RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a utilizaçao do curativo de colágeno e alginato de cálcio em áreas doadoras de enxerto de pele parcial em relaçao ao curativo com gaze tipo rayon.
MÉTODO: Foi realizado estudo clínico prospectivo na Divisao de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, no período de 2010 a 2015. Os pacientes foram selecionados de forma consecutiva e distribuídos de forma randomizada em três grupos de acordo com o tratamento usado na área doadora: rayon exposto, embebido em soro fisiológico 0,9%; rayon coberto por gaze de algodao estéril e atadura; curativo formado por 90% de colágeno bovino associado a 10% de alginato de cálcio. Foram analisados comparativamente os seguintes parâmetros: dor, tempo para epitelizaçao, tempo de internaçao e custos.
RESULTADOS: Foram estudados 30 pacientes, com idade variando de 12 e 60 anos. Quinze desses pacientes tiveram suas áreas doadoras cobertas com o curativo de colágeno e alginato de cálcio, os quais apresentaram reduçao dos níveis álgicos em 79,5% (p<0,01), menor tempo de internaçao e epitelizaçao, média de 5,8 dias (p<0,01) e reduçao dos custos hospitalares em cerca de 47% (p<0,01) em comparaçao com o curativo de rayon. Nenhum apresentou infecçao na área doadora.
CONCLUSAO: O curativo de colágeno e alginato apresentou melhor custo-benefício em relaçao ao rayon para cobertura de áreas doadoras, com importante reduçao da dor, do tempo de epitelizaçao e de internaçao e dos custos.

Palavras-chave: Queimaduras. Curativos Oclusivos. Curativos Biológicos. Cicatrização. Análise Custo-Eficiência.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the use of collagen calcium-alginate dressing for split-thickness skin graft donor sites in comparison with rayon dressing.
METHODS: A prospective clinical study was conducted at Divisao de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo from 2010 to 2015. Patients were selected consecutively and randomly allocated into three groups according to the treatment used on the donor site: rayon soaked in 0.9% saline; rayon covered with sterile cotton gauze and bandage; 90% bovine collagen with 10% calcium-alginate dressing covered with transparent polyurethane film. Following parameters was comparatively analyzed: pain, time to epithelialization, length of stay and costs.
RESULTS: We studied 30 patients, ranging from 12 to 60 years of age. Fifteen of these patients had their donor sites covered with collagen calcium-alginate dressing, which showed pain reduction of 79.5% (p<0.01), shorter hospital stay and epithelialization, average of 5.8 days (p<0.01) and reduction in hospital costs about 47% (p<0.01) in comparison with rayon dressing. None presented infection in the donor site.
CONCLUSION: Collagen calcium-alginate dressing showed better cost-benefit than rayon to cover donor sites, with significant reduction of pain, epithelialization time, length of stay and costs.

Keywords: Burns. Occlusive Dressings. Biological Dressings. Wound Healing. Cost Efficiency Analysis.

INTRODUÇAO

O tratamento das áreas doadoras de enxerto de pele parcial permanece controverso, pois nao há consenso sobre o tipo de curativo ideal para promover a restauraçao desta área e há uma variaçao considerável de conduta entre as diferentes instituiçoes^1,2. Os enxertos de pele de espessura parcial sao obtidos por meio de ressecçao da epiderme e parte da derme com a utilizaçao de faca de Blair ou dermátomos elétricos, deixando uma ferida na área doadora³.

O principal objetivo no tratamento de feridas cutâneas superficiais ou de espessura parcial é a reduçao do tempo de restauraçao. Além disso, o curativo ideal para aplicaçao em área doadora deve causar pouca ou nenhuma dor e gerar conforto para o paciente, reduzir infecçao e o extravasamento de exsudato e resultar na formaçao mínima de cicatrizes, além de ser barato e fácil de usar^1,4-7.

Devido à grande variedade de curativos disponíveis para cobrir áreas doadoras, cada um capaz de controlar em maior ou menor grau cada um dos fatores avaliados, os profissionais costumam usar o curativo com o qual eles sao mais familiarizados, independentemente do desempenho, sendo o curativo com alginato um dos mais populares^8-12.

