RESUMO

OBJETIVO: Identificar a efetividade do uso de curativos à base de mel no tratamento de feridas de difícil cicatrização.
MÉTODO: Revisão sistemática com a inclusão de ensaios clínicos randomizados (ECRs). As buscas foram realizadas até dezembro de 2023 nas bases de dados Cochrane, EMBASE, PubMed e LILACS. Os descritores utilizados foram: cicatrização de feridas", "bandagens" e "mel". A metanálise utilizou modelo de efeito randômico e o software RevMan foi usado. A qualidade da evidência foi gerada de acordo com a Avaliação da Classificação de Recomendações, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE).
RESULTADOS: Nas buscas nas bases de dados foram resgatados 228 artigos, sendo inicialmente realizada a triagem por título e 109 artigos foram excluídos nesta etapa. Sequencialmente, a triagem seguiu pela leitura dos resumos e 9 artigos foram excluídos, sendo 8 ensaios clínicos incluídos para análise. O mel foi comparado à utilização do açúcar, curativo de prata, solução de cal, curativos com etoxidiaminoacridina mais nitrofurazona, solução de cal e terapia de hidrogel padrão no controle de feridas de difícil cicatrização. Os achados foram inconclusivos referente ao tempo de cicatrização das feridas, sugerindo ser melhor no grupo experimental (curativo a base de mel) com RR: 0,73, 95% (IC: 0,30 para 1,74) com heterogeneidade moderada. A avaliação da qualidade para o desfecho tempo de cicatrização das feridas em semanas foi muito baixa.
CONCLUSÕES: Não foram encontradas evidências moderadas ou de alta qualidade nos ECRs que comprovem que haja efeitos favoráveis uso do curativo a base mel para feridas de difícil cicatrização, sendo tal prática inconclusiva diante da literatura disponível.

Palavras-chave: Cicatrização. Bandagens. Mel.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify the effectiveness of using honey-based dressings in the treatment of difficult-to-heal wounds. METHODS: Systematic review including randomized controlled trials (RCTs). Searches were conducted until December 2023 in the Cochrane, EMBASE, PubMed, and LILACS databases. The descriptors used were: "wound healing", "bandages", and "honey". The mathematical analysis used a random-effects model and the RevMan software was used. The quality of the evidence was generated according to the Grading of Recommendations, Development, and Evaluation (GRADE) assessment.
RESULTS: In the searches in the databases, 228 articles were retrieved, in which screening by title was initially performed and 109 articles were excluded at this stage. Sequentially, screening was followed by reading the abstracts and 9 articles were excluded, and, finally, 8 clinical trials were included for analysis. Honey was compared to the use of sugar, silver dressing, lime solution, dressings with ethoxydiaminoacridine plus nitrofurazone, lime solution and standard hydrogel therapy in the control of difficult-to-heal wounds. The finding was inconclusive regarding the wound healing time, suggesting that it was better in the experimental group (honey-based dressing) with RR: 0.73, 95% (CI: 0.30 to 1.74) with moderate heterogeneity. The assessment of the quality of the evidence for the outcome wound healing time in weeks was very low.
CONCLUSIONS: No moderate or high-quality evidence was found in the RCTs to prove that there are favorable effects from the use of honey-based dressings for difficult-to-heal wounds, and this practice is inconclusive in light of the available literature.

Keywords: Wound Healing. Bandages. Honey.

INTRODUÇÃO

A pele é o maior órgão do corpo humano, possui várias funções essenciais, dentre elas, a regulação da temperatura corporal, síntese de vitamina D3, vigilância imunológica e prevenção da perda de água. É constituída por duas camadas (epiderme e derme), sendo considerada a primeira barreira física contra agentes infecciosos externos¹.

O interesse pelos cuidados com agressões ao tegumento remete interesse desde os tempos antigos, podendo ser o tratamento das feridas clínico e cirúrgico. O curativo é o tratamento clínico mais constantemente utilizado. A escolha do material adequado para o curativo decorre do conhecimento fisiopatológico e bioquímico da reparação tecidual^1,2.

Feridas são definidas como a perda da solução de continuidade do tegumento, impelidas por danos mecânicos, químicos ou térmicos, resultando na perda das funções defensivas desse tecido².

Em geral, o processo de cicatrização de feridas é dividido em quatro etapas: hemostasia, inflamação, proliferação e maturação. O processo de cicatrização de feridas tem por finalidade a recuperação da integridade do tecido agredido e a regeneração do epitélio que foi perdido; sendo assim, além de dinâmico, é também um processo complexo. Isso se deve ao fato de a fase de maturação durar de 21 dias a 1 ano, para formar o ambiente adequado³.

