RESUMO

A Oxigenoterapia Hiperbárica (O₂HB) é um tratamento médico baseado nos efeitos biofísicos e bioquímicos do oxigênio e na técnica de promover o aumento de sua disponibilidade às células e tecidos, por meio de sua maior dissoluçao no plasma quando ventilado sob pressoes maiores que a pressao atmosférica normal (Lei de Henry). Nos últimos 49 anos, muitos trabalhos foram publicados em todo o mundo, comunicando ou questionando a eficácia desta forma de tratamento em pacientes queimados ou intoxicados em incêndios. Apresentamos aqui uma revisao deste que ainda é um aspecto pouco esclarecido na abordagem mais eficiente das vítimas de traumas térmicos.

Palavras-chave: Queimaduras. Oxigenação Hiperbárica. Terapias Complementares.

ABSTRACT

Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) is a medical treatment based on the biophysics and biochemicals effects of oxygen and on the technique for promotion of its availability to the cells and tissues, increasing its dissolution in plasma when breathed under ambient pressures greater than the normal atmospheric pressure (Henry's Law). In the last 49 years, many articles were published in the whole world, announcing or questioning this treatment method effectiveness in burned or carbon monoxide poisoned patients. We present a review of this praised yet loosely aspect of the most efficient therapeutic approaches for thermal trauma victims.

Keywords: Burns. Hyperbaric Oxygenation. Complementary Therapies.

INTRODUÇAO

A observaçao de que a Oxigenoterapia Hiperbárica (O₂HB) acelera a cicatrizaçao de queimaduras térmicas de segundo grau ocorreu pela primeira vez em 1965, quando Ikeda e Wada tratavam um grupo de mineradores de carvao vítimas de envenenamento por monóxido de carbono¹. Eles deram sequência a esta observaçao com uma série de pesquisas com animais, que demonstraram reduçao do edema e confirmaram a aceleraçao da cicatrizaçao². A publicaçao da experiência japonesa estimulou o interesse em outros países e suscitou a publicaçao de novosestudos em cobaias, com resultados muito favoráveis^3,4. Em 1970, Gruber et al.⁵,trabalhando no Laboratório de Biofísica do Exército dos Estados Unidos, desenvolveram uma série de pesquisas com três grupos de camundongos, colocando-os em uma câmara hiperbárica (Figura 1) e ventilando oxigênio a 100% a pressoes de 1 ATA (pressao atmosférica normal), 2 ATA e 3 ATA (atmosferas absolutas), cada grupo, respectivamente. Com esse estudo, Gruber demonstrou que as áreas subjacentes às queimaduras de terceiro grau estavam hipóxicas quando comparadas à pele normal e que a tensao tissular de oxigênio aumentava apenas quando este gás era ventilado com pressoes acima da pressao atmosférica. Este estudo permitiu inferir que a O₂HB exerce um efeito direto na fisiopatologia do trauma térmico.




É preciso relembrar que a lesao térmica é complexa e dinâmica, caracterizada por uma zona central de coagulaçao, circundada por uma área de estase e de eritema. Esta zona central de coagulaçao apresenta oclusao capilar completa e pode progredir e se estender em até 10 vezes mais que sua área inicial, nas primeiras 48 horas após o trauma. Assim, forma-se rapidamente a necrose por isquemia, associada a alteraçoes hematológicas como microtrombos plaquetários, hemoconcentraçao pós-capilar, edema extenso e inflamaçao regional ou sistêmica⁶, todos os fenômenos decorrentes da hipóxia regional.

Esse processo isquêmico progressivo, uma vez iniciado, pode estender a lesao exponencialmente durante os dias posteriores e ser agravado por infecçoes secundárias. Esta lesao tissular progressiva típica das queimaduras é decorrente da incapacidade dos tecidos adjacentes à lesao de suprir as células marginais à área lesionada com o teor de oxigênio e de nutrientes essenciais à viabilidade celular⁷. O bloqueio da microcirculaçao abaixo da lesao leva à dissecçao da ferida pela desidrataçao tissular e os tratamentos tópicos podem eventualmente reduzir, mas nao evitar esta dissecçao e sua progressao.

A perda da barreira tegumentar aumenta significativamente a susceptibilidade às infecçoes secundárias e o comprometimento do fluxo sanguíneo local impede que os agentes celulares e humorais atinjam esses tecidos. Adicionalmente, o sistema imune é seriamente afetado e há uma reduçao dos níveis de imunoglobulinas, assim como das funçoes dos leucócitos polimorfonucleares, os quais dependem de uma pressao parcial intracelular de oxigênio acima de 30 mmHg para exercerem suas funçoes primordiais de quimiotaxia, fagocitose e digestao de agentes danosos^8,9.

A regeneraçao nao pode ocorrer até que o equilíbrio entre a demanda celular por oxigênio e sua oferta seja alcançada e o retardamento da cicatrizaçao pode levar a retraçoes e deformidades e até a limitaçao de movimentos.

