RESUMO

Este estudo tem como objetivo relatar o caso de um paciente grande queimado e demonstrar que seu tratamento pode ser realizado, com sucesso, em um centro hospitalar nao especializado em queimaduras. O caso trata-se de um adulto jovem, vítima de queimadura por contato com material de aço incandescente, ocasionando amputaçao traumática da perna direita logo abaixo do joelho, pelo excesso de temperatura local, e queimadura de terceiro grau circunferencial em 100% do membro inferior esquerdo. O tratamento clínico e cirúrgico foi realizado em um hospital geral sem Unidade de Queimado. A extensao da queimadura representava 27% de superfície corporal queimada. O tratamento cirúrgico envolveu curativos, desbridamento e autoenxertos de pele parcial. Devido à indisponibilidade, nao foram utilizados curativos biológicos. Durante a internaçao, o paciente evoluiu com celulite e áreas de necrose de pele no coto de amputaçao e infecçao por Staphilococcus plasma coagulase negativa, Enterobacter aglomerans, Enterococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Cândida albicans e Klebsiella pneumoniae devidamente tratadas. O paciente recebeu alta após quatro meses, com resultado funcional e estético satisfatórios, demonstrando que um grande queimado pode ser tratado adequadamente fora de um centro especializado em queimaduras graves.

Palavras-chave: Queimaduras. Plano de tratamento. Infecção. Membro Inferior.

ABSTRACT

This report aims to relate a serious burn case and demonstrate how severe burn can be treated in a hospital without Burns Unit. One patient, victim of burn injury by contact with incandescent steel material, causing to traumatic amputation of the right leg soon below of the knee for the local excess of temperature and circumferential third degree burn in 100% of the left inferior member, presenting 27% of burnt corporal surface. Was admitted to a general hospital, without Burns Unit, for medical and surgical treatment. Surgical treatment was done by dressings, debridement and autografting. Because of unavailability, biological dressings wasn't used. The patient presented, during treatment, abscess and areas of necrosis of skin in quote of amputation and infections by negative Staphilococcus plasma coagulase, Enterobacter aglomerans, Enterococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Cândida albicans and Klebsiella pneumonia, all of them successfully treated. Showing good recovering, he was discharged after four months.

Keywords: Burns. Patient Care Planning. Infeccion. Lower Extremity.

INTRODUÇAO

Nos EUA, 500.000 pessoas procuram tratamento devido a queimaduras a cada ano. Destes, 40.000 necessitam de hospitalizaçao e mais da metade sao admitidos em centros especializados. Queimaduras sao comumente associadas com acidentes automobilísticos, em residência e no trabalho e somam 4.000 mortes anualmente^1-3.

Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil acontece 1 milhao de novos casos de queimaduras a cada ano, sendo que 200 mil sao atendidos em serviços de emergência e 40 mil demandam hospitalizaçao, sendo os casos graves enviados para centros especializados. As queimaduras estao entre as principais causas externas de morte registradas no Brasil, perdendo apenas para outras causas violentas, que incluem acidentes de transporte e homicídios^4,5.

O grande queimado adulto é aquele que apresenta queimaduras de segundo grau em mais de 25% da superfície corporal ou mais de 10% dessa superfície com queimadura de terceiro grau¹. Sao consideradas graves, além dos grandes e médio queimados, queimaduras de terceiro grau em face, maos e pés^6,7.

Aspectos que indicam a gravidade da ferida como, por exemplo, a localizaçao, profundidade, extensao, presença ou nao de infecçao, agente causador do trauma, estado nutricional dos pacientes, presença de doenças crônicas degenerativas e faixa etária, afetarao o processo de cicatrizaçao e influenciarao na terapêutica aplicada ao ferimento. Nessa escolha, deve-se considerar nao só a profundidade da lesao, mas também sua fase evolutiva⁸.

O sucesso da enxertia depende de um planejamento cirúrgico adequado. A indicaçao do tipo de enxerto a ser usado, fino, médio ou total, a escolha da área doadora, o preparo rigoroso do leito receptor e a fixaçao do enxerto sao fatores determinantes na integraçao do mesmo.

O estudo apresenta um relato de caso de tratamento de queimadura grave em membros inferiores em um centro nao especializado em tratamento de queimados, procurando demonstrar que utilizando técnicas, princípios cirúrgicos consagrados e dedicaçao, é possível a obtençao de sucesso no tratamento de casos graves de queimaduras em um hospital geral, visando à preservaçao da funçao do membro acometido e reintegraçao do indivíduo à sociedade.


RELATO DE CASO

C. l. S., masculino, 28 anos de idade, branco, solteiro, natural de Sao Paulo, metalúrgico, sem comorbidades prévias, após acidente de trabalho, no qual foi vítima de queimadura por contato com material de aço incandescente (700º C), ocasionando amputaçao traumática da perna direita logo abaixo do joelho pelo excesso de temperatura local e queimadura de terceiro grau circunferencial em 100% do membro inferior esquerdo.

O atendimento primário foi realizado em outro serviço de menor porte, no qual o paciente foi submetido à monitorizaçao de vias aéreas e dados vitais, punçao venosa com cateter de grosso calibre, colocaçao de cateter vesical para monitorar o débito urinário, aplicaçao de anatoxi-tetânico, regularizaçao da amputaçao em nível da coxa direita e fasciotomia na face lateral da coxa esquerda e na perna esquerda (face interna e externa) devido à presença de síndrome compartimental no membro. A superfície corporal queimada foi calculada em 27% pela tabela de Lund e Browder modificada⁹, com queimaduras mistas de segundo e terceiro graus em membros inferiores (Figura 1). Diante da gravidade do caso e necessidade de cuidados intensivos, o paciente foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do nosso serviço, sem Unidade de Queimados, ainda dentro das primeiras 24 horas após o acidente. A avaliaçao clínica e laboratorial constatou bom controle hemodinâmico.




Sob cuidado em UTI, continuou-se a reposiçao volêmica, tendo como parâmetro a fórmula de Parkland (Ringer lactato (ml) = 4 x superfície corporal queimada x peso)^10,11. Metade desse volume foi infundido nas primeiras oito horas após o acidente e a outra metade nas 16 horas seguintes, mantendo-se o débito urinário em torno de 1 ml/kg/h. Medidas de prevençao de trombose venosa profunda e de úlcera de estresse foram tomadas. O paciente foi monitorizado pelos dados vitais, balanço hídrico e exames laboratoriais diariamente.

O paciente foi acompanhado pela equipe de cirurgia plástica e cirurgia vascular, sendo submetido a curativos diários, realizados pela equipe de curativo do hospital, até que o estado geral, hemodinâmico e hidroeletrolítico fossem estabilizados. Em seguida, o tratamento das lesoes foi realizado em centro cirúrgico, sob anestesia geral, e constituiu em escarotomias progressivas e curativos com sulfadiazina de prata a 1% e, posteriormente, com Fibrase^r (pomada composta por fibrinolisina, desoxirribonuclease e cloranfenicol) e Adaptic^r em dias alternados, realizados pela equipe de cirurgia plástica, apresentando progressiva melhora dos ferimentos em membros inferiores, sendo concomitantemente preparados os tecidos necessários para posterior enxertia de pele (Figura 2).




Apresentou como intercorrências celulite, áreas de necrose de pele no coto de amputaçao e sepse no 14º dia de internaçao, sendo submetido a desbridamento do tecido desvitalizado no 20º dia, bem como tratamento com antibióticos e sessoes de câmara hiperbárica.

A cultura de exsudato em coto e em membro inferior esquerdo foi positiva para Staphilococcus plasma coagula senegativa, Entero bacteraglomerans, Enterococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans e Klebsiella pneumoniae. As hemoculturas foram todas negativas.

A antibioticoterapia consistiu no uso de Teicoplanin por 29 dias, Ampicilina e Imipenem durante 20 dias, Meronen por 19 dias e Ciprofloxacina por 13 dias, de acordo com as culturas e antibiogramas colhidos.

Após a estabilizaçao relativa dos focos infecciosos dos membros inferiores, iniciaram-se as etapas de autoenxertias de pele parcial (Figura 3).




Os autoenxertos foram preparados com mesh graft e realizados em malha para cobertura de áreas receptoras maiores com áreas doadoras restritas. Os enxertos foram fixados com staper Ethicon^r PMW35. Os curativos foram realizados com Adaptic^r, Zolbec^r, faixa de crepe e Surgifix^r. O paciente recebeu durante toda a internaçao acompanhamento psicológico e fisioterápico. Após diversas autoenxertias, houve cobertura de 100% da área cruenta, com total integraçao dos enxertos (Figura 4).




A alta hospitalar ocorreu após quatro meses de internaçao. O paciente permaneceu sendo acompanhado ambulatorialmente no mesmo hospital. Durante seis meses, fez uso de malha de Jobst em membro inferior esquerdo, que consiste em uma malha compressiva que visa prevenir a hipertrofia da cicatrizaçao nas áreas enxertadas. Iniciou reabilitaçao com prótese em coto de membro inferior direito subsequentemente (Figura 5).




Até o presente momento, nao apresentou sequelas funcionais em membro inferior esquerdo.


DISCUSSAO

A lesao térmica, compreendida como transferência de energia de uma fonte ao organismo, ocorre dependendo da condutividade do tecido atingido, da circulaçao periférica, da pigmentaçao da pele e dos tecidos e da presença de materiais isolantes^12,13.

Os avanços no tratamento das queimaduras têm sua origem em unidades especializadas voltadas especificamente ao tratamento de pacientes queimados. Essas unidades consistem em pessoal experiente com recursos para maximizar o desfecho clínico dessas lesoes devastadoras. Devido a esses recursos especializados, os pacientes queimados sao mais bem tratados nestes locais¹⁴.

O atendimento inicial do paciente grande queimado é um fator fundamental na evoluçao do tratamento, na taxa de morbimortalidade, de infecçao hospitalar, de tempo de internaçao e de sequelas¹⁵. O conceito básico é o cuidado rigoroso das condiçoes clínicas que podem determinar risco de morte. Somente depois de priorizar essa conduta, deve-se avaliar e tratar criteriosamente a área queimada⁸.

O tratamento local da queimadura visa permitir a rápida cicatrizaçao das lesoes de espessura parcial e minimizar a infecçao antes do tratamento cirúrgico das lesoes de espessura total⁸.

Extremidades com queimaduras profundas circulares ou elétricas sao examinadas frequentemente durante as primeiras horas ou dias. Faz-se curativo com gaze dobrada sem enfaixamento para facilitar o exame e a possível indicaçao precoce de escarotomia ou fasciotomia. O ideal é deixar parte das extremidades expostas para essa avaliaçao frequente e rigorosa da perfusao periférica⁸.

Os objetivos do curativo da queimadura sao absorver o exsudato da lesao e prevenir a colonizaçao por bactérias patogênicas, além de determinar a proteçao física da lesao e o alívio da dor. É preciso que seja absorvente, nao aderente e funcione como uma barreira contra a invasao de bactérias.

No consenso dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA, a excisao e a enxertia sao recomendadas entre o terceiro e o sétimo dia após a queimadura. A excisao precoce e enxertia dependem do diagnóstico da profundidade das lesoes, condiçoes clínicas do paciente, ausência de coagulopatias, área doadora suficiente e cultura negativa para Streptococcus¹³. Devido, sobretudo, à área doadora insuficiente, nao foi possível realizar no caso relatado a enxertia imediata, como é preconizado.

As áreas prioritárias sao as queimaduras nas articulaçoes e na regiao cervical. Assim, com a integraçao precoce dos enxertos, existem áreas para a passagem de cateter venoso central, traqueostomia e possibilidade de fisioterapia. As maos também têm alta prioridade na excisao e na enxertia¹³.

Nas últimas décadas, houve uma rápida expansao no número de substitutos de pele, o que melhorou o tratamento de pacientes com queimaduras. Os produtos variam desde substitutos temporários da epiderme a substitutos permanentes da derme^14,15.

As condiçoes locais para o sucesso da enxertia (cobertura definitiva) devem incluir ausência de contaminaçao bacteriana e presença de leito com boa vascularizaçao, associadas a boas condiçoes gerais do paciente (ausência de anemia, boa nutriçao, etc.). O ideal é a excisao precoce e a enxertia imediata. Quando essa nao é possível, normalmente em razao do excessivo sangramento durante a cirurgia ou da incerteza da definiçao da excisao total do tecido necrótico, está indicada a enxertia retardada ou tardia, após 21 dias ou mais. Nesse período, ocorre a formaçao do tecido de granulaçao, o qual nao deve ser aguardado ou mantido por muito tempo sem cobertura definitiva ou temporária, pois pode transformar-se em tecido colonizado por micro-organismos. Tecido de granulaçao com aspecto gelatinoso, de coloraçao diferente do vermelho vivo normal ou com fibrose sob seu leito, dando um aspecto endurecido e cor amarelada ou róseo-clara, deve ser sempre retirado antes da enxertia¹³.

A escolha da espessura do enxerto deve considerar a necessidade de reutilizaçao das áreas em grandes queimados, determinando a retirada de enxerto de espessura fina, mas, se o mesmo necessitar de expansao (em malha), a espessura nao pode ser tao fina¹³.

A imobilizaçao dos enxertos é parte fundamental do sucesso. Os enxertos podem ser mantidos oclusos (em malha, áreas de movimentaçao, crianças, pacientes nao colaborativos) ou expostos (quando de tamanho limitado, enxertos fixados em pacientes adultos colaborativos)¹³.

A área doadora pode ser tratada por oclusao (comum em crianças, pacientes nao colaborativos ou quando existe área enxertada na mesma regiao necessitando de oclusao) ou exposiçao (ideal em pacientes adultos colaborativos). A cicatrizaçao da área doadora varia de 7 a 14 dias, dependendo da espessura retirada. Caso ocorra contaminaçao, retirar o tecido de cobertura, limpar com SF e clorexidina, recolocar novo tecido embebido em SF e aumentar os cuidados sobre a área¹³.

O estabelecimento de uma Unidade de Queimados em um hospital demanda longo tempo de preparo e planejamento, além de ser um projeto de custo elevado, pois exige equipe multidisciplinar especializada, acomodaçoes individuais, grande quantidade de roupas e materiais esterilizados e descartáveis, medicamentos, áreas isoladas para pacientes infectados e bloco cirúrgico exclusivo¹⁵. Isso requer recursos de que muitos hospitais nao podem dispor. O atendimento esporádico de um grande queimado, entretanto, é viável em um hospital geral, se adotadas condutas semelhantes às do caso relatado.

O atendimento ao grande queimado em uma Unidade de Queimados facilita o trabalho da equipe que o atende, pois já existe uma rotina no serviço, o que dá a essa equipe uma maior experiência com queimadura. A ausência dessa unidade em um hospital nao impede o tratamento adequado do grande queimado, como foi demonstrado neste caso, o que proporciona uma alternativa segura diante da impossibilidade de transferência desse paciente para uma Unidade de Queimados.

Com o presente estudo, pode-se concluir que, apesar da indicaçao formal de transferência de um grande queimado para um centro especializado, preconizado pela American Burn Association, é possível tratar este paciente em hospital geral, sem Unidade de Queimados, por meio da participaçao ativa de uma equipe multidisciplinar, constituída por médicos, enfermeiros, psicólogos e fisioterapeutas, visando o sucesso do tratamento e a reintroduçao do paciente à sociedade e às suas atividades.


REFERENCIAS

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1. Cirurgiao Geral, Residente de 2º ano de Cirurgia Plástica, Guarulhos, SP, Brasil
2. Cirurgiao Plástico. Membro Especialista da Sociedade de Cirurgia Plástica, Guarulhos, SP, Brasil
3. Regente, Cirurgiao Plástico Membro Titular da Sociedade de Cirurgia Plástica, Guarulhos, SP, Brasil
4. Cirurgiao Geral, Residente de 3º Ano de Cirurgia Plástica, Guarulhos, SP, Brasil

Correspondência:
Diego Alberto Molina Velásquez
Rua Apeninos 800/501 - Paraíso
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP: 04104-020
E-mail: drdiegovelasquez@hotmail.com

Artigo recebido: 29/7/2014
Artigo aceito: 16/9/2014
Sem Conflito de Interesse

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Prof. Dr. Oswaldo de Castro, Hospital Stella Maris, Guarulhos, SP, Brasil.