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Complicações respiratórias secundárias a lesões inalatórias em indivíduos queimados e atuação fisioterapêutica: Uma revisão de literatura

Respiratory complications in inhalation injury in burnt individuals and physiotherapy action: A literature review

Bruna Silva Viana1; Carlos Alexandre Batista Metzker2; Filipe Tadeu Sant’Anna Athayde3

RESUMO

OBJETIVO: Identificar as principais complicações respiratórias em pacientes queimados associadas à lesão inalatória (LI) e às condutas fisioterapêuticas empregadas com esses pacientes.
MÉTODO: Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados LILACS, Scielo e PubMed, e o período de publicação dos artigos foi delimitado entre 2008 e 2018.
RESULTADOS: Dentre os sinais e características mais comuns em casos de LI, encontram-se escarro, tosse, falta de ar e dispneia. Os menos comuns são chiado, rouquidão, fadiga, dor de garganta e alterações do ritmo respiratório. Os achados físicos podem ser confirmados por estudos incluindo broncoscopia de fibra ótica. Quanto ao tratamento instituído, temos o emprego da ventilação mecânica e a intubação.
CONCLUSÃO: A realização desse estudo de revisão de literatura evidenciou uma variedade de danos causados à mucosa respiratória em consequência a uma LI. Tais complicações podem ser fatais se não tratadas de forma rápida e eficaz; a fisioterapia respiratória, por meio de suas formas de tratamento e recursos, mostrou ter uma valiosa contribuição para identificação e tratamento das diversas complicações pulmonares causadas pela LI.

Palavras-chave: Modalidades de Fisioterapia. Queimaduras. Lesão por Inalação de Fumaça. Sistema Respiratório.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify the main respiratory complications in burn patients associated with inhalation injury and the physiotherapeutic action with these patients.
METHODS: A review of the literature was carried in the LILACS, Scielo and PubMed databases, where the period of publication of articles was delimited between 2008 and 2018.
RESULTS: Among the signs and characteristics most common in cases of inhalation injury are sputum, cough, shortness of breath and dyspnea. The least common are wheezing, hoarseness, fatigue, sore throat and changes in breathing rhythm. Physical findings may be confirmed by studies including fiberoptic bronchoscopy. Regarding the treatment instituted, we have the use of mechanical ventilation and intubation.
CONCLUSION: The performance of this literature review study revealed a variety of damage to the respiratory mucosa as a consequence of an inhalation injury. Such complications can be fatal if not treated quickly and effectively; respiratory physiotherapy through its forms of treatment and resources, has been shown to have a valuable contribution to the identification and treatment of various pulmonary complications caused by inhalation injury.

Keywords: Physical Therapy Modalities. Burns. Smoke Inhalation Injury. Respiratory System.

INTRODUÇÃO

A queimadura é um tipo de lesão ou trauma provocado por agentes externos, sejam térmicos, químicos, elétricos ou radioativos, que são capazes de causar danos parciais ou totais à pele e aos seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas, como tecido subcutâneo, músculos, tendões e ossos. De acordo com a forma de apresentação, a queimadura pode apresentar alta complexidade e difícil tratamento, sendo capaz de levar a sequelas irreversíveis, tais como alterações celulares e imunológicas, comprometimento das vias respiratórias, e, dependendo das complicações associadas, levar o indivíduo a óbito1,2.

Segundo Curado et al.3, no Brasil estima-se que, por ano, ocorram cerca de 1 milhão de queimaduras, o que resulta em aproximadamente 100.000 atendimentos hospitalares e até 2.500 óbitos anuais.

As causas térmicas das queimaduras estão relacionadas ao contato direto com fogo, líquidos quentes ou objetos aquecidos. As queimaduras químicas são provocadas por agentes químicos e a lesão nem sempre resulta na forma de calor; já as queimaduras por corrente elétrica são menos comuns e normalmente as mais letais. A caracterização de grandes queimaduras está relacionada à extensão e a sua profundidade. Ou seja, quanto mais extensas e profundas, maiores os danos teciduais e o risco de disseminação de infecções3,4.

