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Artigo de Revisao

O brincar como meio de intervenção terapêutica ocupacional na preparação de crianças para a balneoterapia

Playing as a means of occupational therapy intervention in the preparation of children for balneotherapy

Anne Karoline Correia da Silva1; Francelina Cunha de Azevedo Neta1; Milla Soanégenes de Holanda Bessa2

RESUMO

Objetivo: O presente estudo tem como intuito mostrar os benefícios do brincar como forma de tratamento em crianças hospitalizadas vítimas de queimaduras. Método: O método adotado para a pesquisa é o descritivo do tipo revisao de literatura. Foram pesquisados artigos de base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) nos artigos disponibilizados em SciELO e LILACS, empregando os descritores: Queimadura, Terapia Ocupacional e Ludoterapia, durante o período de abril a setembro de 2010. Resultados: As queimaduras constituem-se em um dos tipos de trauma mais graves e uma das principais causas de morte nao intencionais em crianças. A criança quando é hospitalizada é submetida a mudanças que alteram sua rotina, acarretando inúmeros problemas emocionais, ocupacionais e psicológicos. O brinquedo pode vir a auxiliar a criança em situaçao de queimadura a enfrentar momentos estressantes, como a hora do banho, curativo e intervençoes cirúrgicas. A atuaçao da Terapia Ocupacional junto à criança vítima de queimadura é de suma importância, pois o terapeuta ocupacional utiliza como meio de intervençao atividades lúdicas, visando à reduçao do nível de angústia das crianças em relaçao à balneoterapia, proporcionando assim um atendimento humanizado. Conclusao: Conclui-se, entao, que é de suma importância o uso do brincar como recurso terapêutico ocupacional na preparaçao de crianças para a balneoterapia, visto que o brincar torna o período de hospitalizaçao menos doloroso, agressivo e incômodo.

Palavras-chave: Queimadura. Terapia ocupacional. Ludoterapia. Jogos e brinquedos.

ABSTRACT

Objective: The present study has the intention to show the benefits of playing as a form of treatment in children hospitalized burn victims. Methods: The method adopted for this research is descriptive literature review examined articles from the database of the Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), in articles available on SciELO and LILACS, under the themes: burns, occupational therapy and play therapy, for the period from April to September 2010. Results: The burn is one of the most serious types of trauma and a leading cause of unintentional death in children. When the child is hospitalized it is subjected to changes that alter your routine, causing many emotional, occupational and psychological problems. The toy can come to help children suffering from burns to face stressful times such as bathing time, dressing and surgical interventions. The role of occupational therapy with the child burn victim is of paramount importance, because the occupational therapist uses as a means of intervention recreational activities, to reduce the anxiety level of children in relation to balneotherapy, thereby providing a humanized care. Conclusion: It follows, then, that is of utmost importance to use the play as a therapeutic tool in occupational preparation of children for the balneotherapy, since the play makes the hospital stay less painful, uncomfortable and aggressive.

Keywords: Burns. Occupational therapy. Play therapy. Play and playthings.

As queimaduras sao resultantes da açao direta ou indireta do calor excessivo sobre o tecido orgânico, exposiçao a corrosivos químicos ou radiaçao, contato com corrente elétrica ou frio extremo. Constituem-se em um dos tipos de trauma mais graves e uma das principais causas de morte nao intencionais em crianças1.

A criança, no seu desenvolvimento psicomotor, adquire habilidades que irao auxiliar em seu crescimento. Na faixa etária de 0 a 6 anos,as crianças buscam explorar a si mesmas e o mundo ao seu redor, tornando-se mais susceptíveis às lesoes térmicas. Estima-se que 50% de todas as vítimas de queimaduras sao crianças, estando a maioria entre 1 a 6 anos de idade2.

As sessoes de balneoterapia sao uma das formas mais antigas de tratamento de queimaduras, consistindo numa terapia por meio de banhos. Tem como principal objetivo a limpeza por meio da aplicaçao de água corrente e/ou desbridamento mecânico do tecido desvitalizado, assim como desinfecçao da área queimada (por meio da aplicaçao de antissépticos), contribuindo para a prevençao da infecçao no doente queimado, por reduçao ou eliminaçao de agentes patogênicos na ferida3.

O terapeuta ocupacional utiliza como meio de intervençao atividades lúdicas, visando à reduçao do nível de angústia dessas em relaçao à balneoterapia, proporcionando assim um atendimento humanizado, com o propósito de tornar esse momento menos agressivo, doloroso e incômodo, tendo em vista que a hospitalizaçao afeta diretamente a rotina da criança.

Baseado nos dados acima expostos, surgiu o seguinte questionamento: A Terapia Ocupacional tendo o brincar como meio de intervençao auxilia na preparaçao de crianças para a balneoterapia?

