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Artigo Original

Análise das variações da pressão do cuff em paciente grande queimado

Analysis of changes in cuff pressure in burned patient

Celio G. L. Daibem1; Talita G. T. De Conti2; Monizze M. A. Silva2; Cristiane Rocha3

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar as variaçoes das pressoes do cuff dos tubos orotraqueais em paciente grande queimado nas primeiras 72 horas pós-trauma. Método: Foi realizado estudo descritivo e prospectivo com amostra composta por cinco pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Unidade de Queimaduras do Hospital Estadual Bauru. As pressoes do cuff, mensuradas em centímetros de água (cmH2O), foram avaliadas no período de 8 a 72 horas após o trauma térmico. Tais pressoes, quando se apresentaram superior ou inferior ao valor recomendado, foram ajustadas para 25 cmH2O. Resultados: A média das pressoes intracuff encontradas nas primeiras 24 horas foi 40,53 ± 11,8 cmH2O; nas 48 horas, 21,86 ± 3,92 cmH2O e nas 72 horas, 19,86 ± 1,38 cmH2O. Notou-se aumento expressivo da pressao do cuff em 1 (20%) paciente que, nas primeiras 8 horas apresentou uma pressao de 90 cmH2O, nas 16 horas, 40 cmH2O e nas 24 horas seguintes, pressao de 42 cmH2O. Conclusoes: Conclui-se que as pressoes do cuff, no período em que foram analisadas, alteraram significativamente, expondo o paciente a riscos causados por pressoes inadequadas, sugerindo que há uma relaçao entre a reposiçao hidroeletrolítica (cálculo de Parkland) e o aumento da pressao do cuff ocasionado pelo edema. Sugere-se que outros estudos sejam realizados com maior número de pacientes como forma de levantar e divulgar as repercussoes das alteraçoes das pressoes do cuff em pacientes grandes queimados.

Palavras-chave: Queimaduras. Respiração Artificial. Intubação Intratraqueal.

ABSTRACT

Objective: This study aimed to evaluate the variations of the cuff pressure in endotracheal tube in patients with major burns during the first 72 hours post trauma. Methods: A descriptive and prospective study was conducted with a sample of five inpatients of the Intensive Care Unit Burns Unit of Hospital Estadual Bauru. The cuff pressures (cmH2O) were evaluated in the period from 8 to 72 hours after thermal trauma. These pressures, when shown above or below of the recommended value, were adjusted for 25cmH2O. Results: The average of intracuff pressure found in the first 24 hours was 40.53 ± 11.8 cmH2O; in the 48 hours was 21.86 ± 3.92 cmH2O and in the 72 hours was 19.86 ± 1.38 cmH2O. It was noted significantly increased cuff pressure in 1 patient (20%) that, in the first 8 hours shows a pressure of 90 cmH2O, in the 16 hours, 40 cmH2O and in the 24 hours following, pressure of 42 cmH2O. Conclusions: Concluded that the cuff pressures, in the period that were analyzed, significantly changed, exposing patients to risks caused by inappropriate pressures, suggesting that there is a relationship between fluid replacement and the increase in cuff pressure caused by swelling. Suggested that others studies are conducted with a large number of patients as a way to raise and disseminate the effects of changes of the cuff pressures in burned patients.

Keywords: Burns. Respiration, Artificial. Intubation, Intratracheal.

As queimaduras sao lesoes teciduais causadas por açao direta ou indireta de calor sobre o organismo humano, decorrentes de diversas fontes térmicas, como líquido quente, fogo, objetos aquecidos, eletricidade, radioatividade, etc1.

A manifestaçao clínica de uma lesao térmica pode ser desde uma pequena bolha ou flictena, até formas mais graves, que podem desencadear respostas sistêmicas de acordo com a extensao e a profundidade da lesao, além de prejudicar o equilíbrio corporal normal de fluídos e eletrólitos, a temperatura, a funçao articular, a habilidade manual e a aparência física2,3.

No Brasil, há estimativas de aproximadamente 1.000.000 de acidentes com queimaduras anualmente. Destes, 100.000 procuram atendimento hospitalar e, em torno de 2.500, em decorrência das lesoes, vao a óbito4.

As queimaduras sao classificadas quanto à profundidade do tecido epitelial destruído e à extensao da lesao. Em relaçao à profundidade podem ser superficial, com dano exclusivamente na epiderme; superficial de espessura parcial, com a presença de dano através da epiderme e dentro da camada papilar da derme; profunda de espessura parcial, quando há destruiçao da epiderme e lesao da derme que está abaixo na camada reticular, ocasionando a lesao da maioria das terminaçoes nervosas, de folículos pilosos e glândulas sudoríparas; e de espessura completa, na qual todas as camadas da epiderme e da derme sao destruídas totalmente5.

A "regra dos nove" de Wallace é o método mais rápido para avaliar a extensao da queimadura. O cálculo é realizado por meio da divisao do corpo em múltiplos de nove1. Outra maneira de se obter a extensao da área queimada é utilizando a fórmula de Lund e Browder, que modificaram as porcentagens da área da superfície corporal considerando a idade na acomodaçao resultante do crescimento dos diferentes seguimentos corporais5.

O grande queimado é definido como sendo o paciente adulto que apresenta queimaduras de segundo grau e que excedem 20% da superfície corpórea queimada (SCQ) ou aqueles que apresentam queimaduras de terceiro grau e que excedem 10% da SCQ6.

Em relaçao aos comprometimentos indiretos e às complicaçoes da lesao térmica, têm-se a infecçao, as complicaçoes pulmonares, metabólicas, da funçao cardíaca e circulatória, entre outras5.

A resposta hemodinâmica pós-trauma térmico consiste na ativaçao e na liberaçao de histamina pelos mastócitos, levando ao aumento da permeabilidade capilar (APC), o que permite a passagem de filtrado plasmático para o interstício dos tecidos afetados, acarretando um quadro de considerável edema tecidual, enquanto leva a uma hipovolemia significativa. O APC, em média, dura de 18 a 24 horas, iniciando alguns minutos após a lesao e atingindo um pico máximo em oito horas7.

Nos grandes queimados, há perdas plasmáticas consideráveis, necessitando, portanto, de urgência para a reidrataçao, que deve ser realizada via parenteral, devido ao grande risco de choque hipovolêmico. A reposiçao hidroeletrolítica é realizada por meio do cálculo que utiliza a fórmula de Parkland [2 a 4 (ml) x peso (kg) x superfície corporal queimada (SCQ)], sendo administrado nas primeiras 24 horas pós-trauma térmico8.

A ventilaçao mecânica invasiva é um recurso para pacientes com a funçao ventilatória comprometida. Para oferecer ao paciente esse tipo de recurso se faz necessária uma via aérea artificial, que pode ser tubos orotraqueais (TOT) e as cânulas de traqueostomia9. Estes tubos ou cânulas apresentam na extremidade um manguito inflável conhecido como cuff ou balonete, que tem a funçao de vedaçao hermética1.

A insuflaçao do cuff deve ser entre 20 e 30 cmH2O, pois valores menores que 20 cmH2O podem levar à broncoaspiraçao, enquanto que valores acima de 30 cmH2O, lesoes na parede da traqueia11.

Em pacientes submetidos à ventilaçao mecânica invasiva com a presença do cuff, a duraçao da intubaçao e a pressao na parede lateral da traquéia sao fatores importantes de lesao traqueal. A pressao do cuff deve ser suficiente para permitir o fluxo sanguíneo capilar adequado e para prevenir escapes de ar e aspiraçao do conteúdo gástrico12.

Quando a pressao do cuff do TOT ultrapassa o valor limite máximo, pode causar isquemia dos vasos e outras importantes alteraçoes da mucosa, como perda ciliar, ulceraçao, hemorragia, estenose subglótica, fístula traqueoesofágica e granulomas13.

O objetivo do presente estudo foi avaliar as variaçoes das pressoes do cuff dos tubos orotraqueais em paciente grande queimado nas primeiras 72 horas pós-trauma.


MÉTODO

Foram selecionados pacientes grandes queimados consecutivos, admitidos em uma Unidade de Terapia Intensiva da Unidade de Queimaduras (UTI-Q) do Hospital Estadual Bauru, em ventilaçao mecânica invasiva com via aérea artificial TOT, com cuff, nas primeiras 72 horas pós-trauma.

A amostragem de sujeitos foi composta por pacientes grandes queimados, maiores de 18 anos, de ambos os gêneros, submetidos à ventilaçao mecânica invasiva com via aérea artificial TOT e com cuff e que sofreram lesao térmica no período de até 72 horas.

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissao Científica do Hospital Estadual Bauru e, posteriormente, pelo Comitê de Ética e Pesquisa das Faculdades Integradas de Bauru. Os acompanhantes dos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A coleta de dados foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva da Unidade de Queimaduras do Hospital Estadual Bauru, no mês de maio a setembro de 2010.

Foi utilizado um cufômetro (marca VBM Medizintechnick Gmbh), calibrado, para realizar as mensuraçoes da pressao do cuff em pacientes no leito da UTI-Q. A mensuraçao foi realizada a cada 8 horas, num período de até 72 horas após o trauma térmico.

O manômetro foi ligado ao TOT em uso pelo paciente, através de tubo plástico de diâmetro e engates próprios, permitindo, dessa forma, a aferiçao mais fiel da pressao interna do cuff.

Todas as vezes, no momento da aferiçao, que a pressao do cuff apresentou-se abaixo de 20 cmH2O ou acima de 30 cmH2O, a mesma foi ajustada para 25 cmH2O, ou seja, dentro dos valores recomendados para prevençao de complicaçoes.

Foram avaliadas as médias e desvio padrao das pressoes intracuff (em cmH2O) em diferentes horários (8, 16, 24, 32, 40, 48, 56, 64 e 72 horas após o trauma térmico).

Foi realizada a análise descritiva dos dados.


RESULTADOS

Foram avaliados cinco pacientes, sendo três mulheres e dois homens, com média de idade de 48 anos ± 19,4 anos (Tabela 1).




A média das pressoes intracuff encontradas nas primeiras 24 horas foi 40,53 ± 11,8 cmH2O; nas 48 horas, 21,86 ± 3,92 cmH2O, e nas 72 horas, 19,86 ± 1,38 cmH2O (Figura 1).


Figura 1 - Variaçao da média da pressao do cuff dos 5 pacientes nas primeiras 24, 48 e 72 horas pós trauma térmico.



Observou-se que houve aumento da pressao do cuff nas primeiras 24 horas e que esta pressao diminuiu nas horas seguintes em 4 (80%) pacientes avaliados. Somente em 1 (20%) paciente a pressao do cuff diminuiu após 48 horas e teve aumento médio de 4,33 cmH2O após 72 horas (Figuras 2 a 6).


Figura 2 - Variaçao da pressao do cuff do paciente 1.


Figura 3 - Variaçao da pressao do cuff do paciente 2.


Figura 4 - Variaçao da pressao do cuff do paciente 3.


Figura 5 - Variaçao da pressao do cuff do paciente 4.


Figura 6 - Variaçao da pressao do cuff do paciente 5.



As Figuras 2 a 6 representam os gráficos referentes às variaçoes da pressao do cuff nas primeiras 72 horas pós-trauma térmico, em intervalos de 8 horas, em cada paciente.


DISCUSSAO

No presente estudo, a pressao do cuff foi mensurada nas primeiras 72 horas pós-trauma térmico. Notou-se que essas pressoes oscilaram em diferentes momentos. Houve aumento na média das pressoes nas primeiras 24 horas (40,53 ± 11,8 cmH2O) e diminuiçao nas horas seguintes (21,86 ± 3,92 cmH2O nas 48 horas e 19,86 ± 1,38 cmH2O nas 72 horas pós-trauma térmico) na maioria dos pacientes.

Foi observado, em todos os pacientes avaliados, aumento significativo nas pressoes do cuff nas primeiras 24 horas após o trauma térmico. Aumento expressivo foi notado em um dos pacientes que, nas primeiras 8 horas, apresentou pressao de 90 cmH2O, nas 16 horas, 40 cmH2O, e nas 24 horas seguintes, pressao de 42 cmH2O. Estes dados sao sugestivos de que há relaçao entre a reposiçao hidroeletrolítica (cálculo de Parkland) e o aumento da pressao do cuff ocasionado pelo edema que, por sua vez, pode ser consequência do aumento volêmico, visto que, o paciente em questao recebeu um volume hidroeletrolítico considerável de 26.600 ml.

Neste trabalho, a mensuraçao ocorreu em pequenos intervalos de 8 horas e, em um período de 72 horas, cada paciente teve a pressao do cuff mensurada por nove vezes. Destas nove vezes, a necessidade média de ajuste da pressao do cuff foi de 4,2 vezes ± 1,48 em 100% dos pacientes. Em 3 (60%) pacientes, a pressao chegou ao valor mínimo de 12 cmH2O. Esta diminuiçao no nível da pressao do cuff ocorreu após 48 horas da lesao térmica e, em somente um dos pacientes, após 32 horas da lesao térmica.

Alguns estudos apontam que vários fatores podem alterar a pressao intracuff9,14-16. Um estudo comparou as pressoes do cuff em diferentes angulaçoes da cabeceira do leito de 25 pacientes e constatou que a inclinaçao da cabeceira do leito de 30º para 0º e de 30º para 60º reduz a pressao do balonete, alterando, portanto, o vedamento ideal da traqueia pelo cuff e, consequentemente, predispondo o paciente à aspiraçao do conteúdo orofaríngeo, aos vazamentos aéreos e ao prejuízo da ventilaçao9.

Outro estudo comparou as pressoes intracuff em três períodos (matutino, vespertino e noturno), avaliando 72 pacientes (34 homens e 38 mulheres), dos quais 51 utilizavam TOT e 21 cânulas de traqueostomia. No período matutino, a média da pressao aumentou em 5,15 cmH2O comparada ao período da tarde e 6,11 cmH2O em relaçao ao noturno. Assim, a maior pressao do cuff foi encontrada pela manha. Pressoes maiores também foram observadas em cânula de traqueostomia comparadas com o uso do TOT. Além disso, notou-se maior pressao do cuff em pacientes homens no período noturno, e em maior parte naqueles que utilizaram TOT14.

A mudança da posiçao corporal do paciente pode resultar em alteraçoes significativas na pressao do cuff. Em 142 mensuraçoes das pressoes intracuff de um total de 280, obteve-se pressoes maiores que 22 mmHg. Pressoes menores que 18 mmHg foram encontradas em 14 mensuraçoes. Quando os pacientes foram movidos da posiçao de semi-Fowler (35º) para decúbito lateral, de costas para o ventilador, 58 apresentaram valores de pressao do cuff mais altos, ou seja, maiores que 22 mmHg15. Vale ressaltar que neste estudo as pressoes foram mensuradas em milímetros de mercúrio.

Em 10 pacientes acompanhados por uma média de 9,3 horas, encontraram-se em 54% das medidas, pressoes do cuff entre 20 e 30 cmH2O, ou seja, dentro da faixa recomendada. A pressao do cuff foi alterada em situaçoes como a aspiraçao traqueal, tosse e posicionamento do paciente16.

Em estudo realizado com 16 caes em ventilaçao artificial, mensurou-se a pressao do cuff e, posteriormente, realizaram-se biopsias nas áreas da mucosa traqueal adjacentes ao balonete e ao tubo traqueal para análise à microscopia eletrônica de varredura. Este estudo confirmou a importância da manutençao da pressao no balonete em níveis inferiores ao valor crítico de 30 cmH2O, para evitar a ocorrência de lesoes importantes da mucosa traqueal. Mesmo nos valores considerados "seguros" menores que 30 cmH2O, foram encontrados alteraçoes importantes da mucosa traqueal em contato com o cuff, sendo esta situaçao inevitável, pois o balonete mesmo de forma mínima ainda continuará exercendo pressao sobre a mucosa13.

O treinamento para o controle da pressao do cuff realizado com equipe de enfermagem mostrou-se eficaz na conscientizaçao dos malefícios de pressoes acima de 30 cmH2O, quando comparado ao percentual inadequado da pressao no período pré-treinamento da mesma equipe17.

Foi demonstrado, por meio da implantaçao de rotina de mensuraçao da pressao do balonete em UTI, que é possível obter controle fidedigno das pressoes para mantê-las dentro dos parâmetros considerados seguros, capazes de evitar complicaçoes que vao desde lesoes na traqueia até a broncoaspiraçao. Sugere-se a necessidade de vigilância das pressoes do balonete contendo mensuraçoes nos períodos matutino, vespertino e noturno, ou seja, três vezes ao dia, para prevençao das possíveis complicaçoes da pressao de balao da prótese traqueal11.

Como limitaçoes deste trabalho destacam-se a carência de estudos sobre a análise da pressao do cuff em paciente grande queimado ou trabalhos semelhantes a este para que fosse possível a comparaçao dos resultados, bem como o número reduzido de pacientes, atribuído à dificuldade de recrutar indivíduos nas condiçoes descritas para a inclusao no trabalho.

De acordo com os resultados obtidos nesse estudo, parece que há necessidade de maior atençao às pressoes do cuff em pacientes grandes queimados, com rotinas de monitoramento de curto intervalo de tempo, tendo em vista as oscilaçoes significativas ocorridas nas primeiras 72 horas pós-trauma térmico (inferiores a 20 cmH2O e superiores a 30 cmH2O).

Corrobora-se com os achados sobre a importância do treino da equipe que atua diretamente com pacientes, em ventilaçao artificial, no quesito monitoramento da pressao do cuff e na conscientizaçao sobre as complicaçoes da manutençao de pressoes inadequadas11,17.


CONCLUSAO

Por meio da avaliaçao das variaçoes das pressoes do cuff dos tubos orotraqueais em pacientes grandes queimados nas primeiras 72 horas pós-trauma, pode-se concluir que as pressoes alteraram significativamente nesse período de tempo e que, consequentemente, acabam por expor o paciente a riscos causados por pressoes inadequadas, sugerindo que há relaçao entre o aumento da pressao do cuff ocasionado pelo edema e o produto do cálculo de Parkland (reposiçao hidroeletrolítica).

Sugere-se que outros estudos sejam realizados com maior número de pacientes, como forma de levantar e divulgar as repercussoes das alteraçoes das pressoes do cuff em pacientes grandes queimados.


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1. Docente do curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (FIB) e Fisioterapeuta da Unidade de Queimaduras do Hospital Estadual Bauru, Bauru, SP, Brasil.
2. Graduanda do curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (FIB), Bauru, SP, Brasil.
3. Chefe da Unidade de Queimaduras e da Cirurgia Plástica do Hospital Estadual Bauru, Bauru, SP, Brasil; Membro da Sociedade Brasileira de Queimaduras e Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

Correspondência:
Celio Guilherme Lombardi Daibem
Rua Aviador Mário Fundagem Nogueira, 309, apto 804
Bauru, SP, Brasil - CEP 17017-324
E-mail: celiodaibem@yahoo.com.br

Recebido em: 11/9/2010
Aceito em: 17/12/2010

Trabalho realizado nas Faculdades Integradas de Bauru e no Hospital Estadual Bauru, Bauru, SP, Brasil.

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