Curativos com base em colágeno sao práticos e facilmente aplicados devido à sua estrutura simples e relativa uniformidade, além de ampla disponibilidade¹³. O curativo com colágeno associado ao alginato tem baixa antigenicidade, açao hemostática e promove o crescimento celular, pois fornece um arcabouço para o crescimento de tecido e quimiotaxia para fibroblastos, granulócitos e macrófagos, além de sua hidrofilicidade, que permite a aderência celular¹⁴.

Este curativo é indicado para feridas superficiais e profundas com baixa ou moderada exsudaçao, principalmente em queimaduras de segundo grau superficial e áreas doadoras¹⁵. Os curativos de colágeno devem ser recobertos com uma película transparente de polímero semioclusiva, como o poliuretano, ligado à sua superfície externa, de forma a oferecer uma barreira mecânica resistente ao ataque de bactérias, ao trauma e permitir trocas gasosas^13,16.

O objetivo deste estudo é comparar a utilizaçao do curativo de colágeno bovino e alginato de cálcio com o tradicionalmente utilizado em nossa instituiçao, o curativo de gaze tipo rayon, em áreas doadoras de enxerto de pele parcial em relaçao a: dor, tempo de restauraçao, tempo de internaçao e custos.


MÉTODO

Foi realizado estudo clínico prospectivo na Divisao de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP) no período de 2010 a 2015. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-FMUSP e aprovado sob o número 0665/08. Foram incluídos pacientes com queimadura de segundo grau profundo e/ou terceiro grau que necessitavam de cobertura cutânea com enxerto de pele parcial. Todos assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido previamente à realizaçao do procedimento cirúrgico, conforme protocolo institucional.

Foram excluídos do estudo os pacientes grandes queimados, com extremos de idade, doenças crônicas ou em uso contínuo de medicamentos que pudessem interferir no processo de cicatrizaçao.

Os pacientes foram selecionados de forma consecutiva e distribuídos de forma randomizada em três grupos de acordo com a forma de tratamento da área doadora: gaze tipo rayon mantido em exposiçao, embebido em soro fisiológico 0,9% (Figura 1); gaze tipo rayon mantido em oclusao por gaze de algodao estéril e atadura; curativo constituído por 90% de colágeno bovino associado a 10% de alginato de cálcio coberto por filme de poliuretano transparente durante todo o período de utilizaçao (Figura 2).




A alta do paciente foi diretamente relacionada ao tempo de restauraçao da área doadora, após a qual o paciente recebia alta hospitalar. A área doadora de enxerto de pele de espessura parcial foi considerada completamente restaurada quando a gaze tipo rayon estava totalmente desprendida do leito da ferida nos grupos tratados com esse curativo.

Já no grupo tratado com curativo de colágeno e alginato, as trocas eram realizadas a cada 48 horas e o tempo de restauraçao foi contabilizado no momento em que o paciente nao mais referia dor à exposiçao ao ar ambiente. Após o 10º dia de internaçao, a área doadora dos pacientes tratados por oclusao com rayon era mantida descoberta e tratada por meio de aplicaçao de vaselina líquida quatro vezes ao dia.

A retirada do enxerto da área doadora foi realizada pelo mesmo cirurgiao plástico por meio de dermátomo elétrico, com tamanho padronizado de aproximadamente 20 x 12 cm e espessura de 0,3 mm, localizada na regiao anterolateral da coxa ou anteromedial do braço. Imediatamente após a retirada de pele, a área foi coberta com gaze tipo rayon estéril embebida em soluçao de adrenalina na concentraçao de 1:200.000, durante 10 minutos para hemostasia.

Todos os pacientes responderam em relaçao à dor local nas primeiras 48 horas e nos dias subsequentes de acordo com a escala analógico-visual para dor, graduada de 0 a 10, onde 0 é a completa ausência de dor e 10 a dor máxima sentida pelo paciente.

Para avaliaçao dos custos, foi estimado em R$ 164,00 o custo médio de diária hospitalar em acomodaçao em enfermaria de pacientes queimados. O custo médio diário dos demais materiais utilizados foi: a vaselina líquida R$ 0,40; o filme de poliuretano transparente R$ 3,00; o curativo de gaze tipo rayon R$ 3,80; e o curativo de colágeno bovino associado a alginato de cálcio R$ 145,00, cada unidade.