A presente pesquisa teve como intuito mostrar os benefícios do brincar frente a crianças vítimas de queimaduras submetidas à balneoterapia. O interesse pela mesma surgiu devido às experiências vivenciadas durante atendimentos do projeto de extensao Terapia Ocupacional em Queimados (TOQUE), realizados em um hospital de referência no tratamento de queimaduras, na cidade de Natal - RN, no período de março a novembro de 2009.

Dessa forma, observou-se a relevância de uma pesquisa bibliográfica que comprovasse a importância do brincar como meio de intervençao terapêutica ocupacional na preparaçao de crianças para a balneoterapia.


REVISAO DE LITERATURA

A PELE


O maior órgao do corpo humano é a pele, ela é indispensável à vida humana, é a parte do organismo que recobre e protege a superfície do corpo, tem como funçao controlar a perda de água, regular a temperatura corporal e proteçao contra atritos. Forma uma barreira protetora contra a açao de agentes físicos, químicos ou bacterianos sobre os tecidos mais profundos. Contém órgaos especiais que costumam agrupar-se para detectar as diferentes sensaçoes, como o sentido do tato, temperatura e dor. Desempenha um papel importante na manutençao da temperatura corporal, devido à açao das glândulas sudoríparas e dos capilares sanguíneos. A pele é dividida em camadas, sendo elas a epiderme, a derme e a hipoderme, existem ainda vários órgaos anexos, como glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos4.

A epiderme é camada avascular da pele e mais externa do corpo. Esta é separada da derme por sua última camada, a membrana basal ou germinativa, apoiada sobre as papilas dérmicas. Suas células sao do tipo estratificadas, de forma pavimentosa. Embora nao apresente vasos sanguíneos, sua nutriçao ocorre por meio da difusao de leitos presentes na derme. A epiderme é subdividida (da superfície para a profundidade) em 5 camadas: estrato córneo em disjunçao e compacto (camada corneificada); estrato lúcido (camada clara); estrato granuloso (camada granulosa); estrato espinhoso ou malpighiano (camada espinhosa) e o estrato germinativo ou basal (camada regenerativa)5.

Dentre as várias funçoes da epiderme estao: proteçao contra traumas físicos e químicos, prevençao da desidrataçao e perda de eletrólitos, proteçao contra entrada de substâncias tóxicas; proteçao contra os efeitos nocivos dos raios ultravioletas.

A derme é uma espessa camada de tecido conjuntivo sobre o qual se apóia a epiderme, comunicando esta com a hipoderme. A derme está conectada com a fáscia dos músculos subjacentes por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a hipoderme. Na derme, situam-se algumas fibras elásticas e reticulares, bem como muitas fibras colágenas, e ela é suprida por vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. Também contém glândulas especializadas e órgaos do sentido. A derme apresenta uma variaçao considerável de espessura nas diferentes partes do corpo, sendo que a sua espessura média é de aproximadamente 2 mm. Sua superfície externa é extremamente irregular, observando-se as papilas dérmicas.

Observa-se na derme a camada papilar, a mais superficial, e a camada reticular, a mais profunda6.

As funçoes da derme sao: promover flexibilidade à pele; determinar proteçao contra traumas mecânicos; manter a homeostase, armazenar sangue para eventuais necessidades primárias do organismo; determinar a cor da pele, por açao da melanina, hemoglobina e dos carotenos; ruborizaçao, quando de respostas emocionais e é a segunda linha de proteçao contra invasoes por microorganismos, por açao dos leucócitos e macrófagos aí existentes.

A hipoderme ou panículo adiposo é a camada mais profunda da pele, de espessura variável, composta exclusivamente por tecido adiposo, isto é, células repletas de gordura formando lóbulos subdivididos por traves conjuntivo-vasculares. Relaciona-se, em sua porçao superior, com a derme profunda, constituindo-se a junçao dermo-hipodérmica, em geral, sede das porçoes secretoras das glândulas apócrinas ou écrinas e de pêlos, vasos e nervos. Funcionalmente, a hipoderme, além de depósito nutritivo de reserva, participa no isolamento térmico e na proteçao mecânica do organismo às pressoes e traumatismos externos e facilita a motilidade da pele em relaçao às estruturas subjacentes.


QUEIMADURAS

As queimaduras sao feridas traumáticas causadas, na maioria das vezes, por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. Atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruiçao parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas, como tecido celular subcutâneo, músculos, tendoes e ossos7.

A ocorrência de uma queimadura depende de uma fonte de energia e do tempo de contato da superfície lesada com essa fonte. Quanto maior a quantidade de energia liberada pelo agente causal ou o tempo de contato com a superfície cutânea, mais extensa e profunda será a queimadura. Sua gravidade pode ser determinada por dois fatores principais: a superfície da área corpórea comprometida pela queimadura e sua espessura8.

Para Oliveira et al.9, as queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causal, profundidade ou grau, extensao ou gravidade.