O tratamento de pacientes queimados é direcionado para reduzir o edema, manter a hemodinâmica e a funçao renal, evitar ou combater as infecçoes, preservar os tecidos viáveis, proteger a microcirculaçao, fortalecer as defesas inatas e prover os substratos essenciais para suportar os tecidos viáveis e a recuperaçao.

Um significativo volume de pesquisas com animais sustenta as evidências da eficácia da O₂HB no tratamento do trauma térmico. Voltando ao início desde Wada e Ikeda, diversos artigos foram publicados destacando-se, por exemplo, Ketchum, em 1970, o qual demonstrou reduçao do tempo de cicatrizaçao e da incidência de infecçoes em modelos animais e uma expressiva expansao da microcirculaçao em ratos queimados tratados com O₂HB¹⁰. Hartwig & Kirste⁴, trabalhando na Alemanha, reportaram achados semelhantes e adicionalmente observaram reduçao da resposta inflamatória nos animais tratados com O₂HB. Os autores sugeriram que o oxigênio hiperbárico poderia ser útil à técnica de desbridamento precoce.

Wells & Hilton¹¹, em um trabalho cuidadoso e bem desenhado utilizando caes com 40% de área queimada, observaram aumento da circulaçao vascular e intersticial, reduçao da hemoconcentraçao e aumento do débito cardíaco. Nylander et al.¹² demonstraram que a O₂HB reduziu o edema generalizado associado com as queimaduras. Korn et al.¹³ documentaram o retorno da patência capilar e a rápida recuperaçao das estruturas dérmicas e consequente reepitelizaçao acelerada. Os autores sugeriram que a dissecçao menos intensa da lesao foi decorrente da maior integridade capilar subjacente, observada nos animais tratados em câmara hiperbárica. Saunders et al.¹⁴ realizaram estudo similar eobtiveram resultados similares. Os autores relataram também a aceleraçao da síntese de colágeno nos animais.

Stewart et al.^15,16 submeteram dois grupos de camundongos a queimaduras térmicas controladas, que resultaram em lesoes profundas de extensao parcial. Ambos os grupos foram tratados com agentes tópicos, porém, somente o grupo O₂HB evoluiu com preservaçao dos elementos dérmicos, nenhuma conversao das lesoes de extensao parcial para extensao total e preservaçao do ATP, exatamente o oposto do que ocorreu com o grupo sem O₂HB. Esses estudos demonstram a preservaçao de fontes de energia para a bomba de sódio, sendo consenso que a falência desta bomba é um fator fundamental no engurgitamento das células endoteliais logo após a lesao térmica e a sua subsequente grande perda de fluidos.

Bleser et al.¹⁷, em um estudo amplo e muito bem controlado, relataram a reduçao do choque pós-trauma térmico e a sobrevivência quatro vezes maior em cobaias com 30% de área corpórea queimadas, quando comparadas ao grupo controle. Hohn et al.¹⁸ demonstraram a reduçao da capacidade fagocitária dos leucócitos polimorfonucleares nos tecidos isquêmicos e Mader et al.¹⁹, por sua vez, demonstraram o aumento desta capacidade em tecidos expostos ao oxigênio hiperbárico. Zamboni et al.²⁰ apresentaram evidências de que a O₂HB bloqueia a aderência leucocitária ao endotélio vascular, interrompendo a cascata de reaçoes bioquímicas que levam à lesao deste endotélio e à Síndrome Inflamatória.

A lista de autores e trabalhos é vasta e todos invariavelmente concluíram que o tratamento com oxigênio hiperbárico promoveu reduçao do edema e da inflamaçao, impediu a conversao de lesoes de extensao parcial para extensao total, preservou a microcirculaçao, promoveu a neovascularizaçao e a produçao de colágeno, preservou ATP e a bomba de sódio e favoreceu a fagocitose.

Além dos trabalhos em laboratório, uma significativa experiência clínica foi sendo adquirida nos últimos 49 anos. Ao longo da história, além dos já citados Wada et al.^1,2, também Lamy & Hanquet²¹, Tabor²², Hart et al.²³, Waisbren et al.²⁴, Grossman²⁵, Grossman & Grossman²⁶, Wiseman & Grossman²⁷, Merola & Piscitelli²⁸, Niu et al.²⁹, Hammarlund et al.³⁰, Cianci et al.³¹ e Ray³², para citar alguns dos vários autores de ensaios clínicos controlados e randomizados mais conhecidos, comunicaram que nos pacientes tratados com O₂HB houve a reduçao da necessidade de reposiçao volêmica, reduçao da incidência ou duraçao da sepse, aceleraçao da cicatrizaçao, menor necessidade de cirurgias e enxertias, reduçao do tempo de terapia intensiva, de ventilaçao mecânica e de hospitalizaçao, reduçao da mortalidade e significativa reduçao do custo total do tratamento até a alta hospitalar, reduçao esta em média, da ordem de US$ 60.000,00 por paciente³³.

