RESUMO

Objetivo: Identificar os diagnósticos de enfermagem segundo a taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), em paciente considerado grande queimado, e estabelecer um planejamento de açoes de enfermagem. Método: A metodologia utilizada foi uma revisao de bibliografia do tipo descritiva. Resultados: Verificou-se escassez de artigos referente ao tema, mas foi possível constatar a identificaçao de dezesseis diagnósticos de enfermagem, dos quais os que mais se destacaram foram os diagnósticos que apontavam gravidade nos segmentos: sistemas respiratório e cardiovascular, dor, desconhecimento do tratamento, autoimagem, e lesoes tissulares foram verificadas intervençoes de enfermagem de quorum cotidiano na rotina do enfermeiro e outras mais específicas. Conclusao: O enfermeiro tem um papel complexo no atendimento a esse paciente, mas que atualmente consiste apenas na aplicaçao da técnica, deixando de lado a detecçao de seus problemas e necessidades, impossibilitando a implementaçao de cuidados específicos. Por meio da identificaçao dos diagnósticos de enfermagem que se constatam as necessidades do paciente, facilitando, assim, a elaboraçao das açoes, com posterior avaliaçao dos resultados alcançados. Portanto, é importante que o enfermeiro seja capaz de identificar os diagnósticos de enfermagem, de planejar suas açoes, resultando em uma assistência de qualidade.

Palavras-chave: Queimaduras. Cuidados de enfermagem/métodos. Diagnóstico de enfermagem. Avaliação em enfermagem.

ABSTRACT

Aim: The aim of the study is to identify the nursing diagnoses according to Taxonomy II of the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) in client considered severely burned, and establish an action planning in nursing. Methods: The methodology used was a literature review with a descriptive. Results: As a result there was a shortage of articles on the topic, but it was possible to confirm the identification of sixteen nursing diagnoses, of which the most outstanding were the diagnoses that indicated the severity segments of respiratory and cardiovascular, pain, lack of treatment, self image, and lesions verified tissulares, were nursing interventions quorum daily routine of nurses and other more specific. Conclusion: It is concluded that the nurse has a complex role in serving this client, but currently, only requires the application of the technique, leaving aside the detection of problems and needs, preventing the implementation of specific care. It is through identification of nursing diagnoses that have been observed customer needs, thereby facilitating the development of actions to further evaluation of results. It is therefore important that the nurse is able to identify the nursing diagnoses, to plan their actions, thus resulting in quality care.

Keywords: Burns. Nursing care/methods. Nursing diagnosis. Nursing assessment.

O atendimento ao paciente queimado exige o trabalho de uma equipe multidisciplinar, com a atuaçao de, dentre outros profissionais, médicos, psicólogos, nutricionistas e, principalmente, enfermeiros. A Medicina e as técnicas para o tratamento das lesoes causadas por queimaduras vêm evoluindo muito, objetivando a reduçao das lesoes e sequelas físicas, orgânicas e psicológicas, resultando em diminuiçao de hospitalizaçao e da taxa de mortalidade e a ressocializaçao desses pacientes. Entretanto, ainda é grande o índice de mortalidade, principalmente por causa da infecçao.

A equipe de enfermagem, que é extremamente importante para o bom andamento dessa terapia e o alcance das metas traçadas, está sendo totalmente tecnicista, e a preocupaçao para identificar os problemas desse paciente e solucioná-los nao vem sendo aplicada como deveria, ou seja, o enfermeiro está deixando de aplicar o processo de enfermagem, utilizado para organizar de forma sistemática sua atuaçao e tornar a assistência para esse paciente mais humanizada. Para Brunner & Suddarth, "esse processo de enfermagem é uma abordagem de resoluçao de problemas deliberada para atender às necessidades de cuidado de saúde e de enfermagem de uma pessoa".

Esse processo é dividido em histórico, diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementaçao e avaliaçao das açoes do enfermeiro.

Esse estudo tem como tema a identificaçao dos diagnósticos de enfermagem em pacientes considerados grande queimado: um facilitador para implementaçao das açoes de enfermagem.