Em relação à profundidade, podem ser de primeiro grau, em que a lesão atinge a epiderme, apresentando hiperemia e dor local; de segundo grau, em que a lesão atinge epiderme e parte da derme e tipicamente apresenta bolhas e dor acentuada; e de terceiro grau, que atinge tecidos mais profundos, podendo chegar aos ossos, ocasionando geralmente pouca dor e extensa perda tecidual5.

Um dos métodos mais precisos para medir a porcentagem de superfície queimada é o gráfico de Lund e Browder, que apresenta esquemas corporais anteriores e posteriores divididos em regiões que representam porcentagens da área total da superfície corporal. Essas porcentagens regionais estão frequentemente em frações. Pode-se classificar em: leve ou pequena queimadura, quando atinge menos de 10% da superfície corporal; média queimadura, de 10 a 20% da superfície corporal e; grave ou grande queimadura, quando atinge mais de 20% da superfície corporal6,7.

O paciente que sofreu uma grande queimadura pode apresentar danos funcionais, respiratórios, estéticos e psicológicos devastadores, incluindo marcas emocionais que provocam grande impacto social2. Em relação às complicações pulmonares secundárias, essas podem ser variadas e seus desfechos sofrem influência direta do programa terapêutico ao qual o indivíduo está inserido8.

Dentre os pacientes grandes queimados, 77% apresentam lesão inalatória (LI), o que aumenta em cerca de 20% o risco de óbito9. A LI é caracterizada por dano pulmonar agudo, resultante de um processo inflamatório nas vias aéreas secundário à inalação de produtos de combustão10. A rápida identificação de pacientes com elevado risco para obstrução de vias aéreas superiores, somada à intervenção precoce nos quadros com LI, são pontos fundamentais no que tange à evolução clínica e redução da mortalidade4.

Indivíduos expostos à inalação de fumaça desenvolvem um quadro clínico semelhante ao da asma, como tosse produtiva, taquipneia e dispneia10. Este problema respiratório pode causar disfunção pulmonar progressiva, que em alguns casos requer a instituição de ventilação mecânica (VM), além de maiores índices de infecções respiratórias e da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)11.

Sabe-se que a lesão por inalação causa complicações secundárias com potencial para levar o indivíduo a óbito ou prejuízos graves. Devido à elevada morbimortalidade associada às queimaduras, torna-se importante o conhecimento sobre as disfunções respiratórias mais prevalentes que afetam esses indivíduos. Dessa maneira, podem-se identificar precocemente essas complicações respiratórias, bem como elaborar e aprimorar protocolos de atendimento e abordagens terapêuticas.

A atuação fisioterapêutica específica nesses casos necessita ser melhor investigada, pois parece se apresentar de modo efetivo para condução de tais consequências respiratórias e funcionais. Nesse contexto, o objetivo desse estudo foi identificar as principais complicações respiratórias em pacientes queimados associados à LI e as condutas fisioterapêuticas empregadas com esses pacientes.


MÉTODO

Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados LILACS, Scielo e PubMed, em que o período de publicação dos artigos foi delimitado entre 2008 e 2018. Foram utilizados os descritores: fisioterapia, queimados, lesão por inalação e seus análogos em inglês (physiotherapy, burned, inhalation injury).

Os critérios de inclusão utilizados foram: artigos publicados nos idiomas português e inglês e que tivessem incluído indivíduos que sofreram queimaduras térmicas associadas à lesão por inalação de fumaça em que os termos deveriam constar no título e/ou resumo dos artigos. Por outro lado, foram excluídos estudos que avaliaram crianças e revisões de literatura. Após a busca pelos trabalhos, os títulos e, posteriormente, resumos foram lidos para identificar se os conteúdos se enquadravam na proposta do presente estudo. A pesquisa eletrônica foi realizada entre agosto de 2017 e abril de 2018.


RESULTADOS

A partir da revisão de literatura acerca do tema foram encontrados 789 artigos nas bases de dados pesquisadas, sendo excluídos 781 estudos por não atenderem ao escopo da presente pesquisa e aos critérios adotados. Um elevado número de trabalhos eram direcionados para LI por produtos químicos ou outros tipos de queimaduras não térmicas. Desta forma, o presente estudo foi composto por oito trabalhos publicados em periódicos indexados.