Uma observaçao feita por Cianci et al.³¹ em pacientes tratados com oxigênio hiperbárico, vítimas de queimaduras de terceiro e quarto graus, tipicamente provocadas por descargas elétricas de alta voltagem, é o bloqueio da expansao da área de lesao com a reduçao da pressao hidrostática no compartimento fascial, uma vez que o edema muscular é reduzido com a preservaçao da glicólise aeróbica. Cianci et al. descrevem também uma significativa reduçao das infecçoes por anaeróbios³¹. Mais recentemente, o mesmo autor publicou uma ampla, detalhada, atualizada e muito bem documentada revisao, na qual estas já históricas observaçoes e afirmaçoes sobre os vários benefícios da O₂HB adjuvante no tratamento de queimados foram reafirmadas³⁴.

Adotar alguns critérios técnicos é fundamental para o sucesso da terapia hiperbárica em vítimas de queimaduras e a nao observaçao desses critérios é a razao principal de existirem muitos trabalhos que afirmam nao haver vantagem para os pacientes ou para o sistema de saúde com a adoçao da O₂HB no tratamento regular desse grupo. Se o procedimento é equivocado e o protocolo ruim ou limitado, seus resultados também o serao.

Idealmente, o oxigênio hiperbárico deverá ser indicado o mais precocemente possível, ainda nas primeiras horas após o trauma térmico ou fase inicial de ressuscitaçao e nao vários dias após a injúria²⁶. Na fase aguda, devem ser realizadas duas sessoes de O₂HB por dia, com 105 minutos de duraçao, sendo 90 minutos a uma pressaode 2,4 Atmosferas absolutas. Crianças serao tratadas por 45 minutos à pressao de 2,0 ATA.

O total de sessoes a serem realizadas vai depender de uma série de fatores, mas geralmente varia entre 15 e 30 sessoes. Em casos especiais, podem ser necessárias até 50 sessoes. Todos os pacientes devem ser hidratados durante a sessao de O₂HB, o que exige a disponibilidade de uma bomba infusora hiperbárica ou de alta demanda³⁵. A monitorizaçao ideal nem sempre é possível, mas a cardioscopia e a leitura pressórica arterial sao disponíveis em serviços bem estruturados.

Nao há necessidade de oximetria de pulso, uma vez que o paciente estará recebendo oxigênio a 100%, pressurizado. Se o suporte ventilatório for necessário e disponível, ele será mantido por ventilaçao controlada à pressao ou volume com o paciente obrigatoriamente curarizado. A temperatura ambiente deve ser mantida na faixa entre 18 e 20 graus Celsius para reduzir as perdas hídricas e o consumo de oxigênio e fornecer conforto ao paciente.

Os curativos devem sempre ser realizados somente após as sessoes de câmara hiperbárica porque há um aumento da exsudaçao durante as sessoes e a troca de curativos antes do tratamento hiperbárico pode determinar encharcamento da cobertura e perda do curativo,além de dificultar o controle da temperatura da vítima. É preciso também cuidado com estados febris e com a glicemia porque ambas as alteraçoes podem desencadear quadros convulsivos durante a sessao. Recomenda-se a utilizaçao de antitérmico regular e hemoglicoteste antes e após a O₂HB. Outro aspecto importante está ligado aos produtos e materiais usados nos curativos.

O ambiente com oxigênio a 100% pressurizado nao aceita produtos derivados de petróleo, ou seja, que contêm petrolatos, nem tao pouco tecidos e fibras sintéticas, produtoras de eletricidade estática. Esses produtos e materiais sao a base de alguns curativos e pomadas e de suas coberturas e terao necessariamente que ser removidos e substituídos, sob pena de correr-se o risco de provocar incêndio e explosao da câmara hiperbárica³⁶.

Todos estes critérios e protocolos deixam evidentes as verdadeiras limitaçoes da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento dos pacientes queimados: a infraestrutura do serviço de O₂HB e o transporte. É evidente, pelo que foi exposto, que as vítimas de queimaduras seriam mais beneficiadas pela câmara hiperbárica se esta integrasse o instrumental do próprio CTQ. O transporte diário, mais ainda se duas vezes no mesmo dia, de um grande queimado é uma operaçao trabalhosa, difícil, complexa e arriscada, mesmo se dentro da mesma instituiçao. Se esse transporte incluir ainda um deslocamento de ambulância, entao todos os problemas se multiplicam.

Pelo exposto, podemos concluir que a Medicina Hiperbárica tem um papel de grande relevância no tratamento de vítimas de queimaduras térmicas e elétricas, sendo esta inclusive uma das indicaçoes formais de O₂HB, de acordo com a Resoluçao 1457/95 do Conselho Federal de Medicina, e também com rol de indicaçoes da ANS e da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica.

Esperamos que os especialistas no tratamento desses pacientes possam unir forças para equipar seus Centros de Tratamentos de Queimados com serviços de oxigenoterapia hiperbárica, o que certamente trará uma significativa mudança de resultados e de custos


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36. Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Diretrizes de Segurança, Qualidade e Ética. 5a Revisao; 2014-2015.










Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica, Sao Paulo, SP, Brasil

Correspondência:
Tomaz Brito
Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica
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E-mail: tombrito@infolink.com.br

Artigo recebido: 18/7/2014
Artigo aceito: 17/9/2014

Trabalho realizado na Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica, Sao Paulo, SP, Brasil.