Todos os dados foram submetidos a análise estatística com o uso do programa Statistical Package for the Social Sciences, versao 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis contínuas foram descritas por meio de média e desvio padrao e os grupos estudados foram avaliados mediante teste "t" de Student para amostras pareadas. As diferenças entre os grupos foram consideradas estatisticamente significativas quando o valor de p<0,05.


RESULTADOS

Foram estudados 30 pacientes, sendo 20 do sexo masculino (66,7%) e 10 do sexo feminino (33,3%). A idade dos pacientes estudados variou de 12 e 60 anos. Quinze pacientes tiveram suas áreas doadoras cobertas com gaze tipo rayon, sendo que sete deles tiveram tratamento por exposiçao e oito tiveram tratamento por oclusao por meio de gaze de algodao estéril e atadura.

Os demais 15 pacientes foram submetidos ao fechamento de suas áreas doadoras com o curativo de colágeno bovino e alginato de cálcio. Nenhum dos pacientes apresentou sinais clínicos de infecçao na área doadora. Todos os pacientes estudados relataram melhora da dor após 48 horas de uso (Figura 3).




Os pacientes tratados por meio de oclusao com gaze tipo rayon tinham pontuaçoes iniciais na escala de dor que variavam de 6 até 10, significativamente superiores (p<0,01) quando comparados ao grupo tratado com curativo de colágeno e alginato. Após 48 horas, este curativo ainda se mostrou superior em relaçao ao curativo com rayon no que diz respeito à reduçao da dor na área doadora (p<0,01), com diminuiçao dos níveis álgicos em torno de 79,5%.

Nao houve diferença estatística em relaçao aos níveis álgicos dos pacientes que foram tratados por exposiçao ou oclusao do curativo de gaze tipo rayon nas primeiras 48 horas (p=0,478), bem como após este período (p=0,745).

O tempo de internaçao variou de 5 a 16 dias, com média do tempo de 9,5±3,9 dias. No grupo tratado com rayon, esse tempo variou de 11 a 16 dias, com média de 13±1,6 dias. Este resultado foi significativamente maior (p<0,001) em relaçao ao grupo tratado com curativo de colágeno e alginato, cujo tempo de internaçao variou de 5 a 7 dias, com média de 5,8±0,5 dias.

A média do tempo de internaçao dos pacientes tratados com rayon exposto foi de 13,8±1,8 dias, enquanto que para os tratados com rayon coberto com gaze e atadura foi de 12,2±0,9 dias, nao apresentando diferença estatisticamente significativa (p=0,058). Tais resultados traduzem um menor tempo de restauraçao tecidual com a utilizaçao do curativo de colágeno com alginato em relaçao ao uso do rayon.

Em relaçao aos custos, a média geral foi de R$ 1.677,19±527,42. Analisando por subgrupo, estes custos foram significativamente maiores no grupo tratado com rayon (p<0,001). A média de custo total desse grupo foi de R$ 2.258,16±265,37, já no grupo tratado com curativo contendo colágeno e alginato foi de R$ 1.196,22±100,50. O uso do curativo de colágeno e alginato proporcionou a reduçao média em torno de 47% do custo final de internaçao por paciente.


DISCUSSAO

As lesoes em áreas doadoras podem resultar em prurido, dor, infecçao e aspecto final inestético⁵. Portanto, o cuidado apropriado da ferida da área doadora é fundamental para prevenir a morbidade significativa resultante do atraso na cicatrizaçao, ocorrência de infecçao ou de conversao da área doadora para um ferimento de espessura total e para reduzir o tempo para concluir a restauraçao.

O tempo de restauraçao de áreas doadoras com uso dos diversos curativos existentes varia consideravelmente entre os centros especializados, ocorrendo entre 7 a 14 dias, período após o qual essas áreas podem ser utilizadas novamente para reparaçao de um grande defeito, tal qual uma queimadura extensa^6,8,17.

Essa grande variaçao decorre provavelmente da variaçao na espessura dos enxertos utilizados nos diversos estudos e da falta de definiçao estrita de restauraçao completa, sendo utilizados os seguintes parâmetros nos diferentes estudos: queda de todas as crostas; cobertura epitelial completa; ausência de exsudato; boa aparência da cicatriz e elevada proporçao de ferida cicatrizada^12,18,19.

