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Transtorno de estresse pós-traumático em pacientes com sequelas de queimaduras

Post-traumatic stress disorder in burn-injured patients

Gustavo Andreazza Laporte1; Dilma Francisco Leonardi2

RESUMO

Este trabalho revisa a literatura acerca do transtorno do estresse póstraumático, acometendo pacientes vítimas de sequelas de queimaduras. São enfocadas definições, critérios para diagnóstico, epidemiologia, patofisiologia, psicopatologias pré-mórbidas em pacientes adultos queimados, aspectos psicológicos da queimadura, aspectos clínicos e tratamento.

Palavras-chave: Queimaduras/complicações. Queimaduras/psicologia. Transtornos de estresse pós-traumáticos

ABSTRACT

This paper revises the literature about the posttraumatic stress disorder in the burn patients with functional, esthetics and psychological modifications. Its relates the definition, diagnostic judgements, epidemiology, pathophysiology, premorbid psychopathology in the patients with functional, esthetics and psychological modifications, psychological aspects of the burn, clinical aspects and treatment.

Keywords: Burns/complications. Burns/psychology. Stress disorders, post-traumatic.

Desde a antiguidade, as lesões térmicas são uma etiologia importante de trauma humano. O tratamento da queimadura atravessou séculos, tendo uma escala de evolução desde as ervas medicinais até o sofisticado tratamento médico e cirúrgico atual. Entretanto, o impacto desses tipos de lesões tem sido estudado somente nas últimas décadas1.

Os efeitos psicológicos da queimadura são multifacetários, ocasionando desde uma extrema ansiedade e dor até a desfiguração física da vítima. O tratamento envolve, às vezes, hospitalização prolongada e um cuidado médico avançado. Ademais, considerando que algumas formas de trauma e doenças são restritas a certos grupos demográficos, as queimaduras graves e seus efeitos podem ser experimentados por todas as faixas etárias1,2.

Outro aspecto importante da queimadura é pelo fato de que, em pelo menos metade dos casos, há o impacto psicológico inicial na vítima e logo após não há os efeitos deste a longo prazo nesta pessoa. Além disso, o estudo desta forma de trauma oportuniza observar a resposta do ser humano a um evento de sua vida anormal, tratável e transitório1-4.

Em alguns casos, esta forma de trauma pode resultar em drásticas desfigurações físicas e estéticas. Essas são crônicas e motivam estudos de como elas influenciam na vida após o incidente e no desenvolvimento da personalidade1,3,4. Resumindo, investigar como as pessoas reagem após uma queimadura grave representa a oportunidade de estudar o transtorno do estresse pós-traumático.


DEFINIÇÕES

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO


Para ser classificado como portador de transtorno de estresse pós-traumático, o paciente deve ter vivenciado um estresse emocional de tal magnitude que seria traumático para, praticamente, qualquer pessoa. Esses traumas incluem experiências de combate, catástrofes naturais, agressão física, estupro e sérios acidentes. O transtorno de estresse pós-traumático consiste de revivência do trauma através de sonhos e de pensamentos durante a vigília, evitação persistente de coisas que lembrem do trauma e embotamento da resposta a esses indicadores e hiperexcitação persistente. Sintomas associados comuns do transtorno de estresse pós-traumático são depressão, ansiedade e dificuldades cognitivas. Na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), a duração mínima dos sintomas do transtorno de estresse pós-traumático é de um mês5. Os critérios para o diagnóstico do transtorno de estresse pós-trauma encontram-se no Quadro 1.




SEQUELA DE QUEIMADURA

A sequela de queimadura é definida como qualquer alteração da pessoa vítima desta a nível estético, funcional e psicológico, como o absenteísmo na escola e dificuldades de relacionamento social e no trabalho.


