamento e reabilitaçao dos aspectos estruturais e funcionais das regioes orofacial e cervical1. O objeto de estudo da motricidade orofacial é o sistema estomatognático, que corresponde ao conjunto de estruturas orais que desenvolvem funçoes comuns, tendo como característica constante a participaçao da mandíbula. Esse sistema é formado por vários tecidos e órgaos, como músculos, ossos, dentes, articulaçoes, glândulas, mucosas e o suporte neurovascular correspondente2.

Dentre as funçoes realizadas pelo sistema estomatognático estao respiraçao, mastigaçao, deglutiçao e fala3. Qualquer alteraçao, portanto, que se manifeste sobre essas estruturas poderá acarretar, além da mudança morfológica, distúrbios em suas funçoes4.

Queimadura pode ser considerada toda lesao causada por agente térmico, químico, elétrico ou radioativo no tecido de revestimento do corpo, destruindo parcial ou totalmente a pele, podendo atingir tecidos mais profundos, como subcutâneo, músculos, tendao e ossos5. Essa lesao pode resultar em complicaçoes tanto físicas quanto psíquicas, as quais exigem tratamento global de reabilitaçao, em coordenaçao com a equipe de cuidado agudo do queimado6.

Na regiao de cabeça e pescoço, a queimadura é considerada grave e requer uma atençao especial, devido à facilidade de complicaçoes como infecçoes, retraçoes cicatriciais importantes e comprometimento das estruturas da face em pálpebra, nariz e lábio7,8.

A característica esfincteriana da musculatura dos lábios e suas estruturas adjacentes proporcionam o desenvolvimento de retraçoes cicatriciais que podem determinar graus variados de microstomia. A microstomia é uma reduçao na abertura oral decorrente do processo de cicatrizaçao hipertrófica, principalmente em regiao de comissura, que pode resultar em alteraçoes na habilidade de se alimentar, na articulaçao, na simetria, no controle de saliva, na higienizaçao oral, dificuldades nos procedimentos odontológicos, além de deformidades estéticas, associadas ao comprometimento dental e esquelético8-12.

A reconstruçao da comissura do lábio é muito complexa, ocorrendo em alguns casos comprometimentos, como pós contratura, irregularidade na linha cutânea mucosa, além de déficits funcionais. A fim de diminuir o grau de recidivas, vários procedimentos para esta reconstruçao foram descritos na literatura. Nos casos moderados e graves, normalmente sao necessárias várias etapas cirúrgicas. Inicialmente, a grande maioria dos autores prefere o tratamento conservador, com o uso dos splints orais, fisioterapia perioral ou até mesmo pequenas intervençoes, com a finalidade de prevenir deformidades maiores12.

Os splints orais ou órteses sao dispositivos capazes de aplicar forças que possam parar ou inverter essa situaçao, mantendo a comissura labial em constante tensao contrária à força de retraçao cicatricial e estabilizando o músculo orbicular. O uso correto dos splints orais pode adequar a dimensao entre as comissuras labiais e evitar o tratamento cirúrgico8-10.

Este trabalho compreende o caso de um paciente com retraçao em regiao de comissura, evoluindo para uma microstomia, submetido a abordagem fonoaudiológica que associou a terapia ao uso de órtese, com o objetivo de conter a retraçao cicatricial.


RELATO DO CASO

Paciente SLSS, 23 anos, vítima de queimadura após explosao de quadro elétrico em local de trabalho, ocorrido no dia 19/3/2009. Foi internado na UTQ do Hospital da Restauraçao-PE, apresentando queimaduras de 2º e 3º graus em regiao de face, tórax e membros superiores. Após período de ressuscitaçao e estabilizaçao do quadro clínico, foi submetido a primeira avaliaçao fonoaudiológica. Na anamnese, referiu como principal queixa a dificuldade na abertura oral, interferindo no uso de utensílio para se alimentar. Na avaliaçao inicial, apresentou alteraçao nas funçoes do sistema estomatognático: mastigaçao, deglutiçao, fonoarticulaçao, mímica facial, além da limitaçao na abertura bucal.

Com o paciente no leito, na fase aguda, foi iniciada a terapia fonoaudiológica por meio do acompanhamento do processo de maturaçao cicatricial na regiao da face e a utilizaçao de técnicas específicas aplicadas para cada etapa desse processo.

Durante o período de terapia, foram detectadas retraçoes cicatriciais na regiao do músculo orbicular dos lábios, mais especificamente na comissura. Foi constatado, entao, um processo inicial de microstomia. Como pode ser visualizado na Figura 1.




