RESUMO

Introduçao: A queimadura está entre os traumas mais graves, pois, além dos problemas físicos que podem levar o paciente à morte, pode acarretar outras desordens psicológicas e sociais. O trabalho do profissional em fisioterapia tem se mostrado eficaz e imprescindível, sendo considerada parte integrante da equipe responsável pelos cuidados em pacientes de UTIs. Objetivo: Investigar prevalência de complicaçoes respiratórias em pacientes com queimaduras. Método: Estudo retrospectivo, descritivo e transversal, por meio de análise de prontuários dos pacientes internados no setor de queimados do Hospital Servidor Público Estadual, em 2006. Os prontuários foram disponibilizados pelo SAME e analisados 155 registros. Resultados: Dos 155 prontuários, 61,94% eram de indivíduos do sexo masculino e 38,06% feminino. A média de idade e de internaçao foi de 24,9 anos e 20,9 dias, respectivamente. A causa mais comum das queimaduras foi álcool em adultos (41,3%) e escaldo em crianças (24,5%). As áreas acometidas foram: face (41,1%), tronco (66,45%) e membros (92,9%). As complicaçoes respiratórias foram encontradas em 23,9%, onde a mais prevalente foi lesao inalatória (32,5%), sendo que 80% utilizaram ventilaçao mecânica invasiva e 20% ventilaçao mecânica nao-invasiva e todos fizeram uso de oxigenoterapia. Conclusao: A prevalência de complicaçoes respiratórias nesta populaçao foi de lesao inalatória e restriçao torácica por curativos compressivos, seguidas por pneumonias. O oxigênio é muito utilizado para tratamento destas complicaçoes associado à intubaçao orotraqueal, ventilaçao mecânica nao invasiva ou nebulizaçao. O álcool foi a principal causa de internaçao em adultos, seguido por escaldo em crianças.

Palavras-chave: Queimaduras. Lesão por inalação de fumaça. Fisioterapia.

ABSTRACT

Introduction: The burn is among the most serious traumas, because, besides the physical problems that can take the patient to the death, it can cart other problems of psychological and social order. The professional's work in physiotherapy has if shown effective and indispensable, being considered integral part of the responsible team by the cares in patients of Intensive Care units. Objective: To investigate prevalence of breathing complications in burned patients. Methods: It's a study retrospective, descriptive and transverse, through analysis of medical charts from patients interned in the burned section in 2006. The medical charts were made available by SAME and analyzed 155 registrations. Results: Of the 155 medical charts, 61.94% were from male patients and 38.06%, female. The average of age and internment was 24.9 years and 20,9 days, respectively. The cause more common of the burns it was alcohol in adults (41.3%) and scald in children (24.5%). The areas assaults were face (41.1%), trunk (66.45%) and members (92.9%). The breathing complications were found in 23.9%, where the more prevalence was inhalation of smoke (32.5%), and 80% used VMI and 20% VMNI and all made oxygenic therapy use. Conclusion: The breathing complications are present in those patient ones. Knowing about the high tax of mortality of the same ones when they present great burned area or breathing complications, the physiotherapy was present in 60.7% of the patients, to prevent or to minimize those complications.

Keywords: Burns. Smoke inhalation injury. Physical therapy.

Lesoes resultante da açao do calor sobre o tecido cutâneo1, sendo de origem térmica, química ou elétrica, sao conhecidas como queimaduras2. Sua gravidade pode ser diagnosticada por três parâmetros: a profundidade, a extensao e a localizaçao da queimadura. Classifica-se com uma queimadura de primeiro grau quando atinge apenas a epiderme, apresenta eritema e alteraçoes microscópicas menores, como a exposiçao excessiva à luz solar e uma rápida exposiçao à água quente3-5. Quando envolve totalmente a epiderme e atingem parcialmente a derme, provocando a formaçao de bolhas, sao conhecidas como segundo grau, um exemplo é a queimadura causada por maior tempo de exposiçao à água quente, sao dolorosas3,5,6. As queimaduras de terceiro grau ou de espessura integral ocorrem quando todos os elementos epiteliais sao destruídos. Estas lesoes sao as mais graves pela maior profundidade, e podem ser causada por fogo ou corrente elétrica. Geralmente sao indolores, e nao há qualquer potencial para reepitelizaçao, requerendo transplante de pele3,5,6.