Quanto ao agente causal, as queimaduras podem ser classificadas em:

  • Térmicas - provocadas por contato com uma fonte de calor. Podem ser causadas por fogo, líquidos, vapor aquecido ou, ainda, pelo contato com objetos sólidos quentes;
  • Elétricas - lesao resultante da energia liberada pela resistência dos tecidos à passagem da corrente elétrica. É frequente a lesao da mao e dos membros superiores. Pode haver grande destruiçao das estruturas profundas, com pouco comprometimento cutâneo.


  • Agentes físicos, como radiaçao ionizante, ou químicos, como produtos ácidos ou álcalis, também podem provocar a destruiçao da pele.

    De acordo com a quantidade de tecido atingido e a profundidade da lesao, a queimadura pode ser:

  • Primeiro grau - quando a pele atingida fica hiperemiada, dolorosa, inchada, e nao ocorre formaçao de bolhas;
  • Segundo grau - quando causam lesao profunda, formando bolhas na pele, com base vermelha ou branca, contendo um líquido claro e espesso, dolorosas ao tato;
  • Terceiro grau - quando produzem lesao mais profunda, na qual a área queimada perde a sensibilidade ao tato, ocasionalmente formam-se bolhas, e, normalmente, sao indolores porque as terminaçoes nervosas da pele sao destruídas.


  • Quanto à extensao ou gravidade, as queimaduras podem ser classificadas em:

  • Leves ou pequeno queimado - pacientes com queimaduras de 1º e 2º graus com até 10% da área corporal atingida;
  • Médias ou médio queimado - pacientes com queimaduras de 1° e 2º graus com área corporal atingida entre 10% e 25%, ou de 3º grau com até 10% da área corporal atingida, ou, ainda, queimadura de mao e/ ou pé;
  • Graves ou grande queimado - pacientes com queimaduras de 1º e 2º graus com área corporal atingida maior do que 26%, ou de 3º grau com mais de 10% da área corporal atingida, ou, ainda, queimadura de períneo10.


  • A queimadura é um dos tipos de trauma com maior incidência nos dias atuais. Frequentemente resulta de pequenos acidentes domésticos ou ocupacionais e envolve pequenas áreas do corpo. Entretanto, em algumas situaçoes há comprometimento de uma grande extensao da superfície corpórea8.

    A queimadura no paciente pediátrico é sempre mais grave quando comparada à de um adulto com o mesmo tipo de lesao. Este fato ocorre porque a criança tem características próprias para cada faixa etária, que variam desde a superfície corporal até o próprio sistema imunológico, e estes e outros aspectos influem tanto na evoluçao como no prognóstico destas lesoes11.

    As queimaduras sao lesoes frequentes em nosso meio. Uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostra que dos 1.040 atendimentos de emergência por queimaduras, a maioria, 285 (27,4%), foi em crianças de zero a nove anos, e, dentro dessa faixa-etária, 91,6% (261 crianças) das queimaduras ocorreram dentro da residência das vítimas. Entre as principais causas de queimaduras em crianças estao as provocadas por contato com substâncias quentes (líquidos, alimentos ou água quente), responsáveis por 168 (58,9%) ocorrências. Em seguida, as queimaduras causadas por fogo ou chama (16,8%) e objetos quentes (13,7%). Apesar de ser a quarta causa de atendimentos a crianças de zero a nove anos nas unidades de urgência e emergência do Sistema Unico de Saúde (SUS), o dado é relevante, devido ao alto índice de crianças que se queimam, e dos cuidados que se deve ter em razao da gravidade das sequelas deixadas na vida delas12.


    TRATAMENTO CLINICO DA QUEIMADURA

    Para Gomes & Serra13, o tratamento de uma lesao por queimadura é um procedimento eminentemente cirúrgico, que deve ser realizado diariamente, principalmente naqueles pacientes acomodados numa Unidade de Internaçao Hospitalar. Esta é uma das etapas mais importantes do tratamento, absolutamente necessária e fundamental no controle da infecçao da ferida, e que tem de ser adotada por qualquer profissional ou instituiçao interessados no tratamento correto de uma lesao por queimadura. O trabalho deve ser realizado com planejamento, de modo coordenado e harmônico entre os profissionais, devendo haver, por parte de todos, preocupaçao com o fator tempo, para que este nao interfira na obtençao de um resultado final vantajoso.


    BALNEOTERAPIA

    A balneoterapia consiste no banho diário com duchas de água corrente e clorada, realizado em mesas apropriadas de aço inox ou fibra de vidro, dotadas de amplo sistema de escoamento, podendo também ser realizado mantendo-se o paciente sentado em cadeiras ou em ortostase embaixo de chuveiros, dependendo do grau de cooperaçao14.

    A balneoterapia promove uma limpeza sistemática e diária da área queimada, acompanhada do desbridamento de tecidos desvitalizados e de curativos com antimicrobianos tópicos15.

    Como sistematizaçao, divide-se a balneoterapia em duas modalidades: balneoterapia com analgesia e balneoterapia com anestesia. Este conjunto de procedimentos necessita de profissionais treinados, além de materiais, aparelhagens e instalaçoes adequadas para obtençao de resultados eficazes com custos otimizados e perdas reduzidas15.