Após o levantamento bibliográfico, o que nos chamou a atençao é a questao da implementaçao do processo de enfermagem, principalmente os diagnósticos de enfermagem, em que se identificam as necessidades básicas do paciente. Este processo seria importante para planejar um conjunto de açoes visando à resoluçao dos problemas identificados.

O processo de enfermagem leva à qualificaçao, integralidade, continuidade e individualidade, possibilitando entender que sua aplicaçao favorece a reabilitaçao do paciente mais rapidamente e também a humanizaçao da assistência.

Após a coleta de dados, sao detectadas as necessidades dos pacientes por meio desses diagnósticos de enfermagem, que contribuem para elaboraçao das prescriçoes de enfermagem, já que esses diagnósticos constituem uma análise da clínica do paciente e seus familiares, em resposta a sua situaçao de doença atual.

O que justifica nosso estudo é o fato de que o enfermeiro constitui o profissional que mais está em contato com o paciente e sua família, seja assistindo-os ou dando-lhes apoio psicológico, o que torna o cuidar individualizado e humanizado, efetivando a excelência da atuaçao desse profissional. Outro fator é a falta de atualizaçao do enfermeiro, o que dificulta a aplicaçao dos diagnósticos, já que só por meio do embasamento científico se consegue reconhecer as necessidades básicas, resultando em um atendimento desumano nao só pelo enfermeiro, mas também por toda a equipe multidisciplinar. Sua relevância é demonstrada pelo fato de contribuir na melhoria dos nossos conhecimentos acerca do tema e servir de instrumento de consulta para acadêmicos de enfermagem e enfermeiros no aprofundamento para vivência em Unidades de Tratamentos de Queimados.

O objetivo desse estudo é identificar alguns diagnósticos de enfermagem, conforme taxonomia II, em pacientes considerados grandes queimados, e apontar algumas intervençoes de enfermagem.


MÉTODO

A pesquisa a ser apresentada, do tipo descritiva, busca avaliar a importância da identificaçao dos diagnósticos de enfermagem em paciente considerado grande queimado, como um facilitador para implementaçao dos cuidados de enfermagem. Quanto aos procedimentos, a pesquisa também é do tipo pesquisa bibliográfica, pois objetiva possibilitar consulta e análise histórico-evolutiva da aplicaçao do processo de enfermagem na assistência ao paciente grande queimado.

As fontes de pesquisas utilizadas foram livros, artigos científicos e material disponível na Internet. A coleta de dados ocorreu ao longo do segundo trimestre de 2009, considerando o período de publicaçao de 2000 a 2009, na base de dados da BIREME. Finalmente, foram delimitados e interpretados os textos que abordassem os descritores: diagnósticos de enfermagem para queimados, processo de enfermagem/queimados, intervençoes de enfermagem/queimados, queimados/enfermagem, queimaduras/enfermagem. Para aprofundar e analisar o tema proposto, foram apreciadas 10 publicaçoes diversas, dentre elas, 5 foram consideradas relevantes parcialmente para o estudo proposto.


REVISAO DE LITERATURA

Queimaduras

Para se falar em queimaduras, primeiro é bom lembrar quais sao as funçoes da pele. A pele é o órgao mais extenso do corpo, que se divide em epiderme - camada mais externa e que serve como proteçao ao meio ambiente e é avascularizada; e a derme - camada mais interna onde se encontram vasos sanguíneos, glândulas sebáceas e nervos. Localiza-se, também, o tecido subcutâneo, formado por tecidos fibrosos, elásticos e gordurosos.

Para Santos1, a pele tem como funçoes: revestimento de toda superfície corporal, proteçao contra diversos tipos de agentes, regulaçao da temperatura corporal e sensibilidade.

Definem-se por queimadura, ferimentos produzidos nos tecidos (pele) pela açao de agentes físicos, químicos ou biológicos. "Queimadura é uma lesao resultante da transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo"2.

Foram encontradas na literatura até cinco classificaçoes, mas a maioria cita a seguinte divisao: etiologia, profundidade, extensao e gravidade, conceitos que estudaremos neste estudo. Já Brunner & Suddarth afirmam que "as lesoes por queimaduras sao descritas de acordo com a profundidade da lesao e extensao da área de superfície corporal lesada".

