RESUMO

Introduçao: No Brasil, o principal agente causador de queimaduras por chama é o álcool na forma líquida, sendo esta a segunda causa de queimaduras em crianças, vinda logo depois dos escaldamentos. Objetivos: Avaliar a incidência e a gravidade das queimaduras em crianças no período de 2001 a 2006, relacionando à lei de proibiçao da comercializaçao do álcool líquido no Brasil. Método: Foram analisados os prontuários das crianças admitidas no Hospital Infantil Joana de Gusmao, no período de 1 de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2006, incluindo o período em que se insere a proibiçao da comercializaçao do álcool líquido. Dos 658 prontuários, foram selecionados 143 com queimaduras causadas por álcool e descrita a incidência das queimaduras ano a ano, bem como aspectos epidemiológicos, superfície corporal queimada (SCQ), profundidade da queimadura, tratamento cirúrgico e tempo de permanência hospitalar. Resultados: Foi observado que em 2003 - ano que sucede o da proibiçao da comercializaçao do álcool líquido - houve reduçao de 10,16% na frequência relativa de queimaduras causadas por álcool em relaçao a 2001. Em 2004 e nos anos seguintes, depois de retomada a livre comercializaçao do álcool líquido, a frequência teve novo aumento (2,57%). Em 2003, percebemos também reduçao na SCQ, profundidade da queimadura e necessidade de tratamento cirúrgico. Conclusoes: O estudo sugere que a reduçao no número de queimaduras causadas por álcool e na gravidade das mesmas resulta da restriçao da comercializaçao do álcool na forma líquida e do uso da forma gel em menores concentraçoes. Diante disto, faz-se necessário novos estudos e campanhas conscientizadoras sobre a comercializaçao do álcool líquido.

Palavras-chave: Queimaduras. Criança. prevenção de acidentes

ABSTRACT

Background: In Brazil, alcohol, in liquid form, is the major agent that causes flame burns, and it is the second leading cause of burns in children, coming soon after scalds. Objects: To appraise the incidence and the severity of burn injuries in children from 2001 to 2006, relating to the prohibition market law of selling liquid alcohol in Brazil. Methods: The clinical records of burned children hospitalized in Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG) between January 1st 2001 to December 31st 2006 were analyzed, including the period of it was inserted. From 658 clinical records, 143 were selected with flame burns caused by alcohol and described the incidence of burns year by year, epidemiologic profile, total burn surface area (TBSA), burn depth, surgical treatment and hospitalization period. Results: In 2003 - one year later of liquid alcohol prohibition marketing - it was observed a decrease of 10.16% in incidence of burns caused by alcohol related to 2001. In 2004 and in subsequent years, after the liquid alcohol free re-commercialization, the incidence had increased (around 2.57%). In 2003, the TBSA, the burn depth and the treatment with skin grafting had also decreased. Conclusions: This study suggest that the reductions in burns caused by alcohol and its injury severity results from the restriction of marketing liquid alcohol and use the gel form in lower concentrations. Therefore, it is necessary further studies and meetings on the marketing campaigns of the liquid alcohol prohibition.

Keywords: Burns. Child. Accident prevention.

A queimadura é um dos traumas mais graves e uma das principais causas de morte nao intencionais em crianças1. O impacto deste acidente é consequência da lesao física e suas complicaçoes, e envolve o tratamento do paciente queimado, altamente especializado, prolongado e de alto custo, associado a grandes perdas sociais, estéticas e econômicas2-7.

As principais causas de queimaduras na populaçao pediátrica variam conforme a faixa etária. As queimaduras por líquidos aquecidos ou escaldamento sao o tipo mais comum em crianças com idade até 5 anos8-12. Quando a criança começa a engatinhar e andar, tornam-se comuns as queimaduras por contato com sólidos aquecidos, e em crianças maiores, pré-adolescentes e adolescentes, sao mais frequentes os acidentes com líquidos inflamáveis10. Em sua maioria, consistem em acidentes domésticos considerados preveníveis, sendo o petróleo e a querosene os agentes inflamáveis mais comuns na literatura internacional13.

No Brasil, o grande responsável pelas queimaduras ocasionadas por inflamáveis é o álcool14,15, que aparece como a principal causa em regioes que o produzem16 e é o material de combustao mais utilizado em tentativas de suicídio com queimaduras em adultos17.

O álcool é comercializado livremente no Brasil, em embalagens plásticas de um litro, para limpeza doméstica, cuja utilizaçao é um fator cultural arraigado e mantido pelo fácil acesso. A livre comercializaçao do álcool líquido permite sua aquisiçao a preço relativamente baixo, o seu estoque em casa e que o tenham sempre disponível como degermante e para alimentar chama em churrasqueiras. Isso aumenta a exposiçao das crianças a acidentes, uma vez que elas nao compreendem o potencial inflamável do produto e o utilizam principalmente em brincadeiras. Em decorrência do fácil acesso às embalagens armazenadas no ambiente doméstico, o fato do álcool ser envasado de acordo com as exigências do INMETRO nao impede que os acidentes ocorram.

Segundo carta do entao Ministro de Estado da Saúde, José Saraiva Felipe, ao Presidente da República, em 26 de outubro de 2006, o álcool líquido no Brasil se sobressaía como agente causal de queimaduras, ocupando posiçao ímpar no mundo. Nosso país é único com tal estatística, com quase 20% do total de queimaduras causadas por esse produto, distinto da literatura científica internacional que nem mesmo o menciona como causa de lesoes térmicas18.

Dados da Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ), disponibilizados por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), estimam que em 2001 ocorreram 1.000.000 de acidentes por queimaduras, sendo 150.000 causados por álcool líquido (15%) e 45.000 atingiram crianças de até 12 anos (30%). Segundo a SBQ, o custo de tratamento de um paciente "grande queimado" é de R$1.200,00 a R$1.500,00 por dia, desconsiderando- se os custos indiretos e com reabilitaçao19.

Em virtude dos riscos oferecidos à populaçao pela forma líquida do álcool, considerada sua comercializaçao incompatível com as recomendaçoes e precauçoes sanitárias, a ANVISA adotou uma Resoluçao em 20 de fevereiro de 2002, que proibiu a livre venda desse produto. Sua comercializaçao foi permitida apenas na forma gel, sob alegaçao de que com o álcool-gel, o fogo nao se propaga por grandes superfícies do corpo, ao contrário do que acontece com a apresentaçao líquida do produto20.

Resoluçao n°46, que foi publicada naquela oportunidade, vedava também a utilizaçao de figuras, em propagandas e embalagens, que pudessem induzir sua utilizaçao indevida ou que atraíssem crianças. A comercializaçao do álcool na forma líquida poderia ser realizada apenas em farmácias e drogarias até o volume máximo de 50 mL, ou em concentraçoes inferiores a 54°GL, contendo desnaturante, a fim de evitar sua ingestao inapropriada21. Entretanto, dias antes da validaçao da Resoluçao nº 46, em agosto de 2002, uma liminar do Tribunal Regional Federal da 1ª Regiao, em Brasília, permitiu às empresas filiadas à Associaçao Brasileira de Produtores de Alcool (ABRASPEA) a venda do álcool líquido a drogarias, supermercados e outros estabelecimentos comerciais, na concentraçao de 96° GL. A ANVISA luta para derrubar a liminar na Justiça, porém permanece impedida de punir as empresas filiadas à ABRASPEA ou mesmo de restringi-las quanto à produçao e/ou comercializaçao do álcool líquido até que novo julgamento seja realizado21.

Segundo a ANVISA, apenas nos primeiros seis meses de vigência da Resoluçao n°46, houve reduçao de 90 mil acidentes por álcool em adultos e 27 mil em crianças, correspondendo a uma reduçao entre 60% e 65% no período concedido para adaptaçao dos fabricantes22. A medida contribuiu para diminuir os gastos do Sistema Unico de Saúde com internaçoes, embora nao se encontrem na literatura estudos que relatem seu impacto na incidência das queimaduras por álcool em crianças. Da mesma forma, ainda nao se conhece a repercussao que o retorno da comercializaçao do álcool líquido teve sobre os casos de queimaduras pediátricas.

Grande parte das mortes de crianças causadas por queimaduras pode ser prevenida por programas para prevençao de acidentes domésticos23. Diante disso, propoe-se, a partir deste trabalho, comparar a incidência e a gravidade das queimaduras por álcool líquido em crianças entre os anos de 2001 a 2006, em relaçao ao período em que foi proibida a comercializaçao do álcool líquido no Brasil. Cabe salientar a importância do presente estudo em avaliar as oscilaçoes ocorridas em relaçao à prática de comercializaçao do álcool líquido e suas repercussoes, a fim de estimar o potencial risco a que as crianças estao sujeitas.


OJETIVOS

Analisar a incidência e a gravidade das queimaduras por álcool em crianças no período de 2001 a 2006, em relaçao ao período em que foi proibida a comercializaçao do álcool líquido no Brasil.


MÉTODO

Casuística

Foi realizado um estudo retrospectivo, analítico-descritivo e transversal, e analisados os prontuários dos pacientes internados com diagnóstico de queimaduras no Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG), durante o período de 1 de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2006, em que se insere o período anterior à proibiçao de comercializaçao do álcool líquido, o período durante a adequaçao das empresas à Resoluçao que proibia essa prática e o período posterior a esse, em que foi liberado novamente o comércio do produto.

Procedimentos

Foram contabilizados todos os 658 casos com diagnóstico de queimadura neste período, e o perfil epidemiológico de 143 crianças queimadas por álcool foi analisado.

Os critérios de internaçao dos pacientes no Serviço de Cirurgia Pediátrica do HIJG seguiram critérios modificados da American Burn Association24.

Os dados foram analisados com o teste de qui-quadrado (X2) corrigido de Yates de variáveis qualitativas - número de casos, profundidade, tipo de tratamento e tempo de permanência hospitalar - e o teste t de Student simples para as variáveis quantitativas - SCQ e tempo de permanência hospitalar25. Foram comparados os dados referentes ao ano de 2001 com o ano de 2003 e de 2003 com 2004 ou 2005, em virtude de se ter verificado uma variaçao dos valores mais acentuada no período decorrido entre estes anos. O nível considerado de significância foi p<0,05.

Ética

Este trabalho obteve aprovaçao do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do HIJG, em dezembro de 2006.


RESULTADOS

Dos 658 casos de queimadura ocorridos entre os anos de 2001 e 2006, 193 foram provocados por agentes inflamáveis, dos quais 143 foram por álcool líquido, totalizando 21,73% das queimaduras. Em 2001, houve 32 queimaduras por álcool (27,59% do total naquele ano) e em 2002, ano em que se insere o período de proibiçao da comercializaçao de álcool líquido, 24 queimaduras (26,67% do total naquele ano). Em 2003, apenas 17,43% dos casos de queimaduras foram provocadas por álcool líquido, notando-se uma reduçao da frequência de queimaduras ocasionadas por álcool em relaçao aos anos anteriores. Nos anos de 2004, 2005 e 2006, houve 23 (20%), 22 (19,13%) e 23 (20,35%) queimaduras por álcool, o que caracterizou um novo incremento na frequência desses acidentes em relaçao ao ano de 2003 (Tabelas 1 e 2).




As linhas de tendência demonstram, de 2001 a 2004, uma linha de reta decrescente (coeficiente angular negativo) e, de 2004 a 2006, uma linha de reta ascendente (coeficiente angular positivo), refletindo uma reduçao e posterior incremento do número de caso (Figuras 1 e 2).




A superfície corporal queimada (SCQ)26 variou de 1,8% a 80%, com média de 19,44 ± 16,09%. Nos anos de 2001 e 2002, a média de superfície corporal média foi de 22%, com uma queda dessa média (13,95 ± 5,77%) em 2003, nao havendo nenhuma queimadura neste ano com extensao superior a 25% da SCQ. Nos anos subsequentes, a média de SCQ teve novo incremento (Figura 3).




Houve predomínio das queimaduras de espessura total em todos os anos, exceto em 2003 e 2004, em que se notou maior prevalência das queimaduras de espessura parcial, com 78,95% e 56,52% dos casos naqueles anos (Figura 4 e Tabela 6).




O tratamento cirúrgico das lesoes foi realizado em 52,45% dos casos (Tabela 7), sendo que nos anos de 2003 e 2004, a maioria dos pacientes recebeu tratamento clínico das suas lesoes27,28, sendo necessária enxertia em apenas 21,05% dos casos em 2003 e em 39,13% em 2004 (Figura 5 e Tabela 8).




O tempo de internaçao médio foi 23,99 ± 21,47dias, variando de 1 a 203 dias. Em 2001, o tempo médio de permanência hospitalar foi de 30 dias, enquanto que em 2003 e 2004 tivemos uma média de 19 e 18 dias, respectivamente. Nos anos de 2005 e 2006, a média de tempo de hospitalizaçao foi de 27 e 19 dias. (Figura 6 e Tabela 9).




No período estudado, ocorreram três óbitos em decorrência das queimaduras por álcool líquido, dois em 2004 e um no ano de 2005.


Discussao

Escaldamento foi a causa mais frequente de queimaduras neste estudo, responsável por mais de 50% dos casos em todos os anos. Em estudos realizados em Taiwan29, China30, Israel31, Japao32, India33, Estados Unidos34 e Brasil12, os líquidos superaquecidos também sao citados como o principal agente etiológico de queimaduras em crianças, principalmente na faixa etária até 5 anos8,11,33,35,36. Dos casos de queimaduras estudados, aproximadamente 30% envolveram inflamáveis, sendo o álcool o mais frequente (74,09%) e, de forma isolada, apareceu como o segundo agente etiológico mais envolvido. Tais achados concordam com outros estudos brasileiros35,37. Segundo trabalhos anteriores realizados em 2003 neste mesmo hospital38,39, o álcool líquido contribuiu para 84,3% das queimaduras ocasionadas por substâncias inflamáveis.

Das 116 crianças que sofreram queimaduras em 2001, 32 foram decorrentes do álcool líquido. Em 2002, ano em que foi proíbida a comercializaçao de álcool na forma líquida, ocorreram 90 casos de queimaduras, 24 destes por álcool, nao havendo alteraçao importante do número relativo de casos (0,92%). Entretanto, em 2003, houve 19 pacientes queimados por álcool de um total de 109 queimados, que correspondeu a uma reduçao de 10,16% do número de casos em relaçao a 2001 (p=0,097). Embora nao seja significativa para a amostra avaliada, esta queda do número de casos está relacionada aos eventos do ano de 2002, em que se tentou proibir a comercializaçao do álcool líquido e às suas repercussoes na mídia. Em 2004, o número de queimaduras por álcool voltou a subir, embora de forma discreta (aumento de 2,57%, p=0,748) e nos anos subsequentes permaneceu estável.

Ao traçar linhas de tendência, percebe-se que a queda da frequência de queimaduras por álcool no primeiro intervalo de tempo é mais acentuada do que a elevaçao desta no intervalo seguinte (Figura 2), como indicado pelos coeficientes angulares (inclinaçao) das retas (|-3,201| > |0,789|). Isso demonstra que o número relativo de casos de queimaduras envolvendo álcool a partir de 2003 aumentou de forma menos expressiva que sua reduçao entre os anos 2001-2004. Esses dados sao corroborados no estudo realizado no Hospital Geral de Andaraí40, que constata que nos anos 2002 e 2003 houve decréscimo no número de internaçoes por queimaduras causadas por álcool líquido.

Ao analisar a extensao das queimaduras em todo o período considerado, percebeu-se que houve predomínio de queimaduras que cobrem até 20% da superfície corporal, com uma média de 19,44 ± 16,09%. Nos anos de 2001 e 2002, a média de superfície corporal acometida ficou por volta de 21%. Em contraste, percebeu-se queda significativa dessa média (13,95 ± 5,77%) em 2003 (p=0,03), ano em que nao houve nenhuma queimadura com extensao superior a 25% da superfície corpórea. Isto reflete uma reduçao da gravidade das queimaduras nesse intervalo de tempo, possivelmente relacionado ao ano anterior, da vigência da Resoluçao n° 46 da ANVISA, bem como de campanhas veiculadas nos meios de comunicaçao. Nos anos subsequentes, a média de SCQ teve novo incremento, atingindo médias mais próximas às anteriores a 2003. Quando comparado 2003 ao ano de 2005, por exemplo, no qual a média de SCQ (21,57 ± 15,21) é bastante semelhante à média de 2001, percebeu-se que este incremento apresenta relevância estatística (p=0,038). Isso denota um aumento da gravidade das queimaduras, relacionado ao retorno precoce da comercializaçao do álcool e ao enfraquecimento das campanhas contra o uso de álcool líquido no ambiente doméstico. Além disso, parece frustrada a tentativa de "popularizaçao" do álcool gel na sociedade41- 43, a despeito das propagandas incentivando a substituiçao do álcool líquido por este produto.

Quando analisada a profundidade das lesoes no presente estudo, observou-se que o número de queimaduras de espessura parcial e de espessura total foram praticamente equivalentes, com pequena predominância das lesoes de espessura total. Tal achado era esperado, pois o tempo de exposiçao da pele ao calor em queimaduras causadas por inflamáveis é maior44,45.

Entretanto, notou-se predomínio das lesoes de espessura parcial nos anos de 2003 e 2004 (Figura 9). Quando comparado o ano de 2003 aos anos de 2001 e 2005, verificou-se significância estatística em relaçao a esta característica (p=0,031 e p=0,007, respectivamente). Embora nao tenha sido realizada uma análise das propriedades físicas e concentraçao do agente, as queimaduras ocorridas neste intervalo de tempo parecem se relacionar à comercializaçao do álcool em menores concentraçoes ou na forma gel, praticada na época.

Nos anos de 2001 e 2002, foi realizado tratamento cirúrgico na maioria dos casos, e dentro destes, a maior parte necessitou de enxertia de pele, indicando a gravidade das queimaduras. No entanto, houve uma alteraçao importante deste perfil nos anos de 2003 e 2004, principalmente no primeiro, em que foi realizado apenas tratamento clínico com antissépticos e curativos em quase 79% dos casos. Observou-se uma reduçao estatisticamente significativa do número de pacientes que precisaram de debridamentos e enxertias nesses anos (p=0,003) (Tabela 8). Em 2005 e 2006, a necessidade de realizaçao de enxertia de pele voltou a predominar, mais uma vez com relevância estatística (p=0.002), refletindo um novo aumento da gravidade das queimaduras nesse período.

Ao analisar o tempo de permanência hospitalar, foi notado que, em 2001, a média foi por volta de 30 dias. De acordo com Costa et al.7, uma média de tempo de permanência hospitalar de cerca de 30 dias é alta e está relacionada à gravidade das queimaduras. Nos anos seguintes, tal média nao foi mais atingida e, principalmente em 2003 e 2004, percebeu-se uma reduçao importante desta, embora nao provida de significância estatística (p=0,134), quando comparada com o ano de 2001. Por outro lado, houve nova elevaçao da média de permanência hospitalar quando comparado a 2005, todavia também nao significativa (p=0,074). Considerando que esta variável se correlaciona diretamente com a extensao da queimadura13, pôde-se também inferir que a reduçao no tempo de hospitalizaçao foi reflexo de uma reduçao da gravidade das queimaduras em 2003 e 2004.

No ano de 2004 houve dois óbitos, um classificado como queimadura de espessura parcial e outro como espessura total, sendo que ambos foram submetidos apenas a debridamento cirúrgico. A determinaçao da profundidade da queimadura pode ter ficado prejudicada no primeiro caso em virtude da precocidade do óbito (terceiro dia de internaçao). A enxertia pode nao ter sido realizada porque esta fica reservada para momento posterior à estabilizaçao hemodinâmica do paciente, o que nao significa que nao haveria indicaçao. Da mesma forma, em 2005, houve um óbito com queimadura de espessura total, que sofreu apenas debridamento cirúrgico e nao enxertia, vindo a óbito com apenas um dia de internaçao. Por conseguinte, os dados obtidos referentes à profundidade e à forma de tratamento podem ter sido prejudicados pela própria gravidade dos acidentes, implicando risco iminente de morte, e pela ocorrência dos óbitos.

Ao observar os achados ao longo destes seis anos, ficou evidente a alteraçao de padrao das queimaduras por álcool líquido que ocorreu entre os anos de 2002 e 2004 - com destaque para o ano de 2003 - no que diz respeito ao número de casos e à gravidade das lesoes, relacionados ao uso de álcool líquido atendidos no HIJG. Em virtude da proximidade temporal da introduçao da resoluçao n° 46 da ANVISA, no ano de 2002, é plausível relacionar tais alteraçoes ao evento e ainda mais às propagandas e campanhas educativas realizadas na época. Os principais instrumentos de propagaçao dessas medidas foram a própria ANVISA20 e o Ministério da Saúde18.

Segundo do entao Ministro da Saúde, Saraiva Felipe, e dados da ANVISA, a principal razao em implementar a Resoluçao seria promover a reduçao do número de casos de queimaduras, principalmente entre as crianças. No entanto, ao divulgar os números concernentes ao período de seis meses de adaptaçao para substituir a forma líquida pelo gel, nao foram apontadas fontes de referência, nem foram descritas bases metodológicas de mensuraçao e aferiçao com que se pudesse comprovar os benefícios da medida.

Diante do exposto, pouco se pode afirmar sobre a eficácia da substituiçao do álcool líquido pelo gel, pela carência de trabalhos realizados e pela dificuldade em distinguir as consequências diretas da proibiçao da influência que a imprensa exerceu sobre o público. Empecilhos à elaboraçao de trabalhos metodologicamente controlados ocorrem em virtude do curto período de tempo em que se tentou implementar a Resoluçao n° 46 e da impossibilidade de delimitar com clareza um período em que a comercializaçao de álcool foi reduzida efetivamente. É necessária, portanto, a realizaçao de estudos em múltiplos centros, a fim de ampliar o tamanho da casuística de pacientes queimados, bem como trabalhos que abordem o impacto de programas educativos com respeito ao uso de agentes inflamáveis e seu adequado armazenamento no ambiente doméstico, em uma campanha de conscientizaçao dos pais, alertando para os perigos, como alternativa à pura restriçao do álcool líquido.


Conclusoes

Escaldamento foi a causa mais frequente de queimaduras neste estudo, responsável por mais de 50% dos casos em todos os anos. Dos casos de queimaduras estudados, aproximadamente 30% envolveram inflamáveis, sendo o álcool o mais frequente (74,09%) e, de forma isolada, apareceu como o segundo agente etiológico mais envolvido.

Apesar de nao notar-se uma alteraçao significante no número relativo de casos de queimaduras (0,92%) entre os anos estudados, houve reduçao de 10,16% na incidência de queimaduras causadas por álcool em crianças no ano imediatamente subsequente à proibiçao da comercializaçao do álcool líquido e um posterior incremento de 2,57% na incidência destes acidentes.

Percebeu-se uma queda significativa da média da Superfície Corporal Queimada (SCQ)(13,95 ± 5,77%) em 2003, no tempo de permanência hospitalar e no número de procedimentos cirúrgicos, refletindo uma reduçao da gravidade das queimaduras nesse intervalo de tempo.

Ao observar os achados ao longo destes seis anos, ficou evidente a alteraçao de padrao das queimaduras por álcool líquido que ocorreu entre os anos de 2002 e 2004 - com destaque para o ano de 2003 - no que diz respeito ao número de casos e à gravidade das lesoes, relacionados ao uso de álcool líquido atendidos no HIJG. Em virtude da proximidade temporal da introduçao da resoluçao n° 46 da ANVISA, no ano de 2002, é plausível que se relacione tais alteraçoes ao evento e ainda mais às propagandas e campanhas educativas realizadas na época.


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1. Chefe da Unidade de Queimados e Cirurgiao Pediatra do Hospital Infantil Joana de Gusmao. Professor Associado da Universidade Federal de Santa Catarina
2. Alunas do Curso de Graduaçao em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina
3. Cirurgioes Pediatras do Hospital Infantil Joana de Gusmao. Professores Adjuntos da Universidade Federal de Santa Catarina
4. Cirurgioes Pediatras do Hospital Infantil Joana de Gusmao.

Correspondência:
Maurício José Lopes Pereima
Rua Rui Barbosa, 152 - Agronômica
Florianópolis - SC - Brasil - CEP: 88025-301
E-mail: mauriciopereima@ccs.ufsc.br

Recebido em: 3/7/2009
Aceito em: 16/9/2009

Trabalho realizado na Unidade de Tratamento de Queimados, Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Infantil Joana de Gusmao. Departamento de Pediatria, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.