    DESBRIDAMENTO

    É a remoçao do tecido desvitalizado (escara) até um nível de tecido viável para preparar o leito da ferida para a cobertura definitiva. A remoçao da escara ajuda a cicatrizaçao, prevenindo proliferaçao de bactérias. Os tipos de desbridamento sao: mecânico com tesoura e fórceps e curativos molhado para seco; enzimático; e cirúrgico (excisao tangencial, fascial e de espessura completa)16.


    ESCAROTOMIA

    Segundo Coelho et al.4, a escarotomia é uma incisao através do tecido queimado para aliviar a pressao aumentada, estando indicada em lesao de espessura total que atinja algum segmento do corpo. Este tipo de lesao profunda forma uma escara inelástica, que leva à isquemia provocada pelo garroteamento, em funçao do edema que se mantém no local. Desta maneira, a escarotomia se baseia em uma incisao descompressiva, que visa à liberaçao da regiao circunferencial que está sendo atingida pelo garroteamento, pois este causa alteraçao no fluxo sanguíneo e linfático, culminando com edema intersticial. Esse edema irá ocluir os vasos arteriais por pressao, podendo comprometer tecidos viáveis, com risco de instalaçao de um quadro irreversível de necrose.


    HISTORICO SOBRE TERAPIA OCUPACIONAL

    A Terapia Ocupacional é a arte e a ciência de ajudar pessoas a realizarem as atividades diárias que sao importantes para elas, apesar de debilidades, incapacidades ou deficiências.

    "Ocupaçao" em Terapia Ocupacional nao se refere simplesmente a profissoes ou a treinamentos profissionais; ocupaçao em Terapia Ocupacional refere-se a todas as atividades que ocupam o tempo das pessoas e dao sentido a suas vidas. Na terminologia da Terapia Ocupacional, essas atividades sao denominadas áreas de performance ocupacional. Essas áreas de performance ocupacional podem ser divididas em Atividades Diárias, Atividades Laborais e Produtivas, e Atividades de Lazer e Diversao17.

    A história da Terapia Ocupacional está registrada em datas remotas em que o trabalho e a diversao eram os meios pelos quais se tratavam indivíduos portadores de alguma moléstia, proporcionando benefícios aos mesmos18.

    A Terapia Ocupacional como profissao da área de saúde surgiu nos Estados Unidos e sua primeira escola foi fundada em Chicago, em 1915. Neste país, com intuito de minimizar os efeitos da primeira Guerra Mundial, propunha-se o atendimento em reabilitaçao aos incapacitados físicos e mentais que retornavam dos campos de batalha. Este período foi chamado de "reconstruçao" ou da restauraçao (do latim, reabilitare) dos potenciais físicos e mentais dos sequelados de guerra. No Brasil, formalmente, a história da profissao remonta ao período pós II Guerra Mundial e às estratégias de implantaçao de programas de reabilitaçao na América Latina, preconizadas por organismos internacionais (ONU, OIT, Unesco). Com efeito, embora já houvesse experiências de uso das "ocupaçoes com objetivo terapêutico" em instituiçoes asilares psiquiátricas no Brasil, devido à influência norte-americana, os cursos de formaçao em Terapia Ocupacional foram implantados, preferencialmente, na área da reabilitaçao física. De modo gradativo, na formaçao dos terapeutas ocupacionais, foram incorporados estágios na atençao psiquiátrica19.

    Com a introduçao dos serviços de reabilitaçao física no Brasil, ocorreram certas mudanças na concepçao de saúde vigente, seguindo modelos estrangeiros de reabilitaçao. Embora em nosso país já houvesse experiências de uso das ocupaçoes com objetivo terapêutico nos manicômios psiquiátricos, houve a implantaçao dos cursos de formaçao de Terapia Ocupacional preferencialmente na área da reabilitaçao física, em especial por influência norteamericana20.

    No início da década de 1950, o campo da reabilitaçao, considerado parte da área médica, era avaliado como tendo um potencial elevado para transformar o invalido em mao de obra atuante. O médico era o profissional responsável pelo encaminhamento do paciente para a reabilitaçao, pela prescriçao e também pela alta do tratamento. A Terapia Ocupacional podia, entao, ser dividida em duas grandes áreas - física e psicológica - tendo como finalidade principal ensinar o paciente a viver dentro dos limites de sua incapacidade, procurando desenvolver sua capacidade de açao para atingir a recolocaçao profissional21.