De acordo com o agente etiológico, as queimaduras por agente físico podem ser: térmicas, provenientes de temperatura elevada (mais frequentes); elétricas, por corrente elétrica e raio; por radiaçao, por meio da exposiçao excessiva ao sol; radioativa, provocada por cobalto. Morton2 considera apenas três classificaçoes, as queimaduras térmicas, as queimaduras elétricas e as queimaduras químicas provenientes de ácido ou fenol, entre outras substâncias. Segundo o site da Secretaria do Estado de Sergipe3, os agentes biológicos que causam queimaduras sao água-viva e caravelas.

A classificaçao quanto à profundidade varia de acordo com o tempo de exposiçao e a temperatura do agente causador da lesao.

Lesao de primeiro grau é a queimadura mais superficial, atingindo a epiderme, que deixa a pele avermelhada (hiperemiada), inchada (edemaciada) e extremamente dolorida.

Nas lesoes de segundo grau, ocorrem bolhas (flictenas) e estas sao muito dolorosas, porque há a exposiçao das raízes nervosas que foram atingidas. Para o Ministério da Saúde4, ocorre também "pele avermelhada, manchada ou com coloraçao variável, dor, inchaço, desprendimento de camadas da pele e possível estado de choque".

Já as lesoes de terceiro grau sao mais graves, atingindo todos os tecidos (derme, epiderme, subcutâneo e músculos, podendo chegar aos ossos), têm coloraçao esbranquiçada, avermelhada, negra ou carbonizada. A cicatrizaçao se limita às proximidades da ferida; em decorrência da necrose que acontece, os cabelos nao crescem mais, a perda de líquido e de elasticidade tecidual resulta em escaras e vesículas e sao indolores devido ao comprometimento das terminaçoes nervosas5.

A classificaçao conforme a extensao significa a "porcentagem da área da superfície corporal queimada (SCQ)", de acordo com Santos1.

Regra dos nove, segundo Brunner & Suddarth, é "uma maneira rápida para calcular a extensao das queimaduras. O sistema designa percentuais em múltiplos de nove para as principais superfícies corporais".

Santos1 expoe a regra dos nove da seguinte forma: cabeça e pescoço - 9%, tronco anterior - 18%, tronco posterior - 18%, braço direito - 9%, braço esquerdo - 9%, perna direita - 9%, perna esquerda - 9% e regiao do períneo - 1%, totalizando 100%. E, com relaçao as crianças, fica da seguinte maneira: cabeça - 18%, cada membro inferior - 13,5% e demais partes do corpo idem ao adulto.

Amadio5 classifica que as queimaduras menores sao as lesoes de segundo grau que atingem uma área menor que 15% da superfície corpórea (SC) de um adulto ou menos de 10% da SC de uma criança ou as lesoes de terceiro grau que atingem uma extensao de 2% da SC de um adulto, excluindo olhos, orelhas, maos, pés, face ou períneo. As queimaduras moderadas afetam uma área maior entre 15% e 25% da SC de um adulto ou 10% a 20% da SC de uma criança; uma área atingida de 2% a 10% da SC sem acometer olhos, orelhas, maos, pés, face ou períneo; ou também qualquer queimadura de terceiro grau que atinja uma criança. Já as queimaduras maiores, como define ainda o autor, sao aquelas de segundo grau que atingem mais de 25% da SC de um adulto e mais de 20% da SC de uma criança; queimaduras que atinjam olhos, orelhas, maos, pés, face ou períneo, lesoes por inalaçao, por eletricidade, em paciente de alto risco, ou ainda aquelas derivadas de complicaçoes por fraturas ou traumatismo.

Para que se considere um paciente como grande queimado deve-se observar os seguintes indicadores: os adultos devem ter mais de 55 anos e 10% da SCQ, conforme a regra dos nove; as crianças devem ter menos de 10 anos e a mesma percentagem de acordo com a mesma regra; as pessoas de idade entre 10 e 55 anos precisam apresentar 20% ou mais de SC lesionada1.