Quanto à extensao da superfície corpórea queimada (SCQ), os pacientes sao classificados em:

pequeno queimado: sao pacientes cuja SCQ é inferior a 10% em crianças e 15% em adultos. Neste grupo estao enquadradas as queimaduras de primeiro e segundo graus7;

médio queimado: queimaduras de segundo grau e ou terceiro grau entre 10% e 20% da área excluindo vias aéreas7;

grande queimado: caracterizam-se por apresentarem repercusoes sistêmicas importantes. Corresponde aos indivíduos que possuem SCQ maior do que 10% em crianças e 15% em adultos. Também enquadradas, neste grupo, estao as lesoes que envolvem face, maos, pés e períneo, além das queimaduras elétricas e de vias aéreas7.

As complicaçoes pulmonares sao numerosas, podendo influenciar no prognóstico destes pacientes, que na maioria dos casos apresentam queimaduras em mais de 40% da área de superfície corpórea e podendo ter restriçao torácica em algum grau causado pela queimadura de torax8.

A lesao por inalaçao de fumaça ocorre com frequência em vítimas de queimaduras, devido à utilizaçao de plásticos e outros materiais sintéticos, pela combustao destes produtos, há a liberaçao de gases voláteis, fumaça ou ambos. Também a exposiçao em espaço fechado, perda da consciência, além da presença de queimaduras em face e pescoço e a duraçao da exposiçao sao fatores agravantes da lesao da mucosa do sistema respiratório3,8,9. Aproximadamente 25% dos grandes queimados apresentam complicaçoes pulmonares, e a doença pulmonar é responsável por 20 a 80% da mortalidade nestes casos3,10-13.

Dentro do processo de reabilitaçao, onde a meta é a integraçao funcional, social e familiar do paciente, se enquadra a fisioterapia, que usa vários métodos e técnicas para melhora do bem estar físico e psíquico do indivíduo10,14.


MÉTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo e transversal, no qual foram analisados os prontuários dos pacientes internados com diagnóstico de queimaduras no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), durante o ano de 2006. A coleta de dados foi realizada no período de julho a agosto de 2007.

Após aprovaçao do Comitê de Ética da Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL) e do HSPE, o acesso a esses prontuários foi viabilizado pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) do HSPE, onde foram obtidos os registros de pacientes internados com diagnóstico de queimaduras do livro de registros de internaçoes da unidade de queimados deste hospital.

Foram analisados 155 registros, considerando-se: sexo, idade, etiologia e local da queimadura, superfície corporal queimada (SCQ), regiao corporal queimada, profundidade da queimadura, data de internaçao e da alta, período de hospitalizaçao ou ocorrência de óbito, realizaçao de fisioterapia, utilizaçao de suporte ventilatório ou oxigenoterapia, presença de complicaçoes respiratórias, descriçao da complicaçao respiratória. Após a coleta dos dados no protocolo pré-estabelecido, estes foram arquivados, catalogados e analisados utilizando-se o programa Microsoft EXCEL, sendo feita a análise por meio da frequência e tabulaçao das variáveis de interesse.


RESULTADOS

De acordo com os dados coletados, tendo em vista uma amostra de 203 prontuários de pacientes internados no HSPE no ano de 2006, sendo que 41 nao participaram da amostra, pois, os prontuários nao foram encontrados e 7 haviam falecido e seus prontuários nao fornecidos por critério do SAME. Assim, nossa amostra foi de 155 prontuários. Destes 155, 96 (61,94%) eram de indivíduos sexo masculino e 59 (38,06%) do sexo feminino, com uma média de idade de 24,9 anos e a média de dia de internaçao foi de 20,9 (1 a 97 dias) dias (Tabela 1).




O atendimento desses pacientes foi realizado em enfermaria e/ou UTI, sendo 134 (86,45%) exclusivamente na enfermaria e 21 (13,55%) em ambos. O maior motivo de ocorrência de queimaduras foi o acidente, representando 147 (94,83%), seguido por tentativa de suicídio em 5 (3,22%) casos e crime em 3 (1,95%).

As causas das queimaduras variaram, sendo em 64 (41,3%) pacientes por álcool em combustao, 38 (24,5%) por escaldo com líquido quente, 21 (13,55%) por eletricidade e 32 (20,65%) por outros motivos, sendo a causa mais encontrada por incêndio (Figura 1). A faixa etária relacionada à causa está representada na Tabela 2.




Com relaçao à porcentagem de Superfície Corpórea Queimada (SCQ), 106 (68,39%) pacientes tiveram entre 1 e 19% do corpo com queimaduras em algum grau, 42 (27,1%) correspondente a um intervalo de 20 a 39% e 7 (4,51%) deles tiveram uma área mais extensa, de 40 a 59% de SCQ. Os intervalos de 60 a 79% e 80 a 100% nao foram encontrados nesse estudo. O grau de queimadura que prevaleceu foi o de terceiro grau, representando 79 (50,96%) pacientes.

As queimaduras de segundo grau foram mais prevalentes em crianças de até 12 anos, já as de terceiro grau, em adultos de 21 a 40 anos, como demonstra a Figura 2.




A necessidade de enxertia de pele varia de acordo com o grau e extensao da queimadura, sendo assim 90 (58,07%) pacientes realizaram enxertia de pele, os quais apresentavam queimaduras de segundo e terceiro graus.

As áreas acometidas analisadas neste estudo foram divididas em face, tronco e membros, sendo cada variável desta representando 100%. A regiao corporal mais atingida foram os membros, sendo queimados em 144 (93%) casos, seguido pelo tronco em 103 (66,45%) e face em 73 (47,1%) (Figura 3).




Levando-se em consideraçao a relevância da fisioterapia para esses pacientes, obtivemos dados demonstrando que apenas 22 (14,2%) pacientes nao realizaram fisioterapia motora e 39 (25,16%) nao realizaram fisioterapia respiratória. No geral, a maioria deles realizou fisioterapia para tratamento de alguma complicaçao e, principalmente, como forma preventiva (Figura 4).




As complicaçoes respiratórias foram encontradas em 37 (23,9%) pacientes, sendo as mais encontradas: lesao inalatória, restriçao por curativo compressivo e pneumonia, em 12 (32,5%), 11 (29,7%), 8 (21,6%) pacientes, respectivamente. Também foram encontradas, dentre as complicaçoes, atelectasia em 1 (2,7%) paciente e outras complicaçoes como insuficiência respiratória aguda em 5 (13,5%) (Figura 5).




Nestes pacientes é muito comum a utilizaçao de algum suporte ventilatório ou oxigenoterapia. Nesse estudo, 20 (12,9%) pacientes necessitaram de suporte ventilatório, sendo que 17 (85%) utilizaram ventilaçao mecânica invasiva (VMI) e 3 (15%) foram submetidos a ventilaçao nao invasiva (VNI) (Figura 6). Já a oxigenoterapia possui vários modos para ser ofertada, porém neste trabalho foi destacado apenas duas: cateter nasal e nebulizaçao de oxigênio. A oxigenioterapia foi utilizada por 37 (23,9%) pacientes, sendo em 15 (40,5%) empregado o cateter nasal e, em 22 (59,5%), nebulizaçao de oxigênio.




DISCUSSAO

A queimadura está entre os traumas mais graves, pois, além dos problemas físicos que podem levar o paciente à morte, pode acarretar outros problemas de ordem psicológica e social15,16.

Em nosso estudo, podemos observar a prevalência de crianças de 0 a 12 anos, do sexo masculino, com queimaduras causadas por agentes térmicos, principalmente por escaldo com líquido quente. Talvez por culturalmente crescerem mais independentes, com brincadeiras e atividades de maior risco de queimaduras, assim comparado com as meninas, tenderiam a ser acometidos com maior frequência por esses acidentes17. As queimaduras em crianças, na maioria dos casos, acontecem no ambiente doméstico e sao provocadas pelo derramamento de líquidos quentes sobre o corpo, como água fervente na cozinha, água quente de banho, bebidas e outros líquidos quentes, como óleo de cozinha18,19.

Idosos e crianças costumam ter repercussao sistêmica mais crítica, os primeiros pela maior dificuldade de adaptaçao do organismo, e os últimos pela desproporçao da superfície corporal em relaçao ao peso. Nessas faixas etárias, as complicaçoes sao, portanto, mais comuns e mais graves20.

A faixa etária com maior incidência de queimaduras foi a de 20 a 39 anos, com 44,7% de todas as causas de queimaduras, onde a causa mais frequente foi por álcool em combustao e também encontrada a prevalência do sexo masculino; podendo ser explicado pelo trabalho exercido.

O atendimento desses pacientes foi realizado em enfermaria e/ou UTI, sendo 134 atendidos exclusivamente na enfermaria e 21 em ambos.

Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil, ocorre um milhao de casos de queimaduras a cada ano, 200 mil sao atendidos em serviços de emergência, e 40 mil demandam hospitalizaçao. As causas mais frequentes sao a chama de fogo, o contato com água fervente ou outros líquidos quentes e o contato com objetos aquecidos. Menos comuns sao as queimaduras provocadas pela corrente elétrica, transformada em calor ao contato com o corpo20. Nesse trabalho como na literatura, as mais encontradas foram álcool em combustao (41,3%) e escaldo com líquido quente (24,5%), já a menos encontrada foi a queimadura por eletricidade (13,55%).

A SCQ foi avaliada de acordo com Lund e Browder, onde encontramos que a maioria dos pacientes teve entre 1 e 20% de SCQ. Embora muitos trabalhos tenham chamado a atençao para a grande prevalência do álcool como o agente causador de queimaduras2,18,21, muito pouco foi encontrado na literatura sobre a extensao da SCQ exclusivamente produzida pela chama resultante da combustao de álcool. Entretanto, a grande maioria dos estudos2,22,23 demonstra que a chama, de uma forma geral, produz maior média de área corporal queimada comparada a outros agentes.

Em relaçao à profundidade das lesoes, observamos que as queimaduras provocadas por álcool em combustao sao as mais frequentes e as mais profundas, justificando assim a maior incidência de lesoes de 3º grau. Com isso, a maior profundidade dessas lesoes se deve ao fato de que nas queimaduras causadas por líquidos inflamáveis, o tempo de exposiçao da pele ao agente calórico é maior e menos provável que uma queimadura por fogo direto possa resultar em lesoes superficiais, mesmo que por breve período de exposiçao23.

Dos prontuários requisitados, sete pacientes morreram e, assim, nao puderam ser analisados, pois nao foram fornecidos por critério do SAME. No Brasil, em 2002, segundo dados do DATASUS, morreram 266 crianças e adolescentes, na faixa etária entre 0 e 19 anos, vítimas de exposiçao à fumaça, ao fogo e às chamas16.

As queimaduras ainda configuram importante causa de mortalidade. Esta se deve principalmente à infecçao, que pode evoluir com septicemia, assim como à repercussao sistêmica, com possíveis complicaçoes renais, adrenais, cardiovasculares, pulmonares, músculo-esqueléticas, hematológicas e gastrointestinais12; neste estudo optamos por relatar as complicaçoes pulmonares.

As áreas acometidas pela queimadura foram divididas em face, tronco e membros, onde membros incluíram extremidade superior, inferior e qualquer regiao, mesmo que esta fosse pequena e sem muitas consequências, assim a mais encontrada foi em membros com 93%.

Em razao dos riscos estéticos e funcionais, sao desfavoráveis as queimaduras que comprometem face, pescoço e maos. Além disso, aquelas localizadas em face e pescoço costumam estar mais frequentemente associadas à inalaçao de fumaça, assim como podem causar edema considerável, prejudicando a permeabilidade das vias respiratórias e levando à insuficiência respiratória20.

As complicaçoes respiratórias foram encontradas em 37 (23,9%) dos pacientes, sendo mais prevalente a lesao inalatória (32,5%), que é o resultado do processo inflamatório das vias aéreas após a inalaçao de produtos incompletos da combustao e é a principal responsável pela mortalidade (até 77%) dos pacientes vítimas de queimaduras24,25.

Cerca de 33% dos pacientes com queimaduras extensas apresentam lesao inalatória e o risco aumenta progressivamente com o aumento da superfície corpórea queimada. A presença de lesao inalatória, por si, aumenta em 20% a mortalidade associada à extensao da queimadura26.

Dos 37 pacientes que apresentaram complicaçoes respiratórias, todos utilizaram algum tipo de oxigenoterapia, seja cateter nasal ou nebulizaçao de oxigênio. Estes recursos sao utilizados para manutençao do controle da funçao respiratória, administrando-se oxigênio umidificado27,28. Quanto à utilizaçao de suporte ventilatório, 15% utilizaram VNI e 85%, VMI. Isto pode ser explicado, pois a intubaçao impoe-se em presença de insuficiência respiratória aguda, sendo altamente recomendável em casos de inalaçao de fumaça, queimaduras faciais extensas e em queimaduras circulares do pescoço, situaçoes em que pode sobrevir edema tardio com obstruçao das vias respiratórias, tornando a intubaçao difícil e, às vezes, até impossível mais tarde26,28.

De acordo com os dados analisados, podemos observar a importância da fisioterapia para estes pacientes, pois de 155 apenas 61 nao realizaram fisioterapia, sendo 14,2% fisioterapia motora e 25,16% fisioterapia respiratória. Isto pode ser explicado por internaçoes de pronto atendimento e que receberam alta no mesmo dia, por nao apresentarem maiores complicaçoes, podendo dar continuidade ao tratamento em casa, por se tratar de queimaduras nao significantes e em locais de pequena extensao e profundidade.

Pacientes internados em UTIs apresentam necessidades especiais e básicas, as quais, na maioria das vezes, exigem assistência sistematizada, além de uma série de cuidados objetivando evitar complicaçoes29. O trabalho do profissional em fisioterapia nesses casos tem se mostrado eficaz e imprescindível, sendo considerada parte integrante da equipe responsável pelos cuidados em pacientes de UTIs30.

As limitaçoes encontradas nesse estudo foram: restriçao de acesso aos 6 prontuários de óbito e nao localizaçao de 41 prontuários.

Desta maneira, os pesquisadores nao puderam analisar a mortalidade relacionada à queimadura, mesmo nao sendo nosso objetivo.

Para novos estudos, sugerimos avaliar o impacto da fisioterapia nesses pacientes, acompanhando a evoluçao dos mesmos e verificando os melhores recursos fisioterápicos utilizados para prevenir e tratar as complicaçoes respiratórias.


CONCLUSAO

A prevalência de complicaçoes respiratórias nesta populaçao foi por lesao inalatória, seguida por pneumonias. O oxigênio é muito utilizado para tratamento destas complicaçoes, associado à intubaçao orotraqueal, ventilaçao mecânica nao invasiva e nebulizaçao. O álcool foi a principal causa de internaçao em adultos, seguido por escaldo em crianças.


CONSIDERAÇOES FINAIS

As informaçoes levantadas permitem observar que as complicaçoes respiratórias estao presentes nesses pacientes com queimaduras, principalmente quando se trata de exposiçao em espaço fechado, causando na maioria das vezes inalaçao de fumaça.

As morbidades, sequelas, readaptaçao às AVDs e à vida social justificam a relevância da atuaçao de uma equipe multidisciplinar em ambiente hospitalar, seja em enfermaria ou UTI.

A fisioterapia atua com objetivo de prevenir ou minimizar essas complicaçoes; porém novos estudos deverao ser realizados para ressaltar a importância da fisioterapia respiratória em pacientes com queimaduras.


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1. Especializanda em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Hospitalar da Universidade Cruzeiro do Sul, Sao Paulo, SP, Brasil.
2. Doutora em Ciências da Saúde pela FMUSP, Docente da graduaçao em fisioterapia, Pós-graduaçao e Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade Cruzeiro do Sul, Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
Jamili Anbar Torquato
Rua da Consolaçao, 3563, apto. 122
Sao Paulo, SP, Brasil
CEP 01416-001
E-mail: jamilianbar@yahoo.com

Recebido em: 2/9/2010
Aceito em: 21/11/2010

Trabalho realizado na Universidade Cruzeiro do Sul, Sao Paulo, SP, Brasil.