    No Brasil, no final da década de 70, o movimento de Reforma Psiquiátrica Brasileira, fortemente influenciado pelo movimento de desinstitucionalizaçao psiquiátrica italiano, representou uma crítica às instituiçoes asilares e a busca de transformaçao das propostas de atendimentos em saúde mental. Neste processo, lutou-se pela implementaçao de novas políticas públicas, pela garantia e construçao de direitos às pessoas com transtornos mentais e por uma rede de atençao pública integral em saúde mental. Representando um forte avanço neste processo, em abril de 2001, foi sancionada a Lei Federal nº 10.216, que "dispoe sobre a proteçao e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental" e orienta a atençao prioritária em serviços comunitários19.


    A INTERVENÇAO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO CONTEXTO HOSPITALAR COM CRIANÇAS VITIMAS DE QUEIMADURAS

    A queimadura em uma criança, em sua fase inicial de internaçao hospitalar, provoca comumente uma resposta de desorganizaçao psíquica, descontrole da conduta com possível agitaçao psicomotora, desespero e um medo intenso da morte, normalmente compartilhado e até fomentado pelos pais. Isto se deve em parte por ser a queimadura um dos mais graves traumas a que um ser humano possa ser exposto22.

    Quando a criança se queima, sofre repentinamente uma terrível e dolorosa experiência. Encontra-se separada bruscamente do seu ambiente familiar e escolar e vê-se situada em um ambiente estranho, hostil e, por que nao dizer, terrível, com regras e horários diferentes daqueles a que está acostumada. A presença de estranhos com seus procedimentos dolorosos contribui para a instabilidade emocional da criança queimada, justificando sua regressao e seu comportamento arredio23.

    A tensao com a qual a criança entra em uma sala para um determinado procedimento diminui quando se estabelece com ela uma comunicaçao através da clara informaçao sobre os aparelhos que compoem o ambiente e o que lhe acontecerá durante o procedimento. Uma atitude carinhosa acalma a criança, favorecendo um tratamento adequado e sem traumas. Cabe ao terapeuta ocupacional ajudar a recuperar o equilíbrio perdido desta criança, demonstrando que ele se preocupa sinceramente com ela e com sua família23.

    Muitas crianças hospitalizadas nao conseguem verbalizar seus desejos e suas necessidades, de modo que é importante assegurálas a reconhecer sua capacidade de exprimir seu medo, angústia, dor, mediante as trocas de curativos diários e demais procedimentos dolorosos23.

    Atualmente, no campo profissional da Terapia Ocupacional no Brasil, têm-se expandido acentuadamente as possibilidades de atuaçao e implantaçao de novas práticas nas instituiçoes hospitalares. Especialmente nesses contextos, o trabalho dos terapeutas ocupacionais foi alcançando maior reconhecimento profissional e social, à medida que foram sendo estabelecidas práticas terapêuticas baseadas em conhecimentos técnicos-científicos mais consistentes. A nova perspectiva de assistência da Terapia Ocupacional no contexto hospitalar, que se volta para importância de sua atuaçao como promotora da saúde e da qualidade de vida ocupacional, mesmo durante o período de internaçao hospitalar, é bastante recente. Essa tendência norteia-se pelo princípio da necessidade da manutençao nao só da capacidade funcional, mas principalmente de um nível mais elevado de qualidade de vida, que implica maior autoestima e melhores estados de humor e de motivaçao para a recuperaçao da saúde o mais rapidamente possível21.

    Para De Carlo et al.21, o terapeuta ocupacional tem como objetivo primordial a qualidade de vida do indivíduo hospitalizado, em torno de dimensionamento das condiçoes e necessidades com o ambiente e da relaçao com família e equipe, considerando sua globalidade e integridade. Torna-se fundamental o desenvolvimento de programas de intervençao que possam abranger a complexidade dos aspectos referidos, buscando investir na ambientaçao, na humanizaçao e no cotidiano da clientela internada no hospital, e de suas interfaces com a família e equipe.

    O tratamento do terapeuta ocupacional em um hospital deve compreender a situaçao desses pacientes e de seus familiares, passando assim a conhecer suas condiçoes anteriores ou concomitantes à doença, como estresse, os traumas, entre outros, além de entender os processos de negaçao pelos quais esta criança passa, evitando até mesmo prejudicar o andamento do tratamento. Além de todos esses aspectos, o terapeuta ocupacional também nao pode desprezar que é preciso cuidar de todas as partes sadias do corpo desse paciente e nao apenas a parte comprometida, tornando-o mais independente possível da enfermagem e dos familiares, elevando assim a sua autoestima e autoconfiança. Outro fator que tem que ser observado pelo terapeuta ocupacional é o excesso de cuidados e atençao dirigida a esse paciente pelos seus familiares, pois estes acabam por impedi-lo de realizar suas tarefas por si só e levam-o a sentir-se mais incapaz. O terapeuta ocupacional nao pode permitir que o paciente se sinta mais inválido do que esta, deve sim estimular os seus potenciais e movimentos que ainda lhe restam24.

    Segundo Pedretti & Early25, os cuidados e a reabilitaçao bem sucedidas de vítimas de queimaduras requerem uma abordagem multidisciplinar em equipe que começa logo que o paciente é admitido no hospital e continua ao longo e depois da hospitalizaçao.

