RESUMO

INTRODUÇAO: As queimaduras sao lesoes prevalentes na faixa etária pediátrica e podem resultar em sequelas. O desenvolvimento de cicatriz patológica é uma das sequelas derivada de lesoes térmicas profundas. Sua progressao pode levar a dor, restriçao funcional e danos emocionais.
OBJETIVO: Identificar a prevalência e os fatores associados às sequelas de queimaduras em pacientes pediátricos.
MÉTODO: Estudo transversal analítico, realizado por meio de censo, com dados de 123 prontuários de pacientes do Hospital Infantil Joana de Gusmao, admitidos entre setembro de 2007 a agosto de 2009. Os dados foram coletados por meio de protocolo com questoes relacionadas ao perfil sociodemográfico, tipo e fatores associados à presença de sequelas físicas. Os resultados foram analisados descritivamente. Testes de associaçao foram realizados com o quiquadrado ou prova exata de Fisher, com p< 0,05.
RESULTADOS: Queimaduras foram mais evidenciadas na faixa etária dos 0-6 anos, em ambiente intradomiciliar, principalmente na cozinha, por líquidos aquecidos e com superfície corporal total queimada (SCTQ) menor que 10%. A sequela mais prevalente foi a cicatriz hipertrófica (56,3%). Sequelas físicas foram mais prevalentes na faixa etária entre 6-12 anos. Ocorreram em 75% das queimaduras em ambiente extradomiciliar e em todas as queimaduras com SCTQ maior que 30%. Dentre as queimaduras de 3° grau, 75,8% apresentaram sequelas, bem como 64,3% causadas por agentes inflamáveis e em 68,8% quando o tratamento inicial foi cirúrgico.
CONCLUSAO: Sequelas foram encontradas em 39,8% dos pacientes. A presença de sequelas físicas correlacionou-se significativamente com: faixa etária dos 6 aos 12 anos, ambiente extradomiciliar, SCTQ maior que 30%, 3° grau, agentes inflamáveis e tratamento inicial cirúrgico.

Palavras-chave: Queimaduras/complicações. Cicatriz hipertrófica. Criança.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burns are one of the most prevalent lesions at the pediatric age group. The development of a pathological scar is one of the sequels derived from thermal injury. Its progression can lead to pain, functional restriction and emotional damage.
PURPOSE: Identify the prevalence and the associated factors in burns sequels at pediatric patients.
METHODS: Analytical cross sectional study, accomplished through a census, that included data from medical records of 123 patients from HIJG, admitted between September/2007 until August/2009. The data was collected through Protocol with questions related to social demographic profile, the type and associated factors with the presence of physical sequels. The results were analyzed descriptively. Association Tests were performed with Chi-square or Fisher's exact test (p<0.05).
RESULTS: Burns were more evident at the 0-6 years age group, in domestic environment, especially at the kitchen, by heated liquids and total body surface area (TBSA) less than 10%. The most prevalent sequel was the Hypertrophic Scar (56.3%). Physicals sequels were more prevalent at the age range between 6-12 years. Those occurred in 75% of burns on non-domestic environment and in all with TBSA greater than 30%. On third degree burns, 75.8% lead to sequels, as well as 64.3% caused by flammable agents and in 68.8% when the initial treatment was surgical.
CONCLUSION: Sequels were found on 39.8% of patients. The presence of physical sequels correlated significantly with: age of 6 to 12 years, nondomestic environment, TBSA greater than 30%, third degree, flammable agents and initial surgical treatment.

Keywords: Burns/complications. Hypertrophic scar. Child.

Queimadura é uma injúria da pele, resultante de numerosos agentes térmicos, como o calor excessivo sobre o tecido orgânico, exposiçao a corrosivos químicos, radiaçao, contato com corrente elétrica ou frio extremo1,2. É considerada um dos tipos de trauma mais graves e uma das principais causas de morte nao intencionais em crianças3, além de afetar tanto o físico quanto o psicológico do paciente4.

Nos Estados Unidos, mais de 2 milhoes de lesoes, devido a queimaduras, requerem cuidados médicos a cada ano, com 14.000 mortes4. Queimaduras pediátricas sao responsáveis por 16% de todas as internaçoes hospitalares norte-americanas5.

No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, acontecem 1 milhao de casos a cada ano, sendo as crianças a faixa etária mais acometida6. A alta taxa de casos envolvendo crianças se deve ao fato de que estas sao alvo fácil de acidentes envolvendo queimaduras e, na maior parte das vezes, no ambiente doméstico6,7.

Dois fatores influenciam diretamente o prognóstico da queimadura: a profundidade da lesao e a extensao de superfície corporal queimada. Quanto mais profunda e extensa, mais reservado será o prognóstico de sobrevida do paciente8. Segundo o Projeto Diretrizes da Associaçao Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, as lesoes podem ser classificadas, de acordo com a profundidade, em primeiro, segundo ou terceiro grau9.

A lesao de primeiro grau atinge a camada mais externa da pele, a epiderme, apresenta edema, dor e hiperemia local; as lesoes de segundo grau atingem tanto a epiderme como a parte da derme, sendo característica típica a presença de bolhas ou flictemas, e podem ser diferenciadas em superficial, quando atingem toda a epiderme e parte da derme, conservando folículos pilosos e glândulas sudoríparas; ou profunda, quando envolvem a destruiçao de quase toda a derme, apresentando coloraçao mais pálida e menos dolorosa; a lesao de terceiro grau acomete todas as camadas da pele, podendo chegar ao tecido ósseo10,11.

A habilidade da pele em regenerar-se depende da profundidade da lesao na derme. As lesoes de epiderme e derme papilar apresentam tendência à recuperaçao com sequelas mínimas, enquanto as da derme reticular sao de recuperaçao mais demorada e com potencial de cicatrizes hipertróficas e sequelas mais sérias12.

A classificaçao, segundo a extensao corporal atingida, considera a porcentagem de superfície corporal queimada em relaçao à superfície corporal total. O método mais preciso para avaliar a extensao é o de Lund & Browder, em que o percentual da área queimada é calculado pelos segmentos do corpo em relaçao à faixa etária10,13 .

Crianças possuem uma área corporal maior em relaçao ao peso do que os adultos, o que as tornam mais suscetíveis à perda de líquido e hipotermia. Por esse motivo, necessitam de um primeiro atendimento rápido e eficiente, e de profissionais capacitados para atender a essa faixa etária13. O tratamento inicial realizado pode ser clínico ou cirúrgico e sua escolha depende da gravidade da queimadura. Vale ressaltar que o tratamento clínico se refere à reposiçao volêmica nas primeiras 24 horas e aos cuidados conservadores com as lesoes, isto é, higienizaçao e curativos diários. Já o tratamento cirúrgico se refere à remoçao das queimaduras e sua cobertura.

Independentemente do perfil sociodemográfico do paciente queimado, é comum, no resultado final do tratamento, a ocorrência de algum tipo de sequela, como, por exemplo, presença de retraçao e deformidade13, que ocorrem quando o tecido nao tem condiçoes de regeneraçao espontânea e sua cicatrizaçao é dependente de maior produçao de colágeno4.

O desenvolvimento de cicatriz patológica é uma das sequelas derivada de lesoes térmicas profundas, e sua progressao pode levar a desfiguramento, dor e restriçao funcional. Essas cicatrizes patológicas sao mais prevalentes após queimaduras, quando comparadas a lesoes traumáticas ou procedimentos cirúrgicos13,14. A modificaçao de uma cicatriz pode ser observada, precocemente, em até duas semanas após a lesao, mas o processo de cicatrizaçao tende a continuar por 1 a 2 anos. Após esse período, é que se verifica o resultado final, que pode apresentar uma sequela importante13.

Além de cicatrizes, as queimaduras podem levar a outras sequelas físicas, como contraturas, alteraçoes anatômicas, fisiológicas, endócrinas e imunológicas8. A distorçao da própria imagem15 e os danos emocionais16 podem levar, em alguns casos, à piora da qualidade de vida dos pacientes17.

Em nosso meio, a prevalência de cicatrizes patológicas após lesoes térmicas é pouco documentada, e o impacto de certos fatores de risco ainda é pouco compreendido18.

Portanto, este estudo procura responder à seguinte pergunta: Qual é a prevalência de sequelas físicas e os fatores associados em pacientes pediátricos com queimaduras, atendidos em um centro de referência para crianças com queimaduras graves?


MÉTODO

Trata-se de um estudo do tipo transversal analítico, realizado no hospital público, Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG), em Florianópolis, centro de referência para queimados no estado de Santa Catarina.

Foram selecionados todos os prontuários de pacientes internados na Unidade de Queimados no HIJG, com queimaduras, independentemente da etiologia, no período de 1 de setembro de 2007 a 31 de agosto de 2009, seguindo os seguintes critérios: (1) pacientes internados na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmao, quando do trauma inicial, (2) ambos os sexos. Excluíram-se pacientes que nao foram internados na Unidade de Queimados após 48 horas do acidente original, de forma que o tratamento inicial ocorreu fora da unidade de queimados do HIJG e os prontuários estavam incompletos.

Os dados foram coletados por meio de um questionário modificado de Pereima & Carioni, que inclui informaçoes a respeito das variáveis analisadas, quais sejam: idade, local de ocorrência da queimadura, etiologia da queimadura, grau da lesao, superfície corporal queimada, tratamento inicial realizado e tipo de sequela.

Os dados coletados foram inseridos em uma planilha do Word Excel e, posteriormente, analisados no software SPSS 16.0. Inicialmente, analisaram-se os dados descritivamente. Testes de associaçao entre a(s) variável(eis) dependente(s) e as independentes foram realizados por intermédio do Quiquadrado ou teste exata de Fisher, com nível de significância p<0,05. Foram calculadas as razoes de prevalência (RP) e seus respectivos intervalos de confiança (95%). Esta pesquisa obedeceu os princípios éticos com base na resoluçao 196/96 (Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos) do Conselho Nacional de Saúde. Aprovada pelo CEP/HIJG, sob o nº 054/2011.


RESULTADOS

Em relaçao ao tipo de sequela mais prevalente nas queimaduras pediátricas, os resultados estao demonstrados na Figura 1.




A partir da análise de 123 prontuários, identificou-se que 39,8% dos pacientes tiveram sequelas após dois anos da queimadura e 60,2% apresentaram cicatrizaçao fisiológica. O tipo de sequela mais prevalente foi a cicatriz hipertrófica, responsável por 56,3% dos casos. Vale ressaltar que muitos pacientes apresentaram mais de um tipo de cicatrizaçao.

A relaçao entre a faixa etária e a presença do desfecho está exposta na Figura 2.



Em relaçao à idade do paciente, observou-se que a presença de sequela foi maior nos escolares do que nos pré-escolares, entretanto, nao se observou diferença significante (p=0,071).

As relaçoes entre o local de ocorrência do acidente, a superfície corporal total queimada, a profundidade da lesao, o agente etiológico e o tipo de tratamento inicial realizado, com a presença de sequelas, sao apresentadas na Tabela 1, sendo que todos esses fatores foram significativos quando associados ao desfecho.




Quanto ao local de ocorrência da queimadura, a presença de sequelas no ambiente extradomiciliar foi 2,61 vezes maior que no intradomiciliar (IC 95% 1,34-5,06; p=0,002).

Em relaçao à superfície corporal total queimada (SCTQ) e o desfecho, observou-se que a grande maioria (70,7%) dos pacientes com SCTQ <10% apresentou boa cicatrizaçao, enquanto todos os pacientes com >30% de superfície corporal queimada ficaram com algum tipo de sequela após 2 anos da lesao inicial.

Em relaçao à profundidade da lesao, observou-se a presença de sequelas em 65,4% dentre as de 2° grau profundo, e 75,8% dentre as de 3° grau (p=0,001).

Quanto ao agente etiológico e o desfecho, observou-se que os agentes inflamáveis foram responsáveis pelo maior número de sequelas (64,3%).

Em relaçao ao tratamento inicial realizado, a presença do desfecho nos pacientes que realizaram tratamento cirúrgico foi 2,5 vezes maior em relaçao ao tratamento clínico (IC 95% 1,75-3,55; p=0,001).


DISCUSSAO

O tipo de sequela mais prevalente encontrada foi a cicatriz hipertrófica. Número expressivo também foi encontrado em um estudo norte-americano19, em que a prevalência de cicatriz hipertrófica em pacientes que sofreram queimaduras foi de 67%. Já o estudo de Albuquerque et al.20 demonstrou maior prevalência de sequelas do tipo queloide (55%). Tais diferenças podem ser atribuídas a determinadas regioes e suas populaçoes com especificidades raciais.

Ao relacionar a faixa etária e o desfecho, nao se encontrou significância estatística, entretanto, as crianças da faixa etária dos escolares foram as mais atingidas. Ao relacionar o local de ocorrência com o desfecho, se encontrou significância estatística nas queimaduras fora do ambiente domiciliar (p=0,002). Esses resultados encontram concordância com Machado et al.21, Pardo et al.22 e Peck23, os quais definem que, quanto maior a fase de desenvolvimento da criança, maiores sao os riscos de queimaduras por fogo e álcool. Os resultados deste estudo sugerem que as queimaduras em ambientes extradomiciliares sao de maior gravidade, normalmente relacionadas a álcool e fogo e, adicionalmente, as crianças de maior idade têm um comportamento mais investigativo.

Em relaçao à SCTQ e ao desfecho, observou-se que todas as crianças em que a SCTQ foi maior que 30% apresentaram algum tipo de sequela, ou seja, a associaçao entre a extensao da queimadura com a cicatrizaçao patológica mostrou-se estatisticamente significante (p=0,004). Esses achados corroboram com a literatura mundial24,25, Kidd et al.24 acompanharam complicaçoes de queimaduras pediátricas por 3 anos, em um centro de referência na Inglaterra, e observaram que a prevalência de cicatrizes após queimaduras foi maior em pacientes com maior SCTQ. O cálculo da extensao corporal tem valor prognóstico: quanto maior a SCTQ, maior será a duraçao da internaçao dos pacientes e o tempo de cicatrizaçao, em outras palavras, quanto maior o seu valor, pior é o seu resultado. Pode ser entendido, como pior resultado, a complexidade do tratamento, envolvendo cicatrizes patológicas e, inclusive, óbito. Vale lembrar que neste estudo nao houve nenhum relato de óbito.

Quando relacionada a profundidade da lesao com o desfecho, encontrou-se que as sequelas físicas foram mais prevalentes nas lesoes de 3° grau. Esse resultado pode ser sustentado pelo fato de que queimaduras de espessura total sao graves e de difícil cicatrizaçao, deixando muitas sequelas12,20. Outro aspecto importante, e que deve ser enfatizado, é que queimaduras de profundidade total (3º grau) nao têm condiçoes de regeneraçao espontânea e sua cicatrizaçao é dependente da produçao de colágeno; quanto maior for a deposiçao de tal proteína, mais exagerada será a resposta cicatricial26. Somente as lesoes limitadas à derme superficial e derme papilar têm condiçoes de regeneraçao espontânea. Regeneraçao deve ser entendida de forma totalmente diferente da cicatrizaçao.

Quando se relacionou o agente etiológico com o desfecho, se encontrou que o agente inflamável está relacionado de maneira significante (p=0,005). Tal associaçao se deve ao fator extremamente poderoso do agente sobre a pele, provocando, na maioria dos casos, queimaduras de 3º grau15,27. Hashmi et al.28 analisaram 1547 pacientes queimados, admitidos em unidade intensiva, e observaram que a SCTQ era maior em pacientes que sofreram queimaduras por agentes inflamáveis, quando comparada a outros agentes etiológicos, como escaldadura, agentes químicos e elétricos.