Para Cintra et al.6, grande queimado é toda vítima que apresente acima de 45% de lesao da derme em adultos. Os autores defendem, ainda, que se deve considerar: o local de relevância (como face, períneo, maos, pés, etc); o agente etiológico; a faixa etária; as doenças agudas associadas ou crônicas; os queimados que podem surgir com complicaçoes futuras devido as lesoes; ou até portadores de queimaduras de menor gravidade, mas que possuam quaisquer desses fatores.


FISIOPATOLOGIA

Para Brunner & Suddarth, a destruiçao tecidual resulta da coagulaçao, desnaturaçao da proteína ou ionizaçao do conteúdo celular. A pele e mucosa das vias aéreas superiores constituem os sítios da destruiçao tecidual. A ruptura da pele pode levar a complicaçoes como perda aumentada de líquidos, infecçao, hipotermia, cicatrizaçao, imunidade comprometida e alteraçoes na funçao, aparência e imagem corpórea, edema, hipovolemia, problemas respiratórios e dor, entre outras complicaçoes.

Brunner & Suddarth e Morton2 concordam entre si que o tratamento dos queimados é dividido em três fases, denominadas de reanimaçao, reparaçao ou aguda e reabilitaçao.

Na primeira fase, sao verificadas as vias aéreas e coluna vertebral, respiraçao e ventilaçao, circulaçao com controle de hemorragia, exame neurológico e, por fim, deve-se despir totalmente o paciente, mantendo-se a temperatura. Num segundo momento é coletada a história e realizado exame físico do paciente, bem como detalhamento do acidente. Esses dados coletados sao analisados para se identificar os diagnósticos de enfermagem, que sao de suma importância para a suficiência do tratamento. É feita uma avaliaçao de acordo com os critérios já citados para encaminhamento ao centro de referência para queimados.

O tratamento da reposiçao volêmica, para Brunner & Suddarth, deve ser realizado ainda nesta fase para que se previna a instalaçao do choque, repondo os líquidos e eletrólitos perdidos. A terapia varia de acordo com o paciente, pois a posiçao hídrica é determinada pelo total de débito urinário e o índice de perfusao renal.

Uma das fórmulas usadas para a reposiçao hídrica é a de Parkland/Baxter, que consiste numa soluçao de 4 ml de lactato de ringer por quilograma de peso corporal X a porcentagem da área de superfície corporal queimada. É administrada nas primeiras 24 horas, sendo a metade nas primeiras 8 horas e a outra metade durante as 16 horas seguintes. Nas 24 horas seguintes, varia e tem a adiçao de glicose e líquido com potássio e colóide.

Na fase de reparaçao ou aguda, que começa das 48 às 72 horas após a lesao, a assistência é ministrada para a avaliaçao da continuidade e da manutençao do sistemas respiratório e circulatório, equilíbrio hidroeletrolítico, funçoes gastrintestinais, além da prevençao de infecçao, cuidado com a ferida (curativos, debridamento e possíveis enxertos), controle da dor e suporte nutricional. Caso necessário, pode-se realizar a escaratomia, que segundo Morton2 "é feita uma incisao da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutâneo, permitindo a separaçao das bordas e sua descompressao".

A fase de reabilitaçao começa ainda na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Corresponde à reabilitaçao física, como a dieta hiperproteica para melhorar a cicatrizaçao e o posicionamento dos membros inferiores estendidos, evitando-se cicatrizes hipertróficas e contraturas articulares.

Outra questao é o suporte emocional, já que a queimadura gera alteraçoes na auto-imagem, além de sentimentos como ansiedade, depressao e estresse pós-traumático.

Todas essas fases requerem uma assistência multidisciplinar, em especial do enfermeiro que acompanha o paciente desde a sua chegada ao hospital até a sua alta ou dando continuidade do atendimento em domicílio. O mesmo deve atentar para uma assistência de qualidade, para tanto, seguir as etapas do processo de enfermagem é de fundamental importância.