    O terapeuta ocupacional atua na mediaçao de abordagens, atividades e orientaçoes, objetivando a reestruturaçao emocional, para, gradativamente, reabilitar física e funcionalmente o paciente queimado. O objetivo é torná-lo independente nas suas Atividades de Vida Diária (AVD), favorecendo assim a alta precoce. Tem como objetivo inicial adaptar o paciente e o acompanhante à rotina hospitalar. Em consequência disso, ambos passam a processar melhor os tipos de procedimentos e os motivos, para realizá-los, e a ter mais condiçoes de se submeter a eles26.

    Para De Carlo21, diferentemente do adulto, a criança, por estar em processo de maturaçao, possui poucos recursos internos para enfrentar o estresse que é uma internaçao; por depender do adulto, necessita do apoio de pessoas em que confie, especialmente a mae, pois a mesma pode dar explicaçoes simples de coisas complexas que estao acontecendo, dando espaço para serem desenvolvidas atividades exploradoras e expressar sem dúvidas sentimentos e fantasias. Durante o período em que a criança está na fase de internaçao, o diálogo com a mesma é muito importante, devendo existir uma conversa, independente da idade, relatando sobre os procedimentos aos quais vai se submeter, para que a criança possa preparar o seu psicológico para as intervençoes que irá passar.

    A queimadura em crianças é uma enfermidade que necessita de um enfoque diferenciado, pelas características anatômicas e fisiológicas próprias do pequeno paciente, que a tornam mais graves que as dos adultos. Além disso, a experiência de medo, dor e incertezas que ocorrem após uma injúria térmica fazem desse acidente um dos traumas de maior sequela psicológica e social27.

    Para Lima23, a preservaçao do prazer na atividade através da qual a criança deve também aprender e desenvolver-se pode depender da habilidade da pessoa que com ela interagir. Portanto, em algumas situaçoes, a presença do terapeuta ocupacional já é o suficiente para que a criança sinta-se acolhida. Este, lançando mao das atividades, corresponde perfeitamente à açao terapêutica, dando o direito à criança da presença de uma pessoa capaz de ser ao mesmo tempo seu intérprete e defensor.


    A IMPORTANCIA DO BRINCAR COMO RECURSO TERAPEUTICO

    Ao consultar um dicionário, deparamo-nos com diversos significados para a palavra brincar, e todos eles nos passam a ideia de diversao, distraçao, agitaçao, faz de conta. A brincadeira é o lúdico em açao. Brincar é importante em todas as fases da vida, mas na infância ele é ainda mais essencial: nao é apenas um entretenimento, mas, também, aprendizagem. A criança, ao brincar, expressa sua linguagem por meio de gestos e atitudes, as quais estao repletas de significados, visto que ela investe sua afetividade nessa atividade. Por isso, a brincadeira deve ser encarada como algo sério e que é fundamental para o desenvolvimento infantil28.

    De acordo com Yerxa et al.29, na Terapia Ocupacional, o brincar é percebido como a modalidade privilegiada de intervençao. A filosofia da Terapia Ocupacional baseia-se em alguns conceitos-chaves, como a natureza ocupacional do ser humano, sua capacidade de adaptaçao, bem como sua capacidade de influir sobre a própria saúde. O brincar pode ser visto como a atividade mais significativa da criança e como uma modalidade terapêutica de primeiro plano, durante um atendimento no qual a criança brinca livremente, o terapeuta ocupacional observa a relaçao que ela tem com os outros, suas habilidades e também certos traços de sua personalidade. Em seguida, recorre ao brincar para ocupar o tempo da criança de forma saudável construtiva e convidá-la a expressar seus sentimentos verbalmente e por intermédio do brinquedo.

    Brincar é uma atividade inerente ao comportamento infantil e essencial ao bem-estar da criança, pois colabora efetivamente para o seu desenvolvimento físico/motor, emocional, mental e social, além de ajudá-la a lidar com a experiência e dominar a realidade. Pode ser considerada como fonte de adaptaçao, e instrumento de formaçao, manutençao e recuperaçao da saúde30.

    Fica fácil perceber que uma criança doente tem uma visível mudança de comportamento, já nao tem o ânimo para brincar, tornando-se mais quieta e carente que o comum. Neste momento, nao é apenas o cuidado clínico que se faz necessário para o processo de cura. Carinho e atençao sao fatores relevantes para a recuperaçao do paciente31.

    Entre as possíveis estratégias utilizadas por crianças para enfrentar condiçoes estressantes encontra-se o brincar, recurso utilizado tanto pela criança como pelos profissionais do hospital para lidarem com as adversidades da hospitalizaçao32.

    A necessidade de brincar nao deve ser eliminada quando as crianças adoecem ou sao hospitalizadas, uma vez que a brincadeira desempenha papéis importantes, como a capacidade de sentir-se mais segura em um ambiente estranho com pessoas desconhecidas33.