Em nosso meio, destaca-se como agente inflamável o álcool líquido. Diferentemente de outros agentes, o fogo necessita de tempo extremamente curto para provocar lesoes profundas, e esse é o motivo principal pela sua relaçao com a sequela. Vale destacar que o Brasil é o único país no qual o álcool se sobressai como agente causal de queimaduras, sendo que a literatura científica internacional nem mesmo menciona o álcool como causa de lesoes térmicas em outros países. Tais países citam outras formas de agentes inflamáveis como causadores de lesoes de queimaduras, como, por exemplo, gasolina e querosene.

No presente estudo, os resultados apontam que o tratamento cirúrgico causa 2,5 vezes mais sequelas que o tratamento clínico (p=0,001). Provavelmente, ocorre pelo fato que o tratamento cirúrgico é de escolha nos casos de maior gravidade, isto é, naqueles de maior profundidade e extensao da lesao24.

Em nosso meio, os dados obtidos em relaçao às queimaduras pediátricas sao escassos e/ou nao observam o rigor científico. É por esse motivo que tais informaçoes têm sua relevância.

As informaçoes obtidas nesse estudo sobre as lesoes por queimaduras sao de grande importância para que se possa compreender a magnitude do problema, identificar as populaçoes mais atingidas e as circunstâncias nas quais ocorreram, com intençao de estabelecer mudanças educativas e preventivas para a reduçao desse problema de saúde pública.


CONCLUSAO

A prevalência de sequelas em pacientes pediátricos, após 2 anos da queimadura, foi de 39,8%.

O tipo de sequela mais prevalente foi a cicatriz hipertrófica.

Os fatores associados à presença de sequela, após dois anos do acidente, foram: faixa etária dos escolares (6-12 anos), no ambiente extradomiciliar, SCTQ maior que 30%, queimaduras de 3° grau.

Os agentes etiológicos que mais resultaram em sequelas foram os agentes inflamáveis.

O tratamento inicial realizado, associado à presença de sequelas, foi o tratamento cirúrgico.


REFERENCIAS
1. Sampaio SAP. Reaçoes a agentes mecânicos, calor e frio. In: Sampaio SAP, Rivitti EA, eds. Dermatologia. 3ª ed. Sao Paulo: Artes Médicas; 2008. p.833-42.

2. Bernz LM, Mignoni ISP, Pereima MJL, Souza JA, Araújo EJ, Feijó R. Análise das causas de óbito de crianças queimadas no Hospital Infantil Joana de Gusmao, no período de 1991 a 2008. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(1):9-13.

3. Antoon AY, Donovan MK. Queimaduras. In: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB, eds. Tratado de pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier;2005. p.354-63.

4. Demling RH, Way LW. Queimaduras e outras lesoes térmicas. In: Way LW, ed. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 11ª ediçao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p.219-27.

5. Shah A, Suresh S, Thomas R, Smith S. Epidemiology and profile of pediatric burns in a large referral center. Clin Pediatr (Phila). 2011;50(5):391-5.

6. Vale ECS. Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista. An Bras Dermatol. 2005;80(1):9-19.

7. Souza AA, Mattar CA, Almeida PCC, Faiwichow L, Fernandes FS, Neto ECA, et al. Perfil epidemiológico dos pacientes internados na Unidade de Queimaduras do Hospital Servidor Público Estadual de Sao Paulo. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(3):87-90.

8. Carioni C. Análise do tratamento de sequelas de queimaduras em crianças. [Monografia]. Florianópolis: Universidade Federaçao de Santa Catarina;2005. 32p.

9. Rumjanek FD. Choque circulatório e fisiologia do seu tratamento. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Tratado de fisiologia médica. 11ª ed. Sao Paulo: Elsevier;2006. p.278-88.

10. Serra MCVF, Gomes DR, Crisóstomo MR, Serra AS. Cálculo da área queimada e indicadores para internaçao hospitalar. In: Maciel E, Serra MC, eds. Tratado de queimaduras. Sao Paulo: Atheneu; 2004. p.43-9.

11. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Queimaduras: diagnóstico e tratamento inicial. Projeto Diretrizes: Associaçao Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2008 [acesso 2011 Out 03]. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/083.pdf

12. Garcia AP, Pollo V, Souza JA, Araujo EJ, Feijó R, Pereima MJL, et al. Análise do método clínico no diagnóstico diferencial entre queimaduras de espessura parcial e total. Rev Bras Queimaduras.2011;10(2):42-9.

13. Singh V, Devgan L, Bhat S, Milner SM. The pathogenesis of burn wound conversion. Ann Plast Surg. 2007;59(1):109-15.

14. Fabia R, Groner JI. Advances in the care of children with burns. Adv Pediatr. 2009;56:219-48.

15. Herson MR, Teixeira Neto N, Paggiaro AO, Carvalho VF, Machado LCC, Ueda T, et al. Estudo epidemiológico das sequelas de queimaduras: 12 anos de experiência da Unidade de Queimaduras da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(3):82-6.

16. Scott PG, Ghahary A, Tredget EE. Molecular and cellular aspects of fibrosis following thermal injury. Hand Clin. 2000;16(2):271-87.

17. Horridge G, Cohen K, Gaskell S. Burned: parental, psychological and social factors influencing a burn-injured child's return to education. Burns. 2010;36(5):630-8.

18. Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: a systematic review of objective scar assessment tools. Burns. 2010;36(8):1157-64.

19. Bombaro KM, Engrav LH, Carrougher GJ, Wiechman SA, Faucher L, Costa BA, et al. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns? Burns. 2003;29(4):299-302.

20. Albuquerque MLL, Silva GPF, Diniz DMSM, Figueiredo AMF, Câmara TMS, Bastos VPD. Análise de pacientes queimados com sequelas motoras em um hospital de referência na cidade de Fortaleza-CE. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(3):89-94.

21. Machado THS, Lobo JA, Pimentel PCM, Serra MCVF. Estudo epidemiológico das crianças queimadas de 0-15 anos atendidas no Hospital Geral do Andaraí, durante o período de 1997 a 2007. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(1):3-9.

22. Pardo GD, Moreno García I, Marrero FR, Gómez Cía T. Psychological impact of burns on children treated in a severe burns unit. Burns. 2008;34(7):986-93.

23. Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns. 2011;37(7):1087-100.

24. Kidd LR, Nguyena DQ, Lyonsb SC, Dickson WA. Following up the follow up: long-term complications in paediatric burns. Burns. 2012; Ahead of print [acesso 2012 Set 23]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2012.05.015.

25. Khaliq MF, Noorani MM, Siddiqui UA, Ibran EA, Rao MH. Factors associated with duration of hospitalization and outcome in burns patients: A cross sectional study from Government Tertiary Care Hospital in Karachi, Pakistan. Burns. 2012; Ahead of print [acesso 2012 Set 23]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2012.04.002.

26. Herndon D. The pediatric burned patient. In: Herndon D, ed. Total burn care. 3a ed. New York: Sauders Elsevier; 2007. p.485-95.

27. Pereima MJ, Mignoni ISP, Bernz LM, Schweitzer CM, Souza JA, Araújo EJ, et al. Análise da incidência e da gravidade de queimaduras por álcool em crianças no período de 2001 a 2006: impacto da Resoluçao 46. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(2):51-9.

28. Hashmi M, Kamal R. Management of patients in a dedicated burns intensive care unit (BICU) in a developing country. Burns. 2012. Ahead of print [acesso 2012 Set 23]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2012.07.027










1. Acadêmica de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Palhoça, SC, Brasil
2. Cirurgiao Plástico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Mestrado e Doutorado, ambos pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Fundaçao Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. Professor de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Palhoça, SC, Brasil

Correspondência:
Daniele Sguissardi de Oliveira
Rua Deputado Antonio Edu Vieira, 1422, apto 726
Florianópolis, SC, Brasil - CEP 88040-001.
E-mail: dani6.sguissardi@gmail.com

Artigo recebido: 20/10/2012
Artigo aceito: 7/12/2012

Trabalho realizado no Hospital Infantil Joana de Gusmao, Florianópolis, SC, Brasil.