EXTENSÃO DA QUEIMADURA

A pequena queimadura é aquela que não necessita internação hospitalar, enquanto a grande queimadura necessita de tal cuidado. Os critérios para a internação de pacientes queimados, segundo a American Burn Association 7, são:

  • Criança abaixo de 2 anos;
  • Queimadura igual ou maior que 10% da Superfície Corporal Total (SCT) de II grau;
  • Queimadura de qualquer extensão de III grau;
  • Queimadura de face, mãos, períneo e pés;
  • Lesão inalatória ou suspeita;
  • Suspeita de abuso infantil ou negligência;
  • Queimaduras elétrica ou química;
  • Condição socioeconômica precária.



  • EPIDEMIOLOGIA

    O trauma é uma doença que ocupa a terceira causa de mortalidade no Brasil, somente perdendo para a aterosclerose e o câncer neste aspecto. Ocupa a primeira posição de causa de mortalidade na faixa etária do 1 ano de vida aos 44 anos, ceifando cerca de 25 anos de vida produtiva de uma pessoa, além dos custos inestimáveis envolvidos com esta patologia8.

    A lesão por queimadura grave ocasiona sérios problemas físicos, psicológicos e financeiros para o paciente, considerados irreparáveis, em muitos aspectos, sendo vital a prevenção destas lesões9,10.

    As lesões por queimadura são um problema importante, tanto em nosso país11, quanto em países desenvolvidos1, onde são difíceis de estimar os custos que estas acarretam. Nos Estados Unidos, por exemplo, este tipo de patologia é responsável por cerca de 731.000 consultas em emergências e 60.900 admissões hospitalares anualmente12, sendo estes cerca de 45 a 77% ocorridos no próprio domicílio do paciente e 15 a 37% no ambiente de trabalho9,10,12, variando a região demográfica estudada, sendo encontrados prevalentes na faixa etária de adultos o jovem do sexo masculino, com pouca educação1,10 e, na faixa etária pediátrica, a criança com idade pré-escolar, com adulto próximo e associada ao fogão13. Dentre as crianças internadas, 75% irão apresentar alguma sequela da queimadura (estética, funcional e/ou social) que irá necessitar de tratamento cirúrgico, médico, psicológico ou alguma intervenção para reabilitação14.

    A sofisticação e a qualidade do tratamento da queimadura melhorou drasticamente nas últimas quatro décadas15. Entretanto, a tentativa de diminuir a morbidade das queimaduras é objeto de pesquisa psicológica. Primeiro, pelo fato de enfatizar o doente queimado que sobrevive mais que antigamente, devido ao atendimento médico especializado, apresentando, assim, maiores morbidades. Segundo, os estudos dos aspectos psicológicos possuem somente três décadas. Terceiro, com os avanços da Medicina, houve maior interesse estético no paciente queimado, tanto na admissão, quanto no tratamento das sequelas. Consequentemente, o aspecto psicológico que os profissionais da saúde delegam ao paciente queimado mudou radicalmente nas últimas quatro décadas1,2.

    A frequência do transtorno de estresse pós-traumático em pacientes com sequelas de queimaduras foi estimado em cerca de um terço dos pacientes com lesões graves ou com deformidades decorrentes destas16,17, sendo que pacientes com pequenas lesões possuem a prevalência do transtorno de 1 a 24%, dependendo do local e extensão destas18,19.


    PATOFISIOLOGIA DO TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

    Uma das explicações biológicas deste transtorno é que os corpos amigdaloides, que fazem parte dos núcleos da base do cérebro, são as principais estruturas implicadas na patofisiologia desta doença. Pesquisas atuais têm demonstrado que a exposição ao estímulo traumático pode levar a uma condição de medo, que resulta numa ativação dos corpos amigdaloides e estruturas associadas como o hipotálamo, o locus coeruleus, o tecido periaquedutal e os corpos mamilares. Esta ativação em conjunto com neurotransmissores autonômicos, a atividade endócrina com desregulação do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal e também a desregulação da neuromodulação opioide, induzindo analgesia e amnésia, produzem muitos sintomas do transtorno do estresse póstraumático. O córtex orbitofrontal exerce um efeito inibitório em sua ativação. O hipocampo também pode ter um efeito modulador nos corpos amigdaloides. Entretanto, nas pessoas que desenvolvem o transtorno de estresse pós-traumático, o córtex orbitofrontal parece menos capaz de inibir esta ativação 20-22.