    A criança brinca por motivaçao intrínseca, porém aquela que sofre queimadura muitas vezes rejeita o brinquedo e a atividade de brincar, e sendo o brinquedo fundamental para o desenvolvimento humano, faz-se importante reaver esta relaçao criança-brinquedo dentro da reabilitaçao da vítima de queimadura, nao apenas como recurso terapêutico, mas também com elo de interaçao da criança consigo, com o outro e com o meio. Ao falar deste desenvolvimento integral da criança, o terapeuta ocupacional deve incluir, portanto, atividades que proporcionem experiências socioafetivas, intelectuais, sensoriais e motoras, porque considerar apenas o tratamento médico em detrimento do aspecto emocional da criança é o mesmo que retardar a sua cura23.

    As crianças dispoem de recursos limitados para enfrentar situaçoes desconhecidas. É necessário, entao, prepará-las para experiências dolorosas, como a cirurgia. O processo doloroso experimentado pelas crianças durante a hospitalizaçao torna-se menos sofrível quando elas brincam e dramatizam a situaçao. Ao brincar, a criança terá um meio seguro de expressar verbal e nao verbalmente suas emoçoes, preocupaçoes e percepçoes em relaçao à experiência de hospitalizaçao, e nao irá se sentir impotente diante desta realidade30.

    Para Fontes30, ao brincar de faz-de-conta a criança utiliza sua imaginaçao, memória, percepçao e criatividade, para representar a realidade a seu modo, permitindo a sua manifestaçao no campo da consciência, de forma menos sofrida e melhor elaborada. Quando a criança representa o que está acontecendo consigo por meio do brincar, ela projeta algo palpável e visível, e quando projeta ela tem condiçoes de sentir, ver e tocar em algo concreto como nas bonecas. A utilizaçao desses recursos cria condiçoes para a criança poder entender e aceitar melhor o que está se passando com ela. O lúdico contribui para um melhor, mais tranquilo e seguro esclarecimento do processo de hospitalizaçao.

    Segundo Fontes30, uma das estratégias que ajudam a criança a compreender e assimilar o procedimento cirúrgico é o uso do brinquedo terapêutico. Entre as diversas formas de comunicaçao com a criança, o brinquedo mostra-se como uma das mais eficientes, pois proporciona: diversao, relaxamento, diminuiçao da ansiedade da separaçao, alívio das tensoes, meio de expressar os sentimentos, recuperaçao mais efetiva, além de uma melhor aceitaçao ao tratamento e reduçao dos efeitos traumáticos da hospitalizaçao.


    MÉTODO

    A presente pesquisa é de caráter qualitativo, descritivo do tipo revisao de literatura que, segundo Tobase et al.34, "consiste num resumo crítico de pesquisa sobre tópico de interesse, geralmente preparado para colocar um problema de pesquisa num contexto, ou para identificar as falhas em estudos anteriores, de modo a justificar uma nova investigaçao".

    Foram pesquisados artigos de base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nos artigos disponibilizados na Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e na Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), empregando os descritores: Queimadura, Terapia Ocupacional e Ludoterapia, durante o período de abril a setembro de 2010. Foram consultados também livros e publicaçoes em artigos sobre temas da saúde publicados no período de 2001 a 2010, disponíveis na Internet e em outras fontes, como o site oficial do Ministério da Saúde. Os textos obtidos foram lidos, avaliados e organizados por assuntos e utilizados na elaboraçao de uma análise crítica dos respectivos resultados, ressaltando como o brincar é indispensável como meio de intervençao terapêutica ocupacional na preparaçao de crianças para a balneoterapia.

    Utilizaram-se como critério de inclusao fontes de trabalhos científicos que se relacionassem à temática publicada entre os anos de 2001 a 2010 e como critério de exclusao os artigos que nao atendiam aos objetivos de estudo.

    Procurou-se buscar informaçoes acerca das possíveis interpretaçoes dadas pelos diferentes autores sobre o tema proposto.


    RESULTADOS E DISCUSSAO

    Dentre as publicaçoes pesquisadas, foram selecionadas somente as de língua portuguesa, artigos que incluíssem revisoes bibliográficas, tratamentos ou pesquisas experimentais. Foram encontrados na base de dados LILACS 16 artigos e na SciELO, 25, perfazendo um total de 41 artigos selecionados, sendo utilizados para pesquisa 14, os quais foram lidos e analisados criteriosamente de acordo com os seguintes descritores: queimadura - 8 artigos, terapia ocupacional - 1 artigo e ludoterapia - 5 artigos.

    Foram encontrados 12 livros, sendo todos foram usados na pesquisa, 5 com a temática de queimadura, 5 sobre Terapia Ocupacional e 2 sobre ludoterapia.

    Foi realizada, também, consulta ao site do Ministério da Saúde, a fim de obter dados atuais referentes à incidência de queimaduras em crianças.