A necessidade de reduçao do tempo de cicatrizaçao levou ao desenvolvimento de curativos ativos, que manipulam o ambiente bioquímico local e atuam como um arcabouço biológico, que pode ser remodelado pelo tecido do hospedeiro²⁰. Objetivos primordiais desses curativos incluem a reduçao da carga bacteriana e dos níveis excessivos de protease, que levaram ao desenvolvimento de curativos com propriedade antimicrobiana, inibidores de protease e compostos por colágeno²¹.

Os curativos de colágeno sao ideais para feridas com níveis elevados de metaloproteinases, agindo como um "substrato de sacrifício" na ferida²². Além disso, tem sido demonstrado que os produtos de degradaçao do colágeno sao quimiotáxicos para vários de tipos de células necessárias para a formaçao de tecido de granulaçao²³.

Já a associaçao com alginatos torna os curativos de colágeno fáceis de aplicar, podem absorver grandes quantidades de exsudato e têm propriedades hemostáticas que os tornam ideal para feridas superficiais e com bastante exsudato, como as áreas doadoras¹. No entanto, o gel formado pelo alginato em contato com o exsudado da ferida pode levar a alguma dor ou desconforto²⁴. Em nosso estudo, entretanto, os níveis álgicos com o uso do curativo de colágeno e alginato foram significativamente menores em relaçao ao rayon, com reduçao desses níveis ao longo do tratamento.

O estudo de Kaiser et al.⁵ comparou o curativo com alginato coberto por filme de poliuretano com a gaze de algodao impregnada com 99,5% de parafina e 0,5% de clorexidina. Nao houve diferença significativa em relaçao à dor pós-operatória e ao tempo para a restauraçao, 18,1 dias e 15,4 dias, respectivamente.

Essa tendência a maior tempo de restauraçao com o curativo com alginato foi justificada pelo excesso de umidade sob o curativo, gerando um ambiente pouco adequado para a cicatrizaçao devido ao acúmulo de substâncias proteolíticas, tais como as metaloproteinases da matriz, bem como o potencial de maceraçao o epitélio recém-formado.

Os custos do tratamento foram substancialmente mais baixos com a gaze nao aderente de parafina. Isso ocorreu devido à necessidade de múltiplas trocas dos curativos de alginato, enquanto a gaze de parafina nao aderente pôde ser deixada no local até completa restauraçao. Todas as trocas de curativos no grupo tratado com curativo de alginato coberto por filme foram necessárias por causa do desconforto e/ou vazamento de exsudato.

No estudo prospectivo randomizado e controlado de Läuchli et al.¹ comparando o filme de poliuretano e curativo de alginato nao houve diferença significativa em relaçao aos níveis álgicos e tempo de restauraçao. Foi observado que o tempo médio de restauraçao com o uso do curativo de alginato foi de 18,8 dias, pouco menor que o grupo tratado com filme de poliuretano, 21,9 dias. Entretanto, o filme de poliuretano, apesar de ser mais barato que o curativo de alginato, apresentou custo-efetividade comparável ao alginato devido às trocas frequentes, aumento dos custos de enfermagem e do tempo necessário para as trocas.

Em estudo prévio realizado em nossa instituiçao¹⁷, foi evidenciado tempo de restauraçao de 6,3 dias da área doadora tratada com curativo de colágeno e alginato, enquanto que no grupo tratado por meio de rayon coberto e exposto esse tempo foi de 8,2 e 11,7 dias, respectivamente.

Já no estudo de Millan et al.¹⁹ o tempo médio necessário para restauraçao com a utilizaçao de curativo de colágeno e alginato foi de 4,51 dias, o qual nao mostrou relaçao com a idade dos pacientes. Em nosso estudo, esse tempo foi semelhante, variando de 5 a 7 dias, com média de 5,8 dias, podendo inferir que o uso desse curativo contribui para mais rápida restauraçao da área lesada em relaçao a outros curativos e ao uso de alginato isolado.

O maior ensaio clínico randomizado comparando os curativos mais comumente utilizados em áreas doadoras foi publicado em 2013 pelo REMBRANDT Study Group¹². Nesse estudo, foram avaliados os curativos de alginato, o filme de poliuretano, a gaze tipo rayon, o hidrocoloide, a hidrofibra e o silicone.

