RESUMO

O autor relata que as causas de queimadura que podem destruir o pavilhao auricular sao as mesmas que acometem todo o corpo humano e enfatiza a importância da prevençao do flagelo. Ressalta que a açao destruidora pelo calor varia de acordo com a etiologia, alertando que o fogo pode produzir lesoes superficiais, ao passo que os líquidos aquecidos podem destruir as estruturas auriculares imediatamente em funçao do contato direto. Evidencia a importância dos primeiros cuidados para preservar estruturas auriculares e evitar qualquer tentativa de reparaçao das lesoes na orelha. O autor preconiza conduta que denominou de reparaçao precoce, a qual se aplica nos casos de queimaduras superficiais causadas por fogo, que consiste em realizar enxertia de pele de fina espessura para revestir as áreas cruentas sobre a orelha ainda em fase de granulaçao. Esse tecido de granulaçao abaixo do enxerto de pele desenvolve crescimento para recobrir os segmentos de cartilagem auricular. Contudo, na reconstruçao em casos de destruiçao parcial ou total da estrutura cartilaginosa do pavilhao auricular, o autor ressalta a necessidade de se criar dois elementos anatômicos: o novo esqueleto auricular e o revestimento cutâneo. Para criar o novo arcabouço vale-se de cartilagem costal que é esculpida num único bloco. Para criar o revestimento cutâneo, emprega expansor de tecidos. A reconstruçao requer, no mínimo, dois tempos cirúrgicos com intervalo de 6 meses entre o primeiro e o segundo estágio. Enfatiza que a reconstruçao só pode ser realizada após completa cicatrizaçao das feridas e requer minucioso planejamento operatório.

Palavras-chave: Orelha. Queimaduras. Deformidades adquiridas da orelha/cirurgia. Orelha externa/lesões.

ABSTRACT

The author describes that the causes of burn that can destroy the auricular pavilion are the same ones that attack the whole human body and he emphasizes the importance of its prevention. He points out that the destructive action of the heat varies according to the etiology, alerting that the fire can produce superficial lesions while the warm liquids can destroy the structures of the ears immediately due to the direct contact with the organ. He mentions the importance of first aid, in order to preserve the structures of the auricle. Any attempt to repair lesions of the ear immediately, should be avoided. The author describes his personal procedure which he calls precocious reparation, which is applied in the cases of superficial burns caused by fire, which consists of accomplishing of skin graft of very thin thickness to cover the raw areas on the auricle with granulation tissue. It grows beneath the skin graft, which covers the segments of the auricular cartilage. However, in the cases of partial or total destruction of the cartilaginous structure of the auricle, the author points out that it is necessary to create two anatomical elements: the new auricular skeleton and the cutaneous covering. To create the new framework he uses of rib cartilage that is sculptured in one single block. For the creation of the cutaneous covering, he uses tissue expander. The procedure requests at least two stages of reconstruction with interval of 6 months between the first and the second one. The operation can only be performed after complete cicatrisation of the wounds under meticulous surgical planning.

Keywords: Ear. Burns. Ear deformities, acquired/surgery. Ear, external/injuries.

Queimadura é um complexo problema humano, com graves repercussoes sociais, econômicas, e de saúde pública, que requer constante atuaçao de todos os segmentos da comunidade médica, dos órgaos governamentais e ainda da mídia. Esta útima, por desempenhar importante papel de informaçao a todas as camadas sociais, poderia promover campanhas para prevenir o grande flagelo que destrói vidas, mutila e marginaliza pessoas. Repousa aqui, na profilaxia, a melhor conduta para minimizar a dolorosa destruiçao de seres humanos.

Além de adequado planejamento e correta execuçao de conduta imediata, é imperioso, desde o início do tratamento, adotar medidas para evitar complicaçoes secundárias, com objetivo de diminuir suas sequelas. A escolha da terapêutica mais eficaz para cada caso e do momento ideal para a realizaçao dos procedimentos reconstrutivos deve considerar particularidades peculiares às estruturas do pavilhao auricular.

As medidas terapêuticas em paciente grande queimado devem ser abrangentes, obviamente com prioridade ao estado geral do paciente, conforme descriçao no Tratado de Queimaduras e nao é objeto do presente trabalho1. Nao obstante, vale mencionar que na fase aguda deve-se atentar para todos os segmentos acometidos, para prevenir danos maiores do que aqueles já instalados pela própria queimadura.

As queimaduras acometem simultaneamente diversas regioes, independentemente de sua causa. Quanto mais nobre a regiao atingida, mais grave é o quadro clínico inicial e pior ainda sua evoluçao. Assim, o globo ocular, regioes palpebrais, outros orifícios naturais (boca, ouvidos, ânus, meato uretral), áreas de flexao (pescoço, axilas, regioes ínguino-crural) exibem quadros clínicos iniciais graves e péssimo prognóstico. Tal assertiva se deve às delicadas estruturas anatômicas como as córneas, esclera, mucosas, bem como pele de fina espessura nas áreas de flexao, que podem ser destruídas integralmente desde os primeiros instantes do acidente com fogo ou outro agente térmico. As orelhas raramente recebem queimaduras isoladas e, por tal motivo, os cuidados iniciais devem ser a todos os segmentos acometidos.

Os pavilhoes auriculares sao órgaos com mais de 90% de exposiçao externa2 e por tal característica anatômica sao vulneráveis aos agentes agressores e merecem especial atençao desde o início do tratamento3. Sao constituídos de estruturas delicadas, tendo o esqueleto cartilaginoso como elemento de sustentaçao, revestido na superfície anterior e posterior com pele delgada, que caprichosamente acompanha as saliências, reentrâncias e circunvoluçoes do órgao. Abaixo das duas camadas cutâneas existem delicadas estruturas de subderma, subcutâneo e músculos intrínsecos da orelha. Portanto, toda lesao térmica nas orelhas poderá causar destruiçao do revestimento cutâneo, constituindo uma porta aberta para desenvolver exposiçao cartilaginosa podendo evoluir com infecçao - condrite e auto-condrectomia, conforme descriçao de Dowling et al.4, que enfatizamos em nossas publicaçoes 5,6. Com efeito, na fase aguda o tratamento correto e medidas preventivas nao podem deixar de oferecer adequada proteçao e cuidados especiais às estruturas do pavilhao auricular. O grau das lesoes e o critério médico determinam a frequência da troca de curativos locais para promover limpeza das feridas e remoçao de tecidos desvitalizados.


CAUSAS DE QUEIMADURAS E EFEITOS NOS TECIDOS DO PAVILHAO AURICULAR

Todas as causas de queimaduras do corpo humano sao as mesmas que podem comprometer as orelhas. Em nossa clínica, temos pacientes com as seguintes causas:

1) Fogo

Vela em berço - (Figura 1)

Líquidos em combustao

álcool - (Figuras 2 e 3)

gasolina (Figura 4)

querosene

Fogos de artifícios (Figura 5)

2) Líquidos aquecidos

Agua, óleo (Figura 6), leite, doces quentes, sabao de fabricaçao caseira.

3) Eletricidade

4) Produtos Químicos

ácidos (Figura 7), bases e secreçao de animais peçonhentos.

5) Frio

gelo, neve.

O fogo é a mais frequente causa e, quando produz queimaduras superficiais, as lesoes podem ser menos traumáticas, porém quando atinge as camadas profundas todo o revestimento cutâneo das orelhas e esqueleto cartilaginoso podem ser destruídos (Figura 3). Nao obstante, há casos de extrema gravidade quando a prolongada açao do fogo destrói todas as camadas da pele, músculos intrínsecos, pericôndrio e estrutura cartilaginosa (Figura 4).

Já os líquidos aquecidos podem ser ainda mais traumáticos, especialmente quando permanecem por longo tempo em contato com o pavilhao auricular e regioes vizinhas (Figura 7). A alta temperatura do liquido destrói rapidamente as camadas da pele, subderma, subcutâneo, músculos e até a estrutura cartilaginosa (Figura 6). Nesses casos, as reconstruçoes sao mais complexas, porque as regioes vizinhas sao igualmente destruídas, causando deformidades de extrema gravidade (Figura 7).

As deformidades causadas por corrente elétrica exibem profunda e completa destruiçao das estruturas anatômicas do pavilhao auricular.

As queimaduras químicas têm comportamento semelhante aos líquidos aquecidos, produzindo lesoes mais profundas e destruidoras de todas as estruturas em contato com o elemento causador da queimadura. Mais graves ainda sao as queimaduras produzidas por líquidos químicos aquecidos em altas temperaturas, que em poucos segundos de contato com o corpo já determinam destruiçao total das estruturas anatômicas (Figura 7).


CONDUTA IMEDIATA

Como em todos os casos de queimadura, a primeira conduta deve ser cessar o fator etiológico e resfriar as regioes comprometidas. Quando isso é possível, o poder devastador da queimadura pode causar menor destruiçao. Nos casos de queimadura por fogo, mesmo após interromper o fator etiológico, há comprometimento de outras regioes pelo exagerado aquecimento de todo ambiente do acidente, produzindo queimaduras de vias aéreas superiores e pulmoes (Figura 2). Por outro lado, quando a queimadura é causada por líquidos aquecidos em alta temperatura, deve-se interromper o agente etiológico o mais rápido possível, porque quanto maior o tempo de contato, maior a destruiçao tissular das várias camadas do pavilhao auricular. Após interromper o fator causal, deve-se resfriar a regiao queimada para bloquear o efeito destruidor do calor local.

Os cuidados gerais sao os mesmos descritos nos tratados de queimaduras. O tratamento local imediatamente após cessar o fator etiológico consiste em limpeza das feridas com retirada de tecidos desvitalizados, aplicando-se curativo local sobre as feridas para proteçao das estruturas remanescentes com antibioticoterapia local e sistêmica (Figura 1).

Dependendo do grau e gravidade da queimadura, a troca de curativos é procedimento indispensável, devendo ser repetido a cada 2 ou 3 dias em ambiente hospitalar ou em consultório, com adequadas condiçoes de assepsia e anti-sepsia. A retirada de tecidos desvitalizados deve ser feita com muito cuidado, para nao traumatizar as bordas da cartilagem auricular, tecidos cutâneo e subcutâneos (Figura 1).


FATORES AGRAVANTES

Os fatores agravantes sao tao comprometedores como a própria queimadura. Dentre os mais frequentes pode-se mencionar que infecçao local imediata ou secundária, condrite supurativa e tratamento inadequado com manipulaçao intempestiva dos tecidos sao os mais danosos. Tais fatores devem e podem ser evitados, desde que se respeitem os princípios de tratamento local e geral das queimaduras 1. Com respeito ao pavilhao auricular, os cuidados locais devem ser adotados com todo rigor, para nao produzir lesoes ainda mais complexas do que as já causadas pela queimadura.


REPARAÇOES PRECOCES

Denominamos reparaçoes precoces às condutas que podem ser empregadas quando as feridas da orelha e regioes vizinhas ainda estao em fase de granulaçao. Com efeito, durante as trocas dos curativos pode-se promover enxerto de pele de fina espessura para revestir as áreas de tecido de granulaçao mesmo com exposiçao de cartilagem auricular (Figura 2). Quando as queimaduras sao produzidas por fogo, mesmo comprometendo outras estruturas profundas da orelha, pode-se e deve-se realizar reparaçoes precocemente para preservar fragmentos de cartilagem e evitar destruiçao ainda maior do que as estabelecidas pela queimadura e dando início à reconstruçao da orelha (Figura 1).

Vale ressaltar que tais condutas nao devem promover descolamento de tecidos locais ou da vizinhança. Esses procedimentos, além de destruírem tecidos com potencialidade de recuperaçao, podem danificar ainda mais as bordas das feridas, assim como reduzir opçoes técnicas para criaçao de retalhos de regioes vizinhas com vistas às reconstruçoes após completa cicatrizaçao (Figura 1). Com efeito, a presença de cicatrizes cirúrgicas superficiais e lesoes profundas representam imensas barreiras para a programaçao reconstrutiva, bem como durante os tempos operatórios (Figura 7).

Realizar enxerto cutâneo em áreas cruentas em outras regioes do corpo com tecido de granulaçao representa importante procedimento, como é de conhecimento geral. Contudo, nossa conduta de reparaçao precoce nas orelhas tem como objetivo, recuperar estruturas auriculares e deve ser realizada com muito cuidado para preservar bordas de cartilagem auricular ao realizar enxerto de pele de fina espessura, pois o tecido de granulaçao oferece adequadas condiçoes para proteger os elementos cartilaginosos (Figuras 1 e 2). Vale enfatizar que o tecido de granulaçao nao deve ser removido, ainda que parcialmente, para nao danificar as bordas de cartilagem. É importante salientar que o tecido de granulaçao após a enxertia de pele de fina espessura continua a se desenvolver, dando adequado revestimento sobre as bordas de cartilagens. Essa metodologia nao aplicaçao de quando se trata de cartilagem enxertada, porque nao é leito propício para aplicaçao de enxerto cutâneo. Porém, nos casos de queimadura em que há vestígios de cartilagem auricular, pode-se realizar enxerto porque ocorrerá crescimento do tecido de granulaçao nas bordas de cartilagem que serao suficientemente recobertas e nao há contato direto com a pele enxertada (Figuras 1 e 2). Assim, os detalhes anatômicos da orelha podem reproduzir bom relevo estético à custa do próprio esqueleto cartilaginoso da orelha queimada.


RECONSTRUÇAO NAS SEQUELAS POS-QUEIMADURAS

A reconstruçao auricular após o complexo trauma de queimadura é um dos mais difíceis obstáculos no campo da reconstruçao da orelha7,8. Para realizar reconstruçao auricular é necessário aguardar a completa cicatrizaçao das feridas e amadurecimento das cicatrizes cutâneas, geralmente de 3 a 6 meses ou até um ano. Nao se pode intervir em áreas cruentas, porque o revestimento cutâneo é de fundamental importância para recriar o pavilhao auricular.


PLANEJAMENTO RECONSTRUTIVO

Em todos os casos de reconstruçao de orelha o planejamento operatório é de fundamental importância 9,10. Nos casos de destruiçao de uma ou das duas orelhas causada por queimadura é imperioso elaborar adequado planejamento após aguardar o período mínimo necessário para a completa cicatrizaçao das feridas da regiao. Ao longo de nossa atividade profissional dedicada ao árduo campo da reconstruçao auricular, enfatizamos que o planejamento cirúrgico deve almejar criar dois elementos anatômicos: A - estrutura cartilaginosa; B - revestimento cutâneo 2,5,7,11.

Ao elaborar programa cirúrgico para reconstruçao pós-queimadura é indispensável averiguar o tecido cartilaginoso auricular remanescente e o revestimento cutâneo da regiao mastoideana onde será colocado o novo arcabouço cartilaginoso. Pelo fato da queimadura por fogo produzir lesoes superficiais, apenas o tegumento cutâneo da regiao mastoideana é mais frequentemente atingido, preservando, portanto, a camada basal da pele e consequentemente os elementos vasculares, musculares e da fascia superficialis subjacentes (Figuras 8 e 9). Isto torna o tratamento das sequelas de queimaduras decorrentes de líquidos aquecidos e de outras causas (Figuras 4 a 7) ainda mais complexo do que as causadas por fogo (Figuras 1 a 3).




Inicialmente deve-se avaliar a cartilagem remanescente, com vistas ao seu aproveitamento, que poderá ser a base estrutural para a reconstruçao dos elementos anatômicos da futura orelha.


Técnica Cirúrgica

Habitualmente a reconstruçao auricular é realizada em duas etapas cirúrgicas. Na primeira etapa, cria-se o novo arcabouço que é esculpido em cartilagem costal, tomando-se como referência, a orelha do lado oposto, para estabelecer a forma, o tamanho e a posiçao da nova orelha. Nessa fase utilizamos um molde numa película de raios X (Figura 10)2,9,10,12,13. Em casos de destruiçao bilateral, a reconstruçao será ainda mais difícil e cabe ao senso estético do cirurgiao determinar aqueles pontos, baseado na anatomia da face (Figura 3).




1ª Etapa Cirúrgica

A - Modelagem do Novo Arcabouço Cartilaginoso

Quando ocorre perda de cartilagem auricular valemo-nos de cartilagem costal, conforme já descrevemos em outras publicaçoes2,11,14,15. e mencionados por outros autores 9,10,16-19.

O cirurgiao que se propoe a realizar reconstruçao de orelha deve saber que um importante fator responsável pelo sucesso da cirurgia e pelo resultado estético da nova orelha é, sem dúvida, a meticulosidade com que o novo arcabouço cartilaginoso é esculpido em cartilagem costal, conforme já ressaltamos anteriormente (Figura 10).

O oitavo ou nono arco costal direito do paciente é retirado no plano subpericondral, para que o pericôndrio, que permanece no sítio da costela, regenere outro segmento da cartilagem costal, conforme já descrevemos em outras publicaçoes 2,7,13,20.

Em casos bem selecionados empregamos expansao cutânea transoperatória como recurso técnico para aumentar a superfície de pele e facilitar a colocaçao do novo arcabouço. Empregamos sonda vesical nº 12 ou 14. Enquanto a pele é distendida pela sonda vesical, o cirurgiao retira a cartilagem da costela e realiza, com material adequado, a escultura do novo arcabouço auricular (Figura 10). Os detalhes que formam essa nova cartilagem auricular sao conseguidos escavando-se sulcos para criar a hélix e anti-hélix, em bloco único de cartilagem. A espessura da orelha é determinada pela espessura da cartilagem que está sendo trabalhada. O resultado final deve ser um arcabouço cartilaginoso de tamanho e forma planejados anteriormente e com os detalhes estéticos para criar os elementos anatômicos da nova orelha (Figura 10) 2,20,21.

Após cuidadosa tarefa escultural, o novo esqueleto de cartilagem é introduzido no plano subcutâneo, conforme descriçao a seguir, na criaçao do revestimento cutâneo.

B - Criaçao do Revestimento Cutâneo

Para criar o leito receptor do novo arcabouço, fazemos inicialmente duas incisoes cutâneas, uma acima do pólo superior da futura orelha e outra abaixo da extremidade inferior, portanto fora da superfície cutânea que dará origem à nova orelha (Figura 8). Assim, a projeçao do novo órgao, estabelecida na fase de Planejamento Reconstrutivo, é de fundamental importância para estabelecer os pontos anatômicos.

Em etapa sucessiva, realiza-se descolamento subcutâneo de uma incisao à outra com objetivo de criar um túnel subcutâneo (Figura 8). Esse plano de descolamento nao pode ser nem muito superficial, para nao lesar a pele, nem muito profundo, para nao traumatizar a fascia superficialis e preservar estruturas vasculares. Habitualmente o descolamento nao exige hemostasia ou posterior drenagem, uma vez que nao há sangramento durante ou após a cirurgia.

É importante observar que a área dissecada limita-se ao local da futura hélix e anti-hélix. A regiao da futura cavidade conchal nao deve ser descolada, pois na borda anterior da mastóide estao localizados os vasos que emergem do plano profundo da cabeça, os quais promovem a vascularizaçao cutânea (Figuras 3, 5, 8, e 9). Para aumentar a distensao da pele da futura orelha utiliza-se uma sonda vesical nº 12 ou 14, de 30ml, que funciona como expansor de tecidos transoperatório 2. Ela é introduzida no túnel já dissecado e, enchendo-se com ar, provoca distensao cutânea (Figura 4). Permanece cheia por 15 minutos e depois é esvaziada para que a vascularizaçao cutânea retome à normalidade, e novamente é distendida com ar. Essa manobra é repetida quatro a cinco vezes até alcançar a distensao cutânea gradativamente.

Após isso, o arcabouço cartilaginoso é introduzido no plano subcutâneo (Figuras 8 e 9).


2ª Etapa Reconstrutiva

A segunda cirurgia só pode ser realizada após completa regressao do edema local e acomodaçao do revestimento cutâneo. Este período é no mínimo de seis meses a um ano após a primeira etapa. Pode-se observar que o novo arcabouço cartilaginoso introduzido naquela etapa exibe boa projeçao, delimitando todo o contorno da nova orelha (Figura 9).

Uma incisao cutânea até abaixo da gálea é feita, em torno do novo órgao, para afastá-lo do plano cefálico. Faz-se, em seguida, retirada de enxerto de pele do couro cabeludo da regiao parietal homolateral. Essa pele é enxertada na parede posterior da nova orelha e superfície da mastóide (Figura 9).


Discussao

A cirurgia de reconstruçao auricular pós-queimadura é um constante desafio. Para o paciente que conviveu durante toda vida com a presença de suas orelhas, a perda súbita significa um trauma físico e psicológico que deve ser devidamente avaliado pelo cirurgiao, pois a deformidade é sempre a lembrança do traumatismo. A programaçao cirúrgica só pode ser elaborada após completa cicatrizaçao das lesoes. Nao obstante, em casos especiais pode-se realizar enxerto de pele de fina espessura ainda na fase de granulaçao, mesmo quando existe exposiçao de cartilagem. Essa conduta que denominamos de reparaçoes precoces sao curativos biológicos com vista a preservar a cartilagem natural da orelha. Nossas descriçoes pertinentes à criaçao e aplicaçao dos retalhos de gálea nas reconstruçoes auriculares 11, 14, 19, 22-24 sao valiosos recursos cirúrgicos, porém nao os recomendamos nas reconstruçoes primárias. Isto significa dizer que os retalhos da fascia têmporo-parietal devem ser preservados para utilizaçao somente nos casos mais complexos ou ainda para o tratamento de eventuais complicaçoes que podem ocorrer após as reconstruçoes.

O tratamento inicial, logo após o acidente, é fundamental para a boa evoluçao do quadro. O desbridamento nas regioes auriculares é importante conduta, porém requer muito cuidado para nao aumentar o trauma tecidual. Todo cuidado deve ser tomado para se evitar infecçao secundária, e como a orelha apresenta muitos sulcos e reentrâncias, remoçao de pele desvitalizada nao pode ser um fator para aumentar o trauma tecidual.

Vale salientar que nenhum procedimento de reconstruçao auricular deve ser realizado antes da completa cicatrizaçao local.

O planejamento cirúrgico deve ser cuidadosamente estudado, considerando sempre os tecidos cutâneos e cartilaginosos remanescentes. É imperioso conhecer a causa da queimadura, uma vez que quando ocorrida por fogo, sabe-se que a lesao pode ser restrita às camadas superficiais da pele. Quando acontece queimadura causada por líquidos quentes, as lesoes podem ser mais profundas, o que torna a cirurgia ainda mais complexa.

Sempre que ocorre perda de cartilagem, a reconstruçao deve ser realizada em duas etapas cirúrgicas, sendo que a segunda sempre com um tempo mínimo de seis meses a um ano após a primeira. O retalho cutâneo cervical 21 é valioso recurso técnico quando ocorre perda cutânea na regiao mastoideana, bem como no segundo tempo reconstrutivo (Figura 4).

A reparaçao de deformidades auriculares pode ser gratificante, pois, além de restaurar o órgao, também devolve ao paciente o equilíbrio estético da face que foi abruptamente alterado pelo acidente.


Referências

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1. Diretor do Instituto da Orelha.

Correspondência:
Juarez M. Avelar
Instituto da Orelha
Alameda Gabriel Monteiro da Silva, 620 - Jardim Europa
Sao Paulo - SP - Brasil
CEP 01442-000 E-mail: institutodaorelha@uol.com.br

Recebido em: 9/6/2009
Aceito em: 22/8/2009

Trabalho realizado na Unidade de Tratamento de Queimados, Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Infantil Joana de Gusmao. Departamento de Pediatria, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.