Para Atkinson & Murray7, a prática da enfermagem profissional requer a habilidade de observaçao, comunicaçao, reflexao, aplicaçao do conhecimento das ciências físicas e do comportamento, além de fazer apreciaçoes e tomar decisoes. "[...] quando aplica o método científico ou o método de resoluçao de problemas para planejar a assistência de enfermagem, isso se chama processo de enfermagem".

A equipe de enfermagem, principalmente o enfermeiro, deve possuir um pensamento crítico que promova a decisao clínica e ajude a identificar as necessidades do paciente e quais as melhores medidas a serem tomadas para atendê-las. Aplica, assim, uma das etapas do processo de enfermagem, que se divide em, conforme Brunner & Suddarth, "histórico, diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementaçao e evoluçao". Ainda, segundo os autores, histórico é a coleta de dados que serve para definir o estado de saúde do paciente e identificar problemas de saúde reais ou potenciais, e sao obtidos por meio da história de saúde e do exame físico.

Em relaçao ao paciente considerado grande queimado, coletam-se dados sobre sua história, faz-se o exame físico e ainda recolhe-se informaçoes sobre como ocorreu a queimadura, depois os dados sao analisados.

A segunda etapa do processo é o diagnóstico de enfermagem que será detalhado mais a frente.

Na sequência, é realizado o planejamento em que "os objetivos da assistência sao determinados, prioridades sao estabelecidas, resultados da assistência sao projetados e um plano de assistência é escrito". Verificam-se quais os procedimentos que melhor se adequem ao estado do paciente queimado.

A implementaçao tem como objetivo a execuçao do plano de cuidados por meio das intervençoes de enfermagem, que devem ser contínuas e interagir com outros componentes.

A etapa final corresponde à evoluçao, que, segundo Brunner & Suddarth, é a "determinaçao das respostas do paciente às prescriçoes de enfermagem e a extensao em que os resultados foram alcançados." O paciente está respondendo positivamente a assistência prestada?

Para que todo esse processo tenha uma sequência do início ao fim, com probabilidade de eficiência elevada, identificar os diagnósticos de enfermagem é importante, pois possibilita mais facilmente planejar e implementar as intervençoes de enfermagem.

Para Potter, os diagnósticos de enfermagem têm como propósito, "interpretar os dados de avaliaçao e entao identificar os problemas de saúde que envolvam o paciente, a família e outros indivíduos de relevância".

Brunner & Suddarth informam que os diagnósticos de enfermagem mais comuns estao compilados e categorizados pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), que é atualizada bianualmente. Esses diagnósticos de enfermagem nao sao diagnósticos ou tratamentos médicos, ou ainda exames de diagnósticos, nao compoem a terapia médica.

Após a análise e interpretaçao dos dados, foram identificados alguns diagnósticos de enfermagem, segundo a NANDA:

Troca gasosa prejudicada;

Padrao respiratório ineficaz;

Perfusao tecidual periférica prejudicada;

Volume de líquidos deficiente;

Risco de infecçao;

Integridade cutânea prejudicada;

Hipotermia;

Nutriçao desequilibrada: menor que as necessidades corporais;

Eliminaçao urinária prejudicada;

Mobilidade física prejudicada;

Dor;

Enfrentamento individual ineficaz;

Ansiedade;

Intolerância à atividade;

Distúrbio da imagem corporal;

Déficit de conhecimento sobre o cuidado domiciliar e necessidades de acompanhamento pós-alta.

De acordo com os diagnósticos de enfermagem citados, verificam-se algumas prescriçoes de enfermagem correlacionadas:

Fornecer oxigênio umedecido, monitorar rigorosamente o paciente em ventilaçao mecânica;

Observar queimaduras do tórax;

Manter as extremidades aquecidas;

Monitorar o débito urinário pelo menos a cada hora e pesar o paciente diariamente;

Usar a assepsia em todos os aspectos do cuidado com o paciente, inspecionar a ferida para sinais de infecçao, drenagem purulenta ou coloraçao, monitorar a contagem de leucócitos, resultado de cultura e sensibilidade;

Limpar as feridas diariamente, realizar o curativo da ferida de acordo com a prescriçao, evitar a pressao, infecçao e mobilizaçao dos enxertos de pele;

Avaliar com frequência a temperatura corporal central, fornecer ambiente aquecido por meio de cobertores térmicos;

Oferecer dieta hiperproteica, incluindo os alimentos de preferência do paciente, monitorar a contagem de calorias e o peso diário;

Posicionar a sonda e a bolsa de drenagem de modo que propiciem um fluxo desimpedido de urina;

Posicionar o paciente cuidadosamente, a fim de evitar posiçoes flexionadas na áreas queimadas, implementar exercícios de amplitude de movimentos várias vezes ao dia;

Oferecer analgésico aproximadamente 20 minutos antes do processo doloroso, fornecer tranquilidade e apoio emocional;

Usar a abordagem multidisciplinar para promover a mobilidade e a independência;

Explicar todos os procedimentos ao paciente e a sua família, em termos claros e simples, individualizar as respostas para o nível de enfrentamento do paciente e sua família;

Incorporar os exercícios de fisioterapia ao cuidado do paciente, para impedir a atrofia muscular e manter a mobilidade necessária para as atividades diárias;

Encaminhar o paciente para terapia de grupo;

Avaliar a prontidao do paciente e da família em aprender.

CONSIDERAÇOES FINAIS

A assistência de enfermagem ao paciente queimado é essencial para recuperaçao e reabilitaçao mais rápidas e com sequelas mínimas. O enfermeiro deve fornecer apoio no que diz respeito à questao física, psicológica e emocional do paciente. O profissional de saúde deve ter uma visao holística e humanizada acerca desse paciente. Neste estudo percebeu-se que a identificaçao dos problemas, por meio dos diagnósticos de enfermagem, visa tao somente beneficiar o paciente queimado, pois possibilita o pensamento crítico do enfermeiro, resultando em efetivas tomadas de decisoes, além de açoes simples e diárias, como troca de curativos, banho e aplicaçao das prescriçoes médicas. Com a elaboraçao desse trabalho, o objetivo proposto foi atingido, sendo assim, convém dar ênfase a determinados pontos. Para melhor embasamento teórico e prático da assistência de enfermagem ao grande queimado, se fazem necessárias atualizaçoes específicas de conteúdos como fisiologia e anatomia da pele, processo de cicatrizaçao, queimaduras e, principalmente, o conhecimento do processo de enfermagem.


REFERENCIAS

1. Santos NCM. Urgência e emergência para enfermagem: do atendimento pré-hospitalar APH à sala de emergência. 4ª ed. Sao Paulo:Érica;2007.

2. Morton PG. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. Traduçao Cabral IE. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2007.

3. Secretaria de Saúde do Estado de Sergipe. Queimaduras: o que fazer? Disponível em: http://www.ses.se.gov.br/cidadao/index.php?act=leituraFixa&codigo=1264 Acesso em: 23 de maio de 2009.

4. Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde. Dicas em saúde: queimaduras. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/dicas/54queimaduras.html Acesso em: 3 de junho de 2009.

5. Amadio I. S.O.S. cuidados emergenciais. Traduçao Barbieri RL. Sao Paulo:Rideel;2002.

6. Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2ª ed. Sao Paulo:Atheneu;2003.

7. Atkinson LD, Murray ME. Fundamentos de enfermagem: introduçao ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2008.










1. Bacharel em Enfermagem Generalista/ Universidade Estácio de Sá (UNESA).
2. Professora da UNESA.

Correspondência:
Regina Maria Araújo da Silva
UNESA/Campus Rebouças Curso de Enfermagem/ Disciplina Cuidados de Enfermagem à Paciente de Alta Complexidade
Rua do Bispo, 83 - Rio Comprido
Rio de Janeiro, RJ - CEP: 20261-063

Recebido em: 19/1/2010
Aceito em: 2/6/2010

Trabalho realizado na Universidade Estácio de Sá (UNESA)/Campus Rebouças Curso de Enfermagem/ Disciplina Cuidados de Enfermagem à Paciente de Alta Complexidade, Rio de Janeiro, RJ.