As feridas podem ser classificadas quanto à etiologia, complexidade e tempo de existência. Traumatismos, queimaduras, úlceras de pressão, úlceras por estase venosa, feridas nos pés diabéticos e feridas por radioterapia são exemplos de algumas das etiologias encontradas na prática clínica^3,4.

Quanto à complexidade, define-se ferida simples como aquela que evolui espontaneamente para a resolução seguindo os três estágios principais da cicatrização fisiológica: inflamação, proliferação celular e remodelagem tecidual. Já as lesões que acometem áreas extensas, necessitam de métodos especiais para sua resolução, têm seu processo de evolução natural alterado, ou representam ameaça à viabilidade de um membro são denominadas feridas complexas. Feridas recorrentes, depois de reparadas com cuidados locais ou procedimentos cirúrgicos, que reabram ou necessitem de tratamento mais elaborado, são qualificadas como feridas complexas^3,4.

Ferreira et al.⁵ definiram critérios para classificar uma ferida como complexa: I) extensa perda de tegumento, II) presença de infecção local, III) comprometimento da viabilidade dos tecidos com necrose; e IV) associação a doenças sistêmicas que atrapalham o processo fisiológico de reparação tecidual.

As feridas crônicas têm diversas etiologias. Apesar de sua inomogeneidade molecular e clínica, as feridas crônicas podem ser separadas em três grupos principais: úlceras venosas de perna (VLUs), úlceras do pé diabético (DFUs) ou úlceras de pressão (UPs). Uma série de curativos foram desenvolvidos, sendo indicados para tipos específicos de feridas crônicas com base nas condições da ferida, como seca ou exsudativa, superficial ou profunda e limpa ou infectada⁶.

O mel destaca-se como um produto natural que proporciona cicatrização de feridas e imunomodulação benéfica. A atividade antibacteriana do mel foi reconhecida pela primeira vez em 1892; no entanto, tem um uso limitado na medicina moderna devido à falta de suporte científico. O mel é o néctar coletado das flores pelas abelhas. Este produto natural é bem conhecido pelo seu alto valor medicinal nutricional e profilático. O mel tem potente atividade antibacteriana e é eficaz na prevenção e eliminação de infecções de feridas^7,8.

O mel é uma substância viscosa densa e supersaturada de açúcar derivada do néctar vegetal e produzido por abelhas da espécie Apis mellifera, que contém aproximadamente 40% de frutose, 30% de glicose, 20% de água e 5% de sacarose, bem como, também é constituído de aminoácidos, vitaminas, minerais e enzimas⁸. Sua composição é afetada por variações sazonais e pela localização geográfica onde o néctar foi coletado pelas abelhas. O teor de umidade da mistura de néctar depositada diminui e seca, tornando-se mais concentrado e produzindo mel viscoso⁹.

As propriedades terapêuticas do mel têm sido usadas como curativo para feridas há centenas de anos por numerosas civilizações antigas. Os primeiros trabalhos escritos pelas pesquisas arqueológicas sugerem que as feridas eram tratadas com mel pelos antigos egípcios, gregos e romanos. Mas, com o desenvolvimento da medicina moderna, houve uma diminuição do uso na clínica dessa substância¹⁰.

Recentemente, adquiriu-se novamente interesse científico na eficácia do mel no tratamento das feridas, isso devido às propriedades biológicas apresentadas: proporciona à ferida um ambiente úmido, tem propriedades antimicrobianas e anti-inflamatórias, reabsorve edema e exsudato, favorece a angiogênese e a formação de tecido de granulação, induzindo a contração da ferida, estimula a síntese de colágeno e acelera o processo de epitelização^11,12.

As propriedades naturais do mel, bem como seus compostos ativos, são cruciais para o processo de cicatrização de feridas. O mel natural por ser um fluido viscoso, com consistência gelatinosa, cria uma camada superficial sobre a ferida que inibe a entrada de bactérias e protege a ferida da desidratação. O alto teor de açúcar cria um gradiente osmótico maior que recruta o fluido no sentido externo através do tecido subdérmico e oferece fonte adicional de glicose para componentes celulares na área cruenta. A atividade da água do mel é inferior a 0,91aw, o que previne e controla o crescimento de bactérias na superfície da ferida e causa o fluxo de fluido que expele resíduos e tecido necrótico, bem como microrganismos para fora da ferida. Além disso, a baixa atividade de água do mel ajuda a transportar oxigênio e nutrientes do tecido profundo para a região lesionada. Por fim, o baixo pH do mel aumenta a oxigenação dos tecidos, enquanto os radicais livres, que causam danos aos tecidos, são removidos por flavonoides e ácidos aromáticos^12,13.