Os indivíduos que foram vítimas de acidentes com fogo podem inalar produtos de combustão tóxica gerados por incêndios e apresentar sintomas que se assemelham à asma12. Dentre os sinais e características físicas mais comuns em caso de LI, encontram-se: escarro12,13, tosse, falta de ar12,14 e dispneia13,14. Outros menos comuns incluem: chiado12, rouquidão13, fadiga, dor de garganta e alterações do ritmo respiratório14. Quanto às complicações respiratórias desenvolvidas por sujeitos após LI, foram relatadas pelos estudos insuficiência respiratória aguda13,15,16, SDRA13,15,17,18, atelectasia12,16,17, pneumonia15,17,18, edema pulmonar15,16,19, bronquite, sibilância e broncoespasmo12,16,19.

Quanto ao tratamento instituído, alguns trabalhos incluídos nesta revisão citaram o emprego da VM e a intubação12,13,16,18. Os fatores que predizem a mortalidade em pacientes grandes queimados, segundo os trabalhos investigados, são variados.

O estudo de Kim et al.12 apresentou uma amostra reduzida, composta por 30 pacientes, divididos em dois grupos de igual tamanho, e caracterizados por queimaduras inferiores a 15% da superfície corporal, sendo avaliadas as características clínicas, testes de função pulmonar e testes de provocação brônquica entre os grupos. Porém, sabe-se que a LI e seus sintomas típicos são mais presentes em pacientes com grandes queimaduras.

No estudo de Yeung et al.13, a pesquisa foi encaminhada a 16 centros de tratamento de queimaduras e apenas oito responderam ao questionário utilizado, com média de 106 pacientes atendidos por ano em cada centro, abordando o diagnóstico e tratamento da LI. Além disso, as respostas foram baseadas em opiniões de cirurgiões plásticos, em sua maioria, sem a representação de respostas de outros membros da equipe de queimados, como aqueles de UTI.

Albuquerque et al.14 realizaram um estudo descritivo transversal, sendo avaliados o perfil clínico e a atuação fisioterapêutica prestada a 23 pacientes, porém trata-se de um estudo que foi feito por meio da revisão de prontuários, portanto, pode haver dúvida quanto à confiabilidade dos dados. Quanto à metodologia de Fear et al.15, trata-se de um artigo de estudo longitudinal retrospectivo de base populacional e morbidade hospitalar, tendo sido encontradas inconsistências documentadas para diagnóstico, além do que, neste estudo não foi possível avaliar os efeitos a longo prazo da LI.

Reper & van Looy17 realizaram um estudo observacional retrospectivo, sendo realizada a broncoscopia de aspiração pulmonar e, como forma de tratamento, empregou-se a fisioterapia torácica, ventilação percussiva intrapulmonar persistente, o reposicionamento manual do paciente a cada duas horas, terapia com broncodilatadores inalatórios e a aspiração.

No estudo de Kim et al.18, 676 pacientes foram divididos em quatro grupos, de acordo com o estado de inalação que apresentavam. Dentre esse total, 274 foram submetidos à VM no prazo de dois dias após a admissão e a taxa de mortalidade foi 25,6%. No caso de Rabello et al.19, dentre os 78 casos selecionados, apenas 18 foram confirmados pelo exame, sendo que sete (38,9%) evoluíram para intubação e VM e oito (44,4%) foram a óbito.

Nestes estudos, os diagnósticos de LI e suas complicações foram detectados a partir da história clínica, exame físico e de exames complementares, que incluíram broncoscopia, testes de função pulmonar, medida da carboxihemoglobina arterial e tomografia computadorizada.


DISCUSSÃO

Classicamente, o diagnóstico de LI baseia-se principalmente em uma história de exposição à fumaça em espaços fechados e achados físicos como queimaduras em pelos nasais, expectoração carbonosa na orofaringe, queimaduras faciais e alterações na voz. Os achados físicos podem ser confirmados por estudos incluindo broncoscopia de fibra ótica, o exame mais citado entre os autores12,13,16,18. Todavia, segundo Dries & Endorf16, esse método deve ser realizado dentro de um prazo de 24 horas da admissão, enquanto Kim et al.12 defendem que pode ser realizado em até 48 horas.