    As lesoes por queimaduras constituem importante causa acidental de morbi-mortalidade em todo o mundo e sao apontadas em vários estudos como o acidente mais frequente entre crianças.

    A literatura pesquisada aponta que, na maioria dos casos, as queimaduras em crianças acontecem em ambiente doméstico e sao provocadas pelo derramamento de líquidos quentes sobre o corpo.

    Estudos indicam que a hospitalizaçao pode afetar o desenvolvimento da criança, interferindo na qualidade de vida. Para lidar com essa situaçao, o terapeuta ocupacional deve utilizar o lúdico como um aliado no seu fazer diário, entendendo que tal ferramenta se apresenta como um recurso relevante no desenvolvimento de uma assistência terapêutica ocupacional de qualidade junto ao cliente pediátrico.

    A importância do brincar como recurso terapêutico, vem sendo discutida por vários autores, como Azevedo33 e Fontes30, neste trabalho, todos eles citam de forma bastante clara os resultados positivos do brincar ao longo da história. "A brincadeira proporciona à criança um contato com sentimentos de alegria, sucesso, realizaçoes de seus desejos, bem como o sentimento de frustraçao. Esse jogo de emoçoes a ajuda a estruturar sua personalidade e a lidar com angústias"28.

    Segundo Pellegrini35, a Terapia Ocupacional proporciona a realizaçao de atividades a partir dos interesses e possibilidades de cada criança, favorecendo assim experiências que despertem o interesse para que esta possa experimentar o prazer de fazer, brincar e interagir com seu meio e com o outro.

    Toda criança tem necessidade de se expressar, de criar, de interagir, em particular as crianças hospitalizadas que formam ideias aterrorizantes quanto ao tratamento e aos procedimentos aos quais serao submetidas. Dessa forma, o brincar irá favorecer a liberaçao de sentimentos e sensaçoes que podem estar interferindo negativamente na recuperaçao ou manutençao do quadro clínico.

    Nesta pesquisa, o brincar foi interrompido em consequência da queimadura, que deixa marcas profundas no corpo e na mente destas crianças. Desta forma, a terapia ocupacional poderá contribuir, diminuindo o estresse hospitalar e oportunizando a essas crianças, por meio do lúdico, fantasiar e criar suas próprias soluçoes para tantos problemas.


    CONSIDERAÇOES FINAIS

    Poucas sao as doenças que trazem sequelas tao importantes como a queimadura, a criança acometida por uma queimadura sofre várias alteraçoes na sua vida, abrangendo os aspectos físicos, psicológicos, culturais e sociais. Em decorrência do enfrentamento de um tratamento invasivo e doloroso como a balneoterapia, a criança passa a se diferenciar das demais, pois a queimadura gera alteraçoes na imagem corporal, autoestima e autoconceito.

    O brinquedo traduz o real para o mundo infantil; suaviza o impacto provocado pelo tamanho e pela força dos adultos, diminuindo os sentimentos de impotência da criança21.

    Partindo desse pressuposto, pode-se perceber a importância de um terapeuta ocupacional inserido em um Centro de Terapia em Queimados (CTQ), sendo parte efetiva de uma equipe multidisciplinar, pois este faz uso do lúdico nas suas atividades e interfere na vida de crianças hospitalizadas vítimas de queimaduras, mostrando a necessidade de intervençao, principalmente com brinquedos e brincadeiras.

    Devido a este processo, a terapia ocupacional vem contribuir através de atividades lúdicas para uma nova postura, pois o brincar nao favorece apenas o desenvolvimento, mas também promove o afastamento de sentimentos negativos, angústia, medo, dor e estresse causados pela balneoterapia.

    Sendo assim, a terapia ocupacional utilizará o brincar como recurso terapêutico com o objetivo de minimizar os problemas ocasionados pela queimadura nas crianças. O que justifica o uso e a eficácia deste recurso como forma de intervençao terapêutica.

    Desta forma, o presente estudo se constituiu a partir de várias pesquisas, com o objetivo de integrar todos os artigos que abordavam a queimadura, terapia ocupacional e ludoterapia. Comprovando, assim, em um só trabalho a importância do brincar como meio de intervençao terapêutica ocupacional na preparaçao de crianças para a balneoterapia.


    REFERENCIAS

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    1. Graduanda do 8º período do curso de Terapia Ocupacional da Universidade Potiguar (UnP), Natal, RN, Brasil.
    2. Orientadora e Docente do Curso de Terapia Ocupacional da Universidade Potiguar (UnP), Natal, RN, Brasil.

    Correspondência:
    Milla Soanégenes de Holanda Bessa
    Universidade Potiguar - Depto. de Terapia Ocupacional
    Av. Salgado Filho, S/No - Lagoa Nova
    Natal, RN, Brasil. - CEP 59056-000

    Recebido em: 11/7/2010
    Aceito em: 13/10/2010

    Trabalho realizado na Universidade Potiguar (UnP), Natal, RN, Brasil.

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