Nos últimos anos, dadas as propriedades biológicas do mel acima citadas, vários estudos e estudos observacionais revelaram que, em comparação com outros tratamentos convencionais, como por exemplo o uso de antissépticos e gases, os curativos de mel parecem ser melhores no tempo de cicatrização de diferentes feridas¹³. Dados publicados mostram que o mel beneficia a cicatrização de feridas na fase inflamatória crônica por meio da eliminação de espécies reativas de oxigênio produzidas por neutrófilos^13,14.

O mel de Manuka, produzido por abelhas (Apis mellifera) colhendo néctar da planta florida Leptospermum scoparium, tem uma ampla atividade antibacteriana e é recomendado para o tratamento clínico das infecções de feridas¹⁴.

De todos os tipos de mel, o Manuka tem sido o mais pesquisado, todavia, pode haver outras variedades de méis com atividade antimicrobiana superior, que ainda estão por serem descobertos. Esse destaque ao mel de Manuka em relação a outros tipos de méis deve-se ao seu fator único, que reflete a quantidade de metilglioxal no mel. Além de conter metilglioxal, o mel de Manuka pode conter mais de 200 substâncias e é composto por cerca de 80% a 85% de carboidratos, 15% a 17% de água, 0,1 a 0,4% de proteínas, 0,2% de cinzas e pequenas quantidades de minerais, enzimas, aminoácidos, ácidos, vitaminas e ácidos orgânicos. Mel de Manuka também é conhecido por ser eficaz contra várias tipos de bactérias, como por exemplo, Enterobacter aerogenes, Helicobacter pylori, Staphylococcus aureus (S. aureus) e Escherichia coli (E. coli )^12-14.

O mel em geral apresenta pH baixo, entre 3,2 e 4,5, o que também pode levar à morte de bactérias. Ademais, é conhecido por seus efeitos de modulação da inflamação, que promovem o reparo de feridas e evitam o prolongamento das fases inflamatórias¹⁴. Neste contexto, o mel fornece nutrição tópica necessária para a ferida e estimula a epitelização da mesma. Devido a essas propriedades benéficas conhecidas, o mel em geral tem uma longa história no tratamento de feridas^12-14.

Objetivo

Analisar a efetividade do uso de curativos à base de mel no tratamento de feridas de difícil cicatrização.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de revisão sistemática da literatura, que consiste em ampla análise de publicações, com a finalidade de obter dados sobre determinada temática. Esse tipo de pesquisa inclui a análise de publicações relevantes, propicia a síntese de diversificados estudos publicados, aponta lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos, além de possibilitar conclusões gerais a respeito de uma respectiva área de estudo¹⁵.

Dentre os métodos de revisão, a revisão sistemática é o mais amplo, sendo uma vantagem, pois permite a inclusão concomitante de pesquisas experimentais, quase-experimentais e não experimentais, proporcionando uma compreensão mais completa do tema de interesse. Este método também engloba a combinação de dados de literatura teórica e empírica. Possibilita, assim, ao revisor uma compreensão sobre o fenômeno ou problema específico, tendo o poder de figurar como um aliado à prática baseada em evidências¹⁵.

Procedimentos para seleção dos artigos

Para guiar a presente revisão, formulou-se a seguinte questão de pesquisa: Qual o efeito da aplicação do curativo de mel de Manuka no tratamento de feridas de difícil cicatrização?

Estratégias de busca

Para a busca dos artigos, foram consultadas bases de dados importantes na área da saúde, como o Sistema da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (PubMed), Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) e biblioteca Cochrane até a data de dezembro de 2022.

Para a busca nas bases de dados citados, optou-se por utilizar os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Utilizaram-se os descritores: "cicatrização de feridas", "bandagens" e "mel", combinados por meio dos operadores booleanos "AND" e "OR".