Para conter esse avanço cicatricial, foi associado à terapia o uso de forma adaptada de um afastador (órtese) de lábios da marca Prisma, utilizado por cirurgioes dentista (Figura 2). Este afastador foi indicado para uso diário em repouso, quando o paciente nao estivesse falando ou comendo. O uso desta órtese deveria ter uma média de aproximadamente 10 horas diárias. O paciente evoluiu com boa aceitaçao da órtese e ganho na abertura oral. Durante o período de tratamento, a órtese foi adaptada de acordo com a expansao da abertura oral, variando sua posiçao para ganho vertical e horizontal.




Após 3 meses de uso, a órtese nao conseguiu exercer a tensao necessária para alongar o tecido dessa regiao, devido à abertura oral apresentar-se maior (Figura 3). A mesma passou a ser utilizada apenas para manter o ganho e evitar recidivas.




A partir da modificaçao do padrao oral, foi desenvolvido um afastador de lábios de termoplástico, moldado com forma aproximada da letra C, apresentando nas extremidades orais um orifício, onde era amarrado um elástico. Este elástico, fixado em cada extremidade, passava por cima de cada orelha ou por baixo, seguindo por trás do pescoço (Figura 4).




Após 12 meses de tratamento, o paciente apresentou diminuiçao do processo fibrótico, consequente ganho na abertura oral e melhora das funçoes do sistema estomatognático (Figura 5).




DISCUSSAO

A literatura indica que há necessidade indubitável de atendimento multidisciplinar ao paciente queimado, desde a fase aguda até a tardia, incluindo o tratamento de suas sequelas e complicaçoes. A contratura, associada ou nao a hipertrofia, é a sequela mais comum, chegando a 65% de todas as cicatrizes patológicas pós-queimadura6.

Os trabalhos de reabilitaçao já desenvolvidos defendem a intervençao precoce voltada para a necessidade do posicionamento e atuaçao com massagens que colaboram com a minimizaçao das cicatrizes. Na área de fisioterapia e terapia ocupacional, o trabalho está mais voltado para o tronco, como também membros superiores e inferiores. As regioes de face e pescoço e suas consequentes alteraçoes funcionais sao pouco evidenciadas no trabalho de reabilitaçao13.

A maioria dos pacientes com queimaduras de face e pescoço apresenta graves alteraçoes morfológicas que comprometem a realizaçao de algumas funçoes do sistema estomatognático, como sucçao, deglutiçao, mastigaçao e fonoarticulaçao14. Com a presença dessas alteraçoes, é necessária a atuaçao de um profissional que desenvolva alternativas terapêuticas que possibilitem a reabilitaçao dessas funçoes.

Segundo Toledo13, o que provoca a ineficiência funcional estomatognática é a insuficiência fisiológica das estruturas musculares orofaciais, ou seja, é a incapacidade dos músculos dessa regiao de executarem de forma adequada as suas funçoes, devido à retraçao que a queimadura provoca. Desta forma, o planejamento terapêutico para as queimaduras nessa regiao deve estar direcionado para a insuficiência das estruturas musculares orofaciais, atuando diretamente no processo de retraçao. Com o objetivo de adequar as funçoes estomatognáticas, a intervençao fonoaudiológica na regiao do tecido cicatricial é realizada com o emprego de técnicas que promovam o alongamento dos feixes musculares, o alinhamento e o direcionamento da deposiçao de colágeno e quando necessário, fazendo uso de dispositivos que mantenham esse ganho.

Na literatura, existe uma variedade de órteses para correçao ou prevençao de microstomia desenvolvidas por cirurgioes dentistas, terapeutas ocupacionais, fisioterapeuta e outros7,8. Porém, os modelos propostos sao confeccionados com matéria prima cara e de acesso limitado, alguns nao apresentam facilidade na inserçao e na remoçao e nao sao facilmente ajustáveis ou modeláveis.

Para este caso, foram utilizados dois modelos que sao visualizados nas Figuras 2 e 4. Como pode ser observado na Figura 2, o primeiro modelo é útil para comprovar a eficácia da órtese na manutençao do ganho em terapia. É flexível, com bom acabamento, sem provocar desconforto na regiao intraoral. Entretanto, este modelo nao é ajustável e nao pode ser modelado ao padrao de cada indivíduo.

Na Figura 4, a segunda órtese é uma adaptaçao de um modelo proposto por Vana et al.15. Este modelo é simples, barato, de fácil inserçao e remoçao, com mínimo desconforto, facilmente ajustável e modelável, atendendo à maioria dos requisitos para o sucesso clínico, como proposto por Josell et al.16. Pode ser modelado para casos de microstomia importante.

O processo de avaliaçao foi baseado na semiologia, fazendo uso de métodos de observaçao e experimentaçao. No caso apresentado, a abordagem fonoaudiológica favoreceu o processo de maturaçao cicatricial, evitando a instalaçao de sequelas definitivas e a necessidade de intervençao cirúrgica.

Atualmente, existe carência de publicaçoes na área de reabilitaçao em sequelados de queimaduras e, principalmente no campo da fonoaudiologia, o número de pesquisas e de profissionais focados nesse tratamento é mais restrito ainda. Este trabalho tem como proposta divulgar uma recente descoberta na área de reabilitaçao em fonoaudiologia, que é associaçao do uso de órtese à terapia convencional de motricidade orofacial, além de dividir com os profissionais de áreas afins esse conhecimento.


REFERENCIAS

1. Conselho Federal de Fonoaudiologia. Resoluçao CFFa nº 320, de 17 de fevereiro de 2006. Disponível em: http://www.fonosp.org.br/legislacao/resolucoes-do-cffa. Acesso em 20/12/2010

2. Ferraz MCA. Manual prático de motricidade oral: avaliaçao e tratamento. Rio de Janeiro:Revinter;2001.

3. Marchesan IQ. Avaliando e tratando o sistema estomatognático. In: Lopes Filho O, ed. Tratado de fonoaudiologia. Sao Paulo:Roca;1997. p.763-80.

4. Altmann EBC. Deglutiçao atípica. In: Kudo M, coord. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria. Monografias Médicas: Série Pediatria. Sao Paulo:Sarvier;1990. p.116-131.

5. Prestes AM, Lopes Júnior SLC. Gravidade da lesao e indicadores para a internaçao hospitalar. In: Lima Júnior EML, et al eds. Tratado de queimaduras no paciente agudo. Sao Paulo:Atheneu;2008. p.49-52.

6. Herson MR, Net NT, Paggiaro AO, Carvalho VF, Machado LCC, Veda T, et al. Estudo epidemiológico das sequelas de queimaduras: 12 anos de experiência da Unidade de Queimaduras da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(3):82-6.

7. Freitas LV, Souza LMB. A fonoaudiologia nas queimaduras de face e pescoço. RBPS. 2001;18(2):105-9.

8. Corrêa MPD, Dornelas MT, Dornelas MC, Aquino Filho M. Queimaduras em áreas especiais. In: Lima Júnior EML, et al, eds. Tratado de queimaduras no paciente agudo. Sao Paulo:Atheneu;2008. p.465-76.

9. Conine TA, Carlow DL, Stevenson-Moore P. Dynamic orthoses for the management of microstomia. J Rehabil Res Dev. 1987,24(3):43-8.

10. Conine TA, Carlow DL, Stevenson-Moore P. Static orthoses for the management of microstomia. J Rehabil Res Dev. 1987;24(3):35-42.

11. Turczinski ACS, Barroso LMBS. Avaliaçao vocal em indivíduos acometidos por queimaduras de face e pescoço. RBPS. 2008;21(3):167-73.

12. Mordjikian E. Microstomia grave decorrente de queimadura por soda cáustica: relato de caso. Rev Soc Bras Cir Plást. 2002;17(1):35-50.

13. Toledo P. Conhecimentos essenciais para atender bem os queimados. Sao Paulo:Pulso;2003.

14. Freitas VL, Souza LMB. A Fonoaudiologia nas queimaduras de face e pescoço. RBPS. 2005;18(2):105-9. Disponível em: http://www.unifor. br/notitia/file/517.pdf. Acesso em: 14/2/2008.

15. Vana LPM, Fontana C, Reis JOG, Ferreira MC. Tratamento de microstomia grave. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(2):75-8.

16. Josell SD, Owen D, Kreutzer LW, Goldberg NH. Extraoral management for electrical burns of the mouth. ASDC J Dent Child. 1984;51(1):47-52.










1. Especialista em Motricidade Orofacial, Fonoaudióloga do Hospital da Restauraçao, Recife, PE, Brasil.
2. Doutora em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco, fonoaudióloga do Serviço de Neurocirurgia e Neurologia do Hospital da Restauraçao, Recife, PE, Brasil.
3. Cirurgiao Plástico, Chefe da Unidade de Terapia de Queimados do Hospital da Restauraçao, Recife, PE, Brasil.

Correspondência:
Geraldine Rose de Andrade Borges
Rua Miguel Joaquim César, 76 - Curado lll
Jaboatao dos Guararapes, PE, Brasil - CEP 54220-350
E-mail: geraldineborges@yahoo.com.br

Recebido em: 22/12/2010
Aceito em: 3/2/2011

Trabalho premiado no Congresso Nacional de Queimados-Prêmio Cris/2010. Trabalho realizado no Hospital da Restauraçao, Recife, PE, Brasil.