    PSICOPATOLOGIA PRÉ-MÓRBIDA EM PACIENTES ADULTOS QUEIMADOS

    Devido à suspeita que uma proporção significativa das pessoas que possuem queimaduras graves suficientemente para serem hospitalizadas tem provavelmente disfunções pré-existentes em suas vidas, muitos estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar a incidência e o tipo de psicopatologia existentes nesta população. Numa revisão de nove trabalhos da literatura, Kolman23 concluiu que a incidência de doença mental e alterações da personalidade é maior em unidades de tratamento de pacientes queimados que na população em geral. Especificamente, este autor relatou estimativas da incidência de doenças psiquiátricas prévias variando de 28% a 75%. Dentre as psicopatologias mais prevalentes desta revisão incluem depressão, transtornos da personalidade e abuso de substâncias psicoativas, como álcool e drogas 19,24-28.

    Também verificou-se que pacientes com psicopatologias prévias tendem a ficar mais tempo internados em unidades de tratamento de pacientes queimados e possuem a tendência de ter complicações psiquiátricas mais sérias depois do acidente24,29,30. Além do mais, uma vez hospitalizados estes pacientes, frequentemente estabelecem precocemente modos disfuncionais de adaptação, incluindo regressão, depressão e hostilidade de difícil controle31.

    Enquanto as lesões por queimadura não têm relação direta da psicopatologia, as causas de algumas queimaduras têm que ser consideradas como doenças sociais ou mentais. Especialmente, uma proporção significante de admissões em unidades de queimados resultam de tentativas de suicídio, algumas em que há história de tentativas repetidas, podendo chegar a 10% do total das internações28,29,32. Além do mais, as crianças, geralmente, são vítimas de acidentes domésticos e destas 15 a 17% sofrem de transtorno de estresse pós-traumático33.

    Resumindo, não somente as pessoas com pré-morbidade psicopatológica estão predispostas a lesões por queimaduras como também estão propensas a ter períodos de recuperação mais prolongados. Entretanto, estas afirmações sustentamse em estudos com significantes limitações. Com a exceção da revisão realizada por Kolman23, estes estudos podem ser divididos em descritivos e retrospectivos. Nos estudos descritivos, o diagnóstico psiquiátrico, a história, ou ambos são estabelecidos por meio de uma entrevista psiquiátrica ou da aplicação de diversos testes psicológicos protocolados em todos os pacientes admitidos numa unidade de queimados. Enquanto os critérios de inclusão e as características do grupo amostral são claramente estabelecidos, informações acerca da população em geral não são pesquisadas, assim não há uma comparação entre os pacientes vítimas de queimaduras em relação à população em geral. Como resultado, não é possível determinar os viéses como o nível social e a ocupação que pode ter maior risco de acidentes térmicos. Além disso, os estudos retrospectivos são utilizados para determinar as taxas da psicopatologia em pacientes já internados. O problema encontrado neste tipo de desenho de estudo consiste que a natureza de muitas informações não se baseiam em todos os casos em diagnósticos psiquiátricos e medidas padronizadas que geralmente não foram realizadas. O resultado da falta de medidas comuns entre estes estudos tornam difíceis comparações com validade estatística. Ainda, outra limitação é a ausência de comparação entre os dados dos pacientes internados numa unidade de queimados e a população em geral34. A verdadeira frequência de uma psicopatologia prémórbida com fator de risco só é possível através de estudos de coorte e de ensaio clínico randomizado35.

    Apesar da limitação destes estudos já realizados, entretanto, têm-se observado uma controvérsia da frequência e a consistência de diversas pré-morbidades psicopatológicas encontradas. No entanto, verifica-se que causas de queimaduras (por exemplo, suicídios e assaltos) têm uma tendência a alguma mal-adaptação social e assim contribuem para as admissões hospitalares. As limitações nos estudos revisados tornam impossível determinar os tipos e proporções exatas de psicopatologias que estavam presentes antes da internação hospitalar1. Por fim, há a necessidade de estudos sobre as psicopatologias pré-mórbidas dos pacientes vítimas de queimaduras que necessitam de internação.


    ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA QUEIMADURA

    A queimadura constitui uma perturbação em todos os aspectos de uma pessoa, constituindo uma desorganização psíquica que acarreta comportamentos difíceis e flutuantes da vítima. É uma verdadeira "experiência dos limites" da vida, pretendida, que é semelhante a se aproximar do contexto de sobrevir a elementos da pele, do fogo, e após ver-se sob cuidados específicos ao longo do tratamento que a pessoa requerirá28,30.

    Segundo dados estatísticos, o suicídio corresponde a cerca de 10% das queimaduras28,29,32, ocasionados principalmente por chama28. O sofrimento psíquico originado do sacrifício, e ainda muitas vezes psicótico, muito raramente, encontra-se num contexto não delirante. O conjunto de outras causas de que as queimaduras podem ser objetos de estudo, considerando as circunstâncias causais, particulares dos acidentes, como o uso de substâncias psicoativas, doenças predisponentes (epilepsia, acidentes vasculares cerebrais, psicoses e deficiências físicas), as dificuldades da idade avançada, as agressões e as circunstâncias da vida, como a pobreza. A queimadura é sempre, num contexto da vida, uma ruptura, um traumatismo. Ela consolida todas as fragilidades pré-existentes de uma pessoa e revolve as dificuldades já esquecidas encontradas pela vítima, vindo perturbar as relações afetivas e familiares28.

    De uma maneira geral, ela faz recordar que o corpo visto pela Medicina e o corpo visto pela própria vítima não se correspondem diretamente, e que a imagem externa vista por um espelho é tecida pela "imagem do corpo", donde as dimensões imaginárias e desejos regridem às experiências da infância de sua própria história. Há uma memória, um sofrimento do corpo, dos quais a pele é um suporte essencial da representação de uma pessoa28,36.

    O conceito de minha pele, elaborado em 1974 por Anzieu, psicólogo e psicanalista, dentro de sua concisão particular, define que dependendo da extensão da destruição da pele é que irá dar um prognóstico vital para a estrutura psíquica da vítima desta lesão. Ele descreve sobre o "eu" como um órgão de individualização e de comunicação, participante do sentimento de contiguidade dentro do mundo, limitado entre o interior e o exterior da pessoa. Este aspecto é de interesse clínico, por fazer analogia simplificada que chegam a toda compreensão dos aspectos psicológicos da queimadura28,34.

    A etiologia da queimadura (chama, eletricidade, agentes químicos, radiação, escaldadura, explosão e outros) não é fator psicológico importante28,34.

    O fogo é um dos quatro elementos simbólicos humanos, presente em diversas culturas e associado a princípios contrários: o bem e o mal, a vida e a morte, a purificação e a fertilidade, o celibato e a sexualidade. Enfim, o fogo não transmuda totalmente o corpo, acontece que ele vem pela praia e pela cicatriz indesejável marcando a infâmia, estigmatizando a impureza e a falta da pessoa, sendo visíveis pela lesão por todos. Todas as pessoas queimadas, não tiveram como etiologia diretamente o fogo, mas todas têm cicatrizes e deformidades causadas por uma destruição da pele, num estado atual, sem regeneração total desta. Isto, para o paciente, é uma cruz, pela culpa de ter tido a queimadura, que confronta com o sentimento de castigo que se origina das "faltas" passadas, reais e irreais. Às vezes, as mesmas circunstâncias levam a uma colisão com os sentimentos: o acidente é sobrevindo por um momento de transgressão do proibido, uso de substâncias psicoativas; onde estes pacientes apresentam reações singulares28.