Os autores relataram que a utilizaçao de curativos de hidrocoloide resultou em restauraçao mais rápida, mediana em torno de 16 dias, em comparaçao aos demais, em torno de 23 dias. O curativo de alginato apresentou restauraçao completa em torno de 22 dias, variando de 19 a 29 dias. Já o uso de compressas de gaze apresentou como desvantagens uma maior taxa de infecçao e pior aspecto cicatricial.

Resultado semelhante foi obtido no estudo experimental de Masella et al.⁶, que comparou os curativos: gaze impregnada com o antisséptico tribromofenato de bismuto a 3%, filme de poliuretano, alginato de cálcio e sódio, hidrocoloide e hidrofibra e espuma de silicone. Destes, os que se mostraram mais eficazes foram o hidrocoloide e a gaze impregnada de tribromofenato de bismuto a 3%.

O hidrocoloide superou os demais curativos em tempo de restauraçao, apenas 3 dias, enquanto que a gaze impregnada de tribromofenato de bismuto a 3% foi menos cara, fácil de usar e demonstrou rápida restauraçao, em 5 dias, sendo uma opçao com melhor custo-benefício para tratamento de grandes áreas em um mesmo paciente. Todos os demais curativos, inclusive o alginato, promoveram restauraçao completa em até 5 dias.

Até o momento, foram publicadas quatro revisoes sistemáticas sobre os mais eficazes curativos para áreas doadoras^18,25-27. Evidências clínicas destes estudos sugerem que os curativos oclusivos que mantêm umidade na ferida aceleram a restauraçao, diminuem o desconforto do paciente e evitam danos epitélio recém-formado quando o curativo é removido. Entretanto, nao foi possível estabelecer superioridade em relaçao a um curativo especificadamente, já que estes estudos foram baseados em pequenos ensaios comparando um número limitado tipos de curativos.

Os custos relacionados aos curativos tornam-se um fator limitante, muitas vezes, para a escolha do melhor tratamento para a ferida do paciente. Entretanto, os estudos envolvendo os gastos com curativos para áreas doadoras baseiam-se frequentemente em seus custos unitários, tendendo a negligenciar outros fatores como: a frequência de troca de curativo, o tempo gasto pela enfermagem, o tempo de cura e os ganhos secundários, tais como a mobilizaçao precoce¹².

Dessa forma, apesar do maior valor para aquisiçao de determinado curativo, o gasto pode ser menor se considerados outros fatores que oneram o tratamento. Conforme foi observado em neste estudo, o tratamento com o curativo de colágeno e alginato tornouse mais barato por reduzir os custos com internaçao do paciente, apesar do valor significativamente maior do curativo.


CONCLUSAO

O curativo de colágeno e alginato de cálcio apresentou melhor custo-benefício em relaçao ao rayon para cobertura de áreas doadoras de enxertos de pele parcial, com reduçao significativa da dor, do tempo de restauraçao tecidual, do período de internaçao e do custo final de internaçao por paciente. Torna-se necessário um estudo mais amplo, randomizado e controlado de forma a ratificar nossos achados, bem como avaliar comparativamente outros tipos de curativos que possam ser utilizados para cobertura de áreas doadoras de enxertos.


REFERENCIAS

1. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Management of split-thickness skin graft donor sites: a randomized controlled trial of calcium alginate versus polyurethane film dressing. Dermatology. 2013;227(4):361-6.

2. Karlsson M, Lindgren M, Jarnhed-Andersson I, Tarpila E. Dressing the split-thickness skin graft donor site: a randomized clinical trial. Adv Skin Wound Care. 2014;27(1):20-5.

3. Ratner D. Skin grafting. Semin Cutan Med Surg. 2003;22(4):295-305.

4. Innes ME, Umraw N, Fish JS, Gomez M, Cartotto RC. The use of silver coated dressings on donor site wounds: a prospective, controlled matched pair study. Burns. 2001;27(6):621-7.

5. Kaiser D, Hafner J, Mayer D, French LE, Läuchli S. Alginate dressing and polyurethane film versus paraffin gauze in the treatment of split-thickness skin graft donor sites: a randomized controlled pilot study. Adv Skin Wound Care. 2013;26(2):67-73.

6. Masella PC, Balent EM, Carlson TL, Lee KW, Pierce LM. Evaluation of Six Split-thickness Skin Graft Donor-site Dressing Materials in a Swine Model. Plast Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014;1(9):e84.