Para aprimorar a estratégia de busca, a questão de pesquisa "Qual a efetividade do curativo de mel de Manuka no tratamento de feridas crônicas (de difícil cicatrização)?" foi elaborada por meio da estratégia PICO, no qual utilizou-se o acrônimo das palavras onde P (Population) refere-se a população, paciente, situação clínica ou problema, que neste estudo buscou-se feridas crônicas em humanos (difícil cicatrização); I (Intervention) diz respeito à intervenção ou indicador, onde tratou-se da busca pela efetividade da aplicação do curativo de mel de Manuka relacionado ao tratamento de feridas crônicas; C (Comparison) remete à comparação ou controle que no presente caso foi aberto aos curativos usuais O (Outcome) diz respeito ao desfecho ou resultado clínico que remete à melhora da cicatrização com maior brevidade.

Para inclusão e análise dos artigos, foram estabelecidos os seguintes critérios: artigos indexados nas bases de dados descritas previamente; sem limites de período em que os artigos foram publicados, abrangência de estudos nacionais e internacionais sobre o tema; estudos em que a população seja seres humanos e na qual está identificada a existência de ferida crônica e que a principal via de tratamento seja a aplicação tópica de curativo de mel ou em comparação com outro tipo de curativo e delineamento de estudo de ensaios clínicos randomizados.

Exclui-se desse estudo artigos de revisão de literatura que incluam estudos desenvolvidos em animais, artigos repetidos entre as diferentes fontes de informação, assim como aqueles que não abordaram temática relevante para o alcance do objetivo da revisão e/ou não eram estudos de ensaios clínicos randomizados.

Para extração dos dados, criou-se um instrumento para registro dos artigos lidos na íntegra e seus dados foram coletados através de instrumento específico em planilha Excel. Nele constaram os dados referentes as características principais dos estudos (nome, ano, volume, número, idioma original e país), ao pesquisador (número, nome, profissão e local de atuação), e ao estudo (título, ano e local da pesquisa, tipo de estudo, identificação da casuística, escopo do trabalho, desenho metodológico, resultados e conclusão; dos desfechos e itens de qualidade metodológica).

A metanálise utilizou modelos de efeitos randômicos e método de Mantel-Haenszel. Associações foram relatados como riscos relativos (RR) e seus intervalos de confiança de 95% (IC). A heterogeneidade foi testada com o teste de Cochrane χ2, e o grau de heterogeneidade foi quantificada com a estatística I2 e seu IC de 95%. Um valor de I2 entre 30% e 60% será descrito como heterogeneidade moderada. Para a variabilidade nos resultados entre os estudos, foi utilizada a estatística I2 e o valor p obtido a partir do teste do Cochrane Qui-quadrado. O software Review Manager (RevMan) foi usado para todas as análises (versão 5.3; Nordic Cochrane Centre, Cochrane)¹⁶.

Avaliação da qualidade da evidência

A avaliação da qualidade da evidência foi realizada pelo Sistema Grading of Recomendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para os desfechos de maior impacto¹⁷.

Após o levantamento do material teórico, o estudo seguiu com a análise dos artigos científicos, oportunizando uma reflexão sobre o impacto do uso de curativo de mel no tratamento de feridas crônicas.

RESULTADOS

Nas buscas nas bases de dados, foram resgatados 228 artigos, sendo 126 no PubMed, 87 na Embase, 10 no LILACS e 5 na Cochrane. Inicialmente, foi realizada a triagem por título e 109 artigos foram excluídos nesta etapa. Sequencialmente, a triagem seguiu pela leitura dos resumos e 9 artigos foram excluídos, por fim, 8 ensaios clínicos foram incluídos para análise, conforme expressa o diagrama de fluxo de estudos selecionados (Figura 1). Posteriormente, foram extraídos os conceitos abordados em cada artigo e os trabalhos foram descritos conforme seu conteúdo.

Nesta revisão sistemática, foram inseridos na análise oito artigos publicados no período de 1993 a 2011, referentes à efetividade do mel em feridas de difícil cicatrização. Após análise dos resultados, emergiram duas categorias para análise: 1) Dificuldades e barreiras encontradas por enfermeiros e equipe de enfermagem na comunicação com o deficiente auditivo; e 2) Estratégias utilizadas na comunicação de enfermeiros e equipe de enfermagem com o deficiente auditivo:

Os artigos analisados que preencheram os critérios de inclusão previamente estabelecidos estão sumarizados na Tabela 1, segundo autoria, título do artigo, revista e ano de publicação. A Tabela 2 sumariza os artigos inseridos segundo seus objetivos, desenho do estudo, intervenção, comparador e resultados principais dos estudos analisados.

O desfecho associado ao tempo de cicatrização das feridas foi mensurado em quatro estudos inseridos na análise. A análise, embora sugira melhora para o grupo tratado com mel, reportou não haver diferença significativa entre o grupo controle e intervenção referente à utilização do mel comparado a outros curativos padrão (RR: 0,73, 95% IC: 0,30 para 1,74) apresentando média heterogeneidade (I2=41%) entre os estudos (Figura 2).

Avaliação da qualidade da evidência de acordo com o GRADE

A avaliação da qualidade da evidência foi realizada para o desfecho tempo de cicatrização das feridas em semanas, sendo classificado como qualidade da evidência muito baixa (Tabela 3).

Como menos de dez ensaios clínicos randomizados (ECRs) foram incluídos nesta revisão, não foi possível analisar a presença de viés de publicação.

DISCUSSÃO

Os achados do presente estudo reportam que o mel foi comparado à utilização de tratamento padrão preconizado no serviço de saúde^18-20, açúcar²¹, curativo de prata²², solução de cal²³, curativos com etoxidiaminoacridina mais nitrofurazona²⁴, solução de cal da Universidade de Edimburgo (EUSOL) e terapia de hidrogel padrão (IntraSite Gel)²⁵ no controle de feridas de difícil cicatrização (crônicas).

Os achados foram inconclusivos referente ao tempo de cicatrização das feridas, sugerindo ser melhor no grupo experimental com RR: 0,73, 95% (IC: 0.30 para 1,74) com heterogeneidade moderada, justificada pela presença de heterogeneidade clínica e metodológica, devido à diferença de intervenção e desenho do estudo.

Uma revisão de escopo com o objetivo de analisar a eficácia do mel medicinal no tratamento de úlceras de pé diabético identificou que o tratamento de úlceras do pé diabético com mel apresentou boa eficácia geral, de modo que quatro estudos tiveram taxas de cura mais altas em comparação com seus respectivos grupos de controle e tempos de cura mais curtos. Os achados sugeriram que o curativo com mel estava associado a uma taxa mais elevada e a um tempo de eliminação bacteriana mais precoce em comparação com outros curativos. Deste modo, o mel de qualidade medicinal foi eficaz no tratamento de úlceras de pé diabético, promovendo altas taxas de cicatrização em menor período e elevada redução da carga bacteriana. Contudo, algumas coberturas utilizadas como controles apresentaram maior eficácia, motivando estudos mais robustos para maior generalização dos resultados²⁶.

Uma revisão sistemática, com o objetivo de analisar as evidências científicas sobre o uso do mel no tratamento de feridas em seres humanos, identificou que o uso dessa prática medicinal no tratamento de feridas apresenta vários efeitos satisfatórios, entretanto, há necessidade de mais estudos para garantir uma prática mais segura²⁷.

Um revisão sistemática semelhante a esta que objetivou avaliar o papel do mel no tratamento de feridas, investigando os estudos randomizados controlados, identificou que o mel em feridas agudas e crônicas proporcionou rápida epitelização e contração da ferida na cicatrização, teve efeito anti-inflamatório e desbridamento, diminuiu a dor, garantiu o controle da infecção, encurtou o tempo de cicatrização da ferida e foi custo-efetivo²⁸.

Limitações

A presente revisão possui limitações, sendo a principal relacionada ao pequeno número de ensaios clínicos. A opção por inserir apenas ECRs também pode ser fator limitante para as análises, porém a escolha foi pautada na busca por estudos que reportassem o melhor delineamento para obter a melhor evidência disponível.

CONCLUSÕES

Principais Contribuições

Implicações para prática

Não foram encontradas evidências moderadas ou de alta qualidade nos ECRs que comprovem que haja efeitos favoráveis uso do curativo a base mel para feridas de difícil cicatrização (crônicas). Deste modo, tal prática ainda permanece inconclusiva diante da literatura disponível.

Implicações para pesquisas futuras

Recomenda-se a elaboração de ECRs com inclusão de grandes populações e desenhos bem delineados, voltados ao uso de curativos a base de mel para feridas crônicas e de difícil cicatrização. Outro fator que corrobora para o desenvolvimento dessas pesquisas são os custos para aplicação dessa tecnologia, visto que o mel não é oneroso.

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Recebido em 3 de Dezembro de 2024.
Aceito em 3 de Janeiro de 2025.

Local de realização do trabalho: Universidade de Guarulhos, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Guarulhos, SP, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.