    Ninguém, mesmo o profissional da saúde que trabalha no centro de tratamento de queimados, deixa de sentir a agonia e a apreensão dos pacientes ali internados37.

    O acidente, como causa de queimadura, é, às vezes, o mais traumático, pelo fato de que o súbito momento do acontecido não permite a assimilação psíquica do paciente do ocorrido, mesmo que na hora do acidente o paciente tenha tido a possibilidade de reagir à situação. Somente com um trabalho de religação e representação poderá prevenir o transtorno de estresse pós-traumático, que pode ser tratável. O cuidado com a queimadura, desbridamentos e enxertias é que trarão o aspecto estético final da queimadura, sendo que as sequelas corporais são corrigidas por instrumentos (órteses, máscaras moldáveis e vestimentas compressivas), com intento da pessoa não reviver o evento traumático psicologicamente. O trabalho de início com o objetivo de uma elaboração, além disso da sintomatologia, não é possível de se entender a "verdade" psíquica própria a cada e de sua história. Se o traumatismo é sempre avaliado em função dos sintomas de uma apreciação da gravidade, é fundamental chamar a atenção da especificidade de cada pessoa ao seu sintoma28,34.

    As psicopatologias prévias permitem uma aproximação dos aspectos psicológicos da queimadura que, ao curso dos cuidados, vão se exprimir sob a forma de sintomas mais ou menos reparáveis. A noção de desorganização psíquica ligada à destruição da pele pela queimadura parece a mais pertinente para devolver em conta as diferentes tentativas de reorganização do "eu" manifestadas pela expressão de mecanismos de defesa próprios de cada um, mesmo se eles podem se enquadrar dentro da nosografia28.


    Aspectos Clínicos

    Investigações do efeito das sequelas de queimaduras envolvem a avaliação de períodos que variam de poucos meses a até muitos anos após a hospitalização38. É comumente observado que o primeiro ano depois da hospitalização é um período psicológico único durante o qual os pacientes relatam a maior taxa de disfunção 19,39-43. Durante o primeiro ano, os pacientes podem ainda ter como agravantes sintomas secundários as psicopatologias anteriores ou a estressores secundários, como memórias vividas de acidentes, problemas familiares ou disjunções de uma vida ocasionadas pela lesão14,19,44. A literatura sugere que muitos dos sintomas do primeiro ano pós-trauma são transitórios. Evita-se descrever o que os pacientes sentem imediatamente após a alta hospitalar, por ser um período de adaptação, sendo assim, há limitação da existência de estudos de períodos de 12 meses ou mais após o incidente da queimadura1, mas vale lembrar os viéses que estes possuem, citados anteriormente.

    É observado que o paciente após a queimadura, que foi internado, apresenta um grau de satisfação com seu corpo reduzido em relação ao período pré-incidente4,38,43,45.


    ANSIEDADE E DEPRESSÃO

    A ansiedade e a depressão são as mais duas frequentes desordens psiquiátricas que se seguem à queimadura18,31,39,46-48. Esses sintomas comumente ocorrem juntos, com prevalência de 25% a 65% depois de um ano ou mais após a queimadura. Muitos estudos indicam que os sintomas decrescem, especialmente após um ano pós-queimadura41,46,49. Uma exceção relatada por Ward et al.47 revelou um aumento com o tempo para a depressão. Entretanto, os outros autores também relataram psicopatologias pré-mórbidas como o melhor indicador da depressão pós-queimadura, sugerindo, assim, que esta depressão é uma continuação da condição pré-mórbida e crônica antes mesmo da própria sequela da queimadura. A relação entre as características físicas da queimadura, a ansiedade e a depressão nestes estudos não é clara. No entanto, a ansiedade e a depressão estão aumentadas em queimaduras de mãos e face18,41,50 e, outros dois estudos encontraram relação entre a ansiedade e depressão a superfície corporal queimada e deformidades decorrentes desta2,18,31,39. Além disso, Adler49, em 1943, verificou que os problemas psiquiátricos não relacionam a perda de consciência e a ausência da memória traumática. Isso sugere que a diminuição da consciência e a da lembrança das circunstâncias que envolvem a lesão térmica pode prover uma diminuição das possibilidades do desenvolvimento de sequelas psicológicas adversas.

    Uma aparente dificuldade na interpretação destes estudos é a ampla variedade de métodos em que a depressão e a ansiedade são avaliadas47. No estudo da depressão, somente um grupo de investigadores usou um método padrão (Beck Depression Inventory) e outros autores utilizaram este método em entrevistas, correspondências e consultas médicas3,46,48,49. Assim como a depressão, a ansiedade também é difícil de ser avaliada, pela inconsistência dos métodos de avaliação3.


    FUNÇÃO INTELECTUAL E PERSONALIDADE

    Geralmente, não há evidências que a queimadura afeta a função intelectual ou a personalidade. Dois estudos utilizando a "Wechsler Adult Inteligence Scale" e o "Minnesota Multiphasic Personality Inventory" não demonstraram evidência de deterioração nestas áreas 50-52. O teste neuropsicológico em pacientes com queimaduras é talvez autorizado em pacientes com lesão inalatória ou como etiologia da queimadura por eletricidade53,54.


    RELACIONAMENTO SOCIAL

    INTERAÇÃO FAMILIAR E NÃO FAMILIAR


    A propensão da interação social pós-queimadura é incrivelmente aumentada na interação interfamiliar e diminuída na relação não familiar39. Estas tendências são mais aparentes entre homens com lesões visíveis e com desfiguração estética importante39. Também seguido da queimadura, há um menor envolvimento no papel social como o trabalho e o tempo dispendido com a relação com amizades, aumentando o tempo de atividades para a própria pessoa do paciente e uma diminuição na atividades que enfatizam a aparência física como a dança e a natação39.


    EMPREGO

    A literatura verificou que o desejo do paciente em trabalhar continua imutável e quando dado o tempo suficiente para estes para se recuperarem e realizarem uma adequada reabilitação, a maioria destes pacientes retorna a trabalhar. Entretanto, 50% a 60% dos sobreviventes de queimaduras requerem algumas mudanças no trabalho (por exemplo, horas trabalhadas e posição no emprego), por serem, geralmente, necessárias estas mudanças para a adequação deste no ambiente de trabalho. Mais recentemente, verificou-se que a superfície corporal queimada é o preditor mais significante do período do qual a pessoa vítima de queimadura demora para retornar a trabalhar. As queimaduras de mãos e face também são variáveis importantes que devem ser consideradas para o paciente que retornará a trabalhar43,50.


    RELAÇÕES CONJUGAIS

    A literatura relata que há controvérsias entre o quanto a queimadura afeta o relacionamento conjugal31,40,41. Korloff55, em 1966, encontrou que 19% de taxas de dificuldades conjugais atribuídas as queimaduras, enquanto Andreasen et al.31, em 1972, não relataram divórcios, mas somente uma separação entre um grupo de 20 pacientes queimados. No entanto, Chang e Herzog41, em 1976, encontraram uma alta taxa de divórcios (26%). Enfim, o paciente queimado pode ter uma vulnerabilidade a problemas conjugais.


    FUNÇÃO SEXUAL

    A diminuição da satisfação sexual é um fenômeno comum entre pacientes queimados, especialmente em mulheres 31,45,46,58. Num estudo de Tudahl et al.56, em 1987, os homens demonstraram 82,5% de nível de satisfação sexual, com um ideal de 100% no nível de satisfação, e na mulher de 52%. Para a mulher, o nível de satisfação sexual é fortemente e negativamente relatada a disfunção física e na imagem corporal, ainda que não relacionado ao tamanho da queimadura e localização. Similarmente, Andreasen et al.31, verificaram que a diminuição da satisfação sexual é mais comum em mulheres, onde somente dois homens relataram dificuldades neste aspecto.


    RELAÇÕES ESCOLARES

    Verificou-se que o paciente queimado masculino tem um rendimento pior que o sexo feminino na escola. Entretanto, pouco se sabe das vicissitudes em relação às qualificações vocacionais e acadêmicas destes pacientes57, bem como um ideal ajuste das crianças na sociedade com a devida qualidade de vida33.


    FATORES QUE INFLUENCIAM O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM SEQUELA DE QUEIMADURA

    Há na literatura diversos trabalhos que avaliam a qualidade de vida do paciente queimado após o ocorrido da queimadura 38,40,42,59. A maioria dos sobreviventes de grandes queimaduras se ajusta absolutamente bem ao retorno de sua vida4,14, sendo que crianças apresentam melhor adaptação que os adultos33, encontrando em 10% a 25% destes pacientes adultos problemas na readaptação à vida cotidiana38. Em geral, a readaptação de pacientes queimados e sua qualidade de vida melhoram com o tempo, independente do tamanho ou gravidade da lesão38,40. Esta afirmação consiste numa revisão da literatura que estuda os desastres, que indica que a psicopatologia do transtorno do estresse pós-traumático diminui com passar do tempo depois do incidente que causou uma rupção em sua vida60. Há uma relação entre a limitação de movimentos resultantes da lesão e a localização em face, mãos e a qualidade de vida42,50. Outros fatores que ocasionam um detrimento ou uma melhor reabilitação para a qualidade de vida incluem principalmente os cuidados médicos prestados na hospitalização destes pacientes14,59, que resultam em sequelas físicas (estéticas e funcionais). Finalmente, Cobb et al.60, em 1990, também enfocam que as variáveis da intervenção médica são difíceis de avaliar devido a limitações metodológicas.

    A manutenção da autoestima nos pacientes vítimas de queimaduras revela ser o principal fator na reabilitação social61. Adicionalmente, a autoestima tende a aumentar de incidência com o tempo pós-queimadura40 e não está relacionada ao tamanho e à localização da queimadura14,61. As lesões térmicas ocasionam um maior detrimento a autoestima em mulheres desfiguradas e em indivíduos ainda jovens no momento do incidente61.

    O acompanhamento ambulatorial da parte social (por exemplo, com grupos de autoajuda) é outra variável importante que possui uma influência positiva58,61-63, melhorando a autoestima do paciente queimado. Além do mais, Davidson et al.64, em 1981, identificaram que é importante também este mesmo suporte para a família do paciente queimado65, principalmente quando este for um paciente pediátrico, evitando, assim, para os pais e para a criança, o transtorno de estresse pós-traumático16,65,66. Entretanto, Blumenfield e Reddishi, em 1987, verificaram que o acompanhamento ambulatorial somente para a parte social não garante uma boa reabilitação do paciente queimado, sendo necessário um acompanhamento multidisciplinar59,62,67. Estes autores identificaram um grupo de pacientes com pequenas e moderadas queimaduras, uma ausência de problemas físicos premórbidos ou psicopatologia e a presença de um adequado suporte financeiro e social. Enquanto que a maioria deste grupo readapta-se bem, alguns pacientes ainda continuam a evidenciar dificuldades em diversas áreas (por exemplo, distúrbios do sono e disfunções sexuais) por muitos anos após a queimadura1,59.


    TRATAMENTO

    Muitas complicações e incapacidades associam-se com um prolongado período da doença, que podem ser prevenidas por um início de uma avaliação e tratamento precoces após o evento traumático20-22.

    O tratamento frequentemente é melhor executado com uma combinação de terapias farmacológicas ou não farmacológicas. Os medicamentos podem ser necessários para controlar os sintomas psicóticos, que podem capacitar o paciente a tolerar e, assim, somente realizar psicoterapia20,21.

    Uma grande variedade de drogas tem sido utilizada para tratar sintomas específicos do transtorno do estresse póstraumático, como os benzodiazepínicos para a ansiedade, anticonvulsivantes para a impulsividade e labilidade emocional e a clonidina para os pesadelos. Entretanto, os principais medicamentos utilizados são numerosos antidepressivos e betabloqueadores. Muitas pesquisas para encontrar a melhor medicação para o transtorno do estresse pós-traumático foram testadas clinicamente em veteranos de guerra. Os resultados de recentes estudos em civis demonstraram a fluoxetina, como a droga de escolha, mostrando sua eficácia em transtornos graves com dificuldades de relacionamento. Outras medicações, como a sertralina, a primeira medicação específica aprovada pelo FDA para o transtorno de estresse pós-traumático reduzem os sintomas num número pequenos de pacientes, principalmente em mulheres que sofreram agressões sexuais e físicas. A paroxetina reduz o número de revivências do evento. Os inibidores da mono-amina oxigenase (IMAOs) são representados principalmente pela fenelzina que trata reservadamente os transtornos do pânico, sendo preferível o uso dos inibidores seletivos da serotonina. Os betabloqueadores, ou melhor o propranolol, aliviam as respostas maníacas, os pesadelos e a re-experiência dos fatos decorrentes do incidente da queimadura20,21.

    O tratamento, geralmente, é complicado por comorbidades como o uso de substâncias psicoativas, sendo a principal o álcool. Na presença de uma depressão coexistente, o tratamento foca-se no transtorno do estresse pós-traumático pelo fato de que seu curso biológico e a resposta ao tratamento são diferentes da depressão maior20,21.

    O tratamento ideal do paciente sequelado por queimadura com transtorno de estresse pós-traumático consiste em terapia de grupo, terapia individual e familiar, manejo da ansiedade, dessensibilização e técnicas de relaxamento. Para adolescentes e crianças, a psicoterapia é a abordagem de escolha. "Flooding", uma técnica que envolve exposição prolongada ao estímulo adverso, tem sido utilizada com sucesso em veteranos de guerra e vítimas de desastres 21,68. Outras técnicas específicas utilizam o processo dos eventos traumáticos, entre tantos a hipnose 69.

    Devemos lembrar o risco potencial de termos pacientes suicidas com transtorno de estresse pós-traumático, sendo sempre que necessária internação hospitalar quando indicada20,21.

    Outro fator importante, quando um membro da família é afetado pelo transtorno do estresse pós-traumático, os familiares deste podem experimentar abalos, medos, raiva e dor devido ao estado da vítima. Ainda, pode causar sintomas similares como sentimentos de alienação e medo em torno da vítima. Outros membros da família podem encontrar dificuldades de conversar com uma pessoa com o transtorno de estresse pós-traumático. Distúrbios do sono e abuso (físico ou de substâncias) podem ser encontrados entre os membros desta família20,21. Em vista disto, é necessário para os que apresentem os sintomas listados tenham um acompanhamento, para melhorar suas atividades familiares, quanto ao membro com o transtorno de estresse pós-traumático, principalmente o sequelado por queimadura, quanto sociais65.


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    1. Cirurgião Geral e Cancerologista Cirúrgico da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre; Mestrando da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
    2. Doutor em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Queimaduras, Porto Alegre, RS, Brasil.

    Correspondência:
    Gustavo Andreazza Laporte
    Rua Schiller, 105/08 - Rio Branco
    Porto Alegre, RS, Brasil - CEP 90430-150
    E-mail: laportegustavo@gmail.com

    Recebido em: 15/2/2010
    Aceito em: 30/7/2010

    Trabalho realizado na Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Porto Alegre, RS, Brasil.

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