7. Purna SK, Babu M. Collagen based dressings--a review. Burns. 2000;26(1):54-62.

8. Geary PM, Tiernan E. Management of split skin graft donor sites-results of a national survey. Clin Plast Surg. 2012;39(1):77-84.

9. Lyall PW, Sinclair SW. Australasian survey of split skin graft donor site dressings. Aust N Z J Surg. 2000;70(2):114-6.

10. Hermans MH. Results of an internet survey on the treatment of partial thickness burns, full thickness burns, and donor sites. J Burn Care Res. 2007;28(6):835-47.

11. McCain D, Sutherland S. Nursing essentials: skin grafts for patients with burns. Am J Nurs. 1998;98(7):34-8.

12. Brölmann FE, Eskes AM, Goslings JC, Niessen FB, de Bree R, Vahl AC, et al.; REMBRANDT study group. Randomized clinical trial of donor-site wound dressings after split-skin grafting. Br J Surg. 2013;100(5):619-27.

13. Chattopadhyay S, Raines RT. Review collagen-based biomaterials for wound healing. Biopolymers. 2014;101(8):821-33.

14. Mathangi Ramakrishnan K, Babu M, Mathivanan, Jayaraman V, Shankar J. Advantages of collagen based biological dressings in the management of superficial and superficial partial thickness burns in children. Ann Burns Fire Disasters. 2013;26(2):98-104.

15. Fan K, Tang J, Escandon J, Kirsner RS. State of the art in topical wound-healing products. Plast Reconstr Surg. 2011;127 Suppl 1:44S-59S.

16. Dornseifer U, Fichter AM, Herter F, Sturtz G, Ninkovic M. The ideal split-thickness skin graft donor site dressing: rediscovery of polyurethane film. Ann Plast Surg. 2009;63(2):198-200.

17. Fernandes de Carvalho V, Paggiaro AO, Isaac C, Gringlas J, Ferreira MC. Clinical trial comparing 3 different wound dressings for the management of partial-thickness skin graft donor sites. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(6):643-7.

18. Voineskos SH, Ayeni OA, McKnight L, Thoma A. Systematic review of skin graft donorsite dressings. Plast Reconstr Surg. 2009;124(1):298-306.

19. Millan LS, Silva DB, Coltro PS, Almeida PCC, Mattar CA, Faiwichow L. Wound management of partial-thickness skin-graft donor areas with a collagen and alginate dressing (Fibracol^®): findings in 35 patients. Rev Bras Cir Plást. 2015;30(2):273-6.

20. Kim JJ, Evans GR. Applications of biomaterials in plastic surgery. Clin Plast Surg. 2012 Oct;39(4):359-76.

21. Hess CT, Kirsner RS. Orchestrating wound healing: assessing and preparing the wound bed. Adv Skin Wound Care. 2003;16(5):246-57.

22. Cullen B, Watt PW, Lundqvist C, Silcock D, Schmidt RJ, Bogan D, et al. The role of oxidised regenerated cellulose/collagen in chronic wound repair and its potential mechanism of action. Int J Biochem Cell Biol. 2002;34(12):1544-56.

23. Brett D. A Review of Collagen and Collagen-based Wound Dressings. Wounds. 2008;20(12):347-56.

24. Terrill PJ, Goh RC, Bailey MJ. Split-thickness skin graft donor sites: a comparative study of two absorbent dressings. J Wound Care. 2007;16(10):433-8.

25. Schreuder S, Qureshi M, Vermeulen H, Ubbink D. Dressings and topical agents for treating donor sites of split-skin grafts: a systematic review. EWMA J. 2009;9(3):22.

26. Rakel BA, Bermel MA, Abbott LI, Baumler SK, Burger MR, Dawson CJ, et al. Splitthickness skin graft donor site care: a quantitative synthesis of the research. Appl Nurs Res. 1998;11(4):174-82.

27. Wiechula R. The use of moist wound-healing dressings in the management of splitthickness skin graft donor sites: a systematic review. Int J Nurs Pract. 2003;9(2):S9-17.

Recebido em 23 de Junho de 2017.
Aceito em 10 de Setembro de 2017.

Local de realização do trabalho: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.