A broncoscopia, além de ser considerada um exame fundamental para o diagnóstico da LI, também pode ser usada em seu tratamento, como no estudo de Dries & Endorf16, em que a broncoscopia foi usada para a remoção de partículas estranhas e do acúmulo de secreções que pioram a resposta inflamatória e impedem a ventilação. No estudo de Reper & van Looy17 foi utilizada para realizar a aspiração pulmonar, e para Rabello et al.19 com a broncoscopia pode-se realizar a lavagem da árvore brônquica e das membranas que aderem à parede, causando a obstrução da luz. Sendo assim, a broncoscopia tem influência quanto à evolução do quadro.

Os estudos investigados não abordaram a relação entre a incidência de complicações e o tempo de internação, porém no trabalho de Albuquerque et al.14 o tempo médio de internação dos pacientes foi de 45,92 dias, e o estudo de Kim et al.18 afirma que o uso de VM aumenta o risco de morte em 25,6%, devido ao estresse causado pela mesma que pode gerar um processo inflamatório; em função disso, seu uso deve ser evitado.

Como tratamento o estudo de Kim et al.12 acrescenta o uso de manobras para prevenir pneumonias, porém os autores não descreveram acerca dessas manobras recomendadas. Segundo Dries & Endorf16, o tempo de VM foi inferior nos pacientes com pneumonia que realizaram uma broncoscopia, além de apresentarem um risco de morte menor, na ordem de 18%.

Para Reper & van Looy17, as atelectasias podem ser prevenidas por "fisioterapia torácica", conforme nomeado por seus autores, a exemplo da ventilação percussiva intrapulmonar. Essa técnica consiste no uso de percussões mecânicas de alta frequência em um nível de pressão entre 6 e 12 cm H2O que, nesse estudo, foi administrado em pacientes respirando espontaneamente por meio de uma máscara facial ou bocal, por 30 minutos a cada duas horas.

Fear et al.15 destacaram que a interrupção da resposta imune e a susceptibilidade à sepse são o que predispõem esse desfecho fatal. Albuquerque et al.14 afirmaram que o envenenamento por monóxido de carbono (CO) é responsável por 80% das mortes, enquanto Kim et al.18 e Dries & Endorf16 concordaram que a superfície corporal queimada, idade e presença de LI predizem mortalidade. Dries & Endorf16 também mostraram que essa taxa aumenta em 20% na presença de LI e 60% nos casos em que a LI está associada à pneumonia.

O artigo de Dries & Endorf16 aborda a falta de uniformidade de critérios para o diagnóstico de LI entre os estudos, o que dificulta comparações entre eles. De modo geral, a maioria dos autores usou a broncoscopia, porém, não há um consenso definido para seu diagnóstico, visto que, além de broncoscopia, cada autor utiliza de outras formas e critérios para seu diagnóstico. Se houvesse um protocolo específico, os estudos se tornariam mais confiáveis, possibilitando sua reprodução, identificando uma terminologia comum para a descrição dos resultados encontrados e avaliação quanto à eficácia. No trabalho de Kim et al.18, bem como no de Rabello et al.19, a broncoscopia não foi realizada rotineiramente nos casos de suspeita de LI, que é considerado padrão ouro para seu diagnóstico.


CONCLUSÃO

A realização desse estudo de revisão de literatura evidenciou uma variedade de danos causados à mucosa respiratória em consequência a uma LI em indivíduos queimados, incluindo pneumonias, atelectasias, insuficiência respiratória, edema pulmonar, bronquite, broncoespasmos e SDRA. Tais complicações podem ser fatais se não tratadas de forma rápida e eficaz; a fisioterapia respiratória, por meio de suas formas de tratamento e recursos, mostrou ter uma valiosa contribuição para identificação e tratamento das diversas complicações pulmonares causadas pela LI.


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇÕES

• Identificação do impacto de grandes queimaduras e lesões por inalação.
• Contribuição para a compreensão dos mecanismos de lesões inalatórias.
• Fundamentação para elaboração de novas abordagens terapêuticas a fim de prevenir complicações respiratórias e proporcionar uma melhor recuperação funcional.



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Recebido em 21 de Setembro de 2018.
Aceito em 27 de Dezembro de 2018.

Local de realização do trabalho: Faculdade de Ensino de Minas Gerais (FACEMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.


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