RESUMO

Objetivou-se neste estudo apresentar um relato de experiência evidenciado numa assistência estratégica prestada a um paciente vítima de queimadura elétrica com graves sequelas físicas, desenvolvido por enfermeiros atuantes no setor de terapia de pacientes queimados de uma instituiçao beneficente situada na regiao metropolitana do Rio de Janeiro. Para obtençao dos dados, optou-se pelo método observacional participante, buscando fenômenos voltados a percepçao, intuiçao e subjetividade da assistência prestada. Os resultados demostraram que comunicaçao, respeito, benevolência, compreensao, atençao, acolhimento e empatia foram instrumentos essenciais para que os agentes estressores, provenientes dos procedimentos peculiares e da internaçao prolongada, alcançassem êxito na terapêutica proposta. Concluiu-se que a inserçao de estratégias metodológicas pautadas no princípio da participaçao do usuário, utilizadas pelos enfermeiros durante a assistência ao cliente com queimaduras sob tratamentos agressivos e de alta complexidade, podem minimizar os agentes estressores, contemplando-o em todas as suas dimensoes.

Palavras-chave: Queimaduras elétricas. Hospitalização. Assistência de enfermagem.

ABSTRACT

The objective of this study has shown a report of experience in strategic assistance rendered to a patient with electrical burn victim serious physical injury, developed by nurses working in the sector therapy of burn patients from a charity in the metropolitan region of Rio de Janeiro. To obtain the data was chosen participant observational method, seeking phenomena focused on perception, intuition and subjectivity of assistance. The results showed that communication, respect, kindness, understanding, attention, acceptance and empathy were essential tools for agents to stressors, from the peculiar procedures and prolonged hospitalization to attain success in the therapy proposal. It was concluded that the inclusion of methodological strategies guided by the principle of user participation process used by nurses during customer service under aggressive treatment for burns and high complexity, can minimize the stressors, contemplating it in all its dimensions.

Keywords: Burns, eletric. Hospitalization. Nursing care.

A queimadura é um evento de grande complexidade, de difícil tratamento, desencadeada por agentes térmicos, químicos, radioativos ou elétricos, danificando diversos tecidos orgânicos, com altas taxas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, afetando mais de um milhao de pessoas ao ano1,2.

As queimaduras elétricas podem ser ocasionadas por correntes de baixa tensao, possuindo voltagem menor que 1000 volts, ou de alta tensao, com voltagem acima de 1000 volts, de grande gravidade para a vítima. A circulaçao da corrente elétrica no corpo humano é acompanhada do Efeito Joule, fenômeno de produçao de calor, sendo mais elevadas as temperaturas nos locais de entrada e saída da corrente e mais graves as lesoes nesses pontos3-5.

Estudos4 demonstram que os principais efeitos fisiológicos que a corrente elétrica (externa) produz no organismo humano sao classificados como:

Tetanizaçao - fenômeno decorrente de contraçao muscular máxima e contínua, produzida por impulsos elétricos sucessivos, impedindo que a musculatura retorne ao estado de repouso;

Fibrilaçao ventricular - contraçoes cardíacas desordenadas, decorrentes de sinais elétricos excessivos e irregulares, superestimulando as fibras ventriculares;

Parada cardiorrespiratória - decorrente dos surtos de corrente elétrica que passam pelo corpo humano com elevada intensidade em curtos períodos;

Queimaduras.

Os fatores que determinam a forma e a gravidade da lesao por eletricidade incluem amperagem, resistência do corpo no ponto de contato, tipo e magnitude no trajeto da corrente e duraçao do contato. Com relaçao à fisiopatologia, as lesoes produzidas pelo calor sobre a superfície cutânea variam de acordo com a intensidade, a duraçao da atuaçao do agente e a morfologia da pele no local atingido, sendo caracterizada por dor, perda local de líquidos, destruiçao de tecidos e infecçoes6,7.

Por isso, um trauma térmico causado por um agente elétrico, independentemente de sua extensao, pode causar danos físicos e psicológicos a sua vítima. Para os que necessitam de hospitalizaçao, essa fase é muito complicada, pela ocorrência de variáveis estressores físicos, por exemplo: perda de fluidos, acidose metabólica, alteraçoes no equilíbrio endócrino, infecçoes, dores incessantes, além dos estressores psicológicos decorrentes de situaçoes, como a separaçao da família, afastamento das funçoes laborais, mudanças corporais, despersonalizaçao, dependência de cuidados, perda da autonomia e tensoes constantes8.

Após a ocorrência de um acidente térmico, a vítima enfrentará situaçoes dramáticas na fase de recuperaçao, tanto pela ameaça de morte como pela intensidade da dor vivenciada. Na fase de reabilitaçao, a preocupaçao é com a vida fora do hospital, considerando-se as mudanças corporais que poderá apresentar.

A literatura que trata dessa temática denota que os problemas emocionais que a pessoa queimada pode apresentar na fase aguda incluem o choque emocional, decorrente de fatores emocionais e orgânicos que se manifestam por meio de sintomas característicos, como insônia, labilidade emocional, estado de alarme e pesadelos com o traumatismo, e acrescenta-se que, nessa fase, muitos pacientes nao reconhecem a gravidade de sua condiçao clínica9. Entretanto, o medo da mutilaçao poderá ocorrer na fase de reabilitaçao, pois começam a gerar expectativas em relaçao aos seus resultados.

Entende-se, portanto, a necessidade de conhecimento e raciocínio compreensivo ao avaliar as condiçoes físicas e emocionais da pessoa que sofreu queimaduras. Normalmente, quando esta vítima necessita de hospitalizaçao, deve-se estar atento ao estado de saúde em todos os preâmbulos - diagnóstico, planejamento das açoes, implementaçoes e avaliaçoes de enfermagem condizentes e apropriadas, e que todos os registros sejam elaborados de forma clara e objetiva, retratando inteiramente as condiçoes do paciente, documentando todas as atividades realizadas pelos membros da equipe10.

Diante dessa problemática, objetivou-se neste estudo apresentar um relato de experiência evidenciado numa assistência de enfermagem estratégica prestada a vítima de queimadura elétrica com graves sequelas físicas.

A justificativa que se dá a estudos desta natureza é a complexidade exigida à assistência de enfermagem na recuperaçao e reabilitaçao do grande queimado.


RELATO DO CASO

Trata-se de um estudo descritivo, delineado como relato de experiência, vivenciado com um paciente que apresentava grande área corpórea queimada, internado num hospital geral, de âmbito federal, localizado na regiao metropolitana do Rio de Janeiro. Optou-se pelo método de observaçao participante, devido à atuaçao funcional de um dos pesquisadores na instituiçao investigada11.

O estudo foi desenvolvido no período de julho a setembro de 2010, no setor destinado, especificamente, ao tratamento de queimados.

Em atençao aos aspectos ético-legais contidos na Resoluçao 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, referente à pesquisa com seres humanos, este estudo foi submetido à avaliaçao do Comitê de Ética, obtendo parecer favorável, protocolo nº 58/2006.

Cumpre ressaltar que o estudo nao implicou em riscos físicos e/ou psíquicos para o paciente, que teve salvaguardado os seus direitos referentes ao anonimato, participaçao voluntária e veiculaçao de suas informaçoes apenas com finalidade científica. A garantia de compromisso ético, entre pesquisadores e pesquisado, foi assegurada mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo paciente.

Histórico

No dia 17/7/2010, paciente do sexo masculino, 20 anos, residente na cidade do Rio de Janeiro, foi admitido no hospital, vítima de queimadura elétrica, após ser atraído através de uma peça de roupa molhada que estava em sua mao, pelo gerador de alta tensao responsável pelo fornecimento de energia do estabelecimento onde trabalhava; tendo como ponto de entrada da corrente elétrica o braço esquerdo e ponto de saída, a regiao peniana.

Encontrava-se lúcido, orientado, eupneico, com intenso edema em membro superior esquerdo, regioes peniana e escrotal; hematoma, necrose e ruptura parcial em base do pênis; queimaduras de 2° grau em face interna das coxas direita e esquerda e 3° grau na regiao anterior da coxa esquerda, totalizando 12% de superfície queimada, conforme diagrama de Lund-Browder (porcentagem atribuída a cada regiao queimada do corpo)12.

Relatório estratégico

Ao exame clínico, apresentava Glasgow 15, hemodinamicamente comprometido, auscultas cardíacas e pulmonares normais. Conduta terapêutica inicial com reposiçao volêmica, sedaçao, analgesia, cateterizaçao vesical de demora e balneoterapia, cuja finalidade é a remoçao de sujidade, crostas e tecidos desvitalizados13, ocluindo com curativos em bandagens sobre medicaçoes tópicas prescritas.

Ao exame físico, foi diagnosticada síndrome compartimental em membro superior esquerdo; complicaçao que se desenvolve nos músculos quando sua perfusao sanguínea nao está satisfatória, comprometendo gradualmente a funçao circulatória arterial. Os sinais clássicos sao: diminuiçao da temperatura no membro acometido, palidez cutânea, ausência de pulso arterial, parestesia e dor local. Observou-se, entao, necessidade de intervençao cirúrgica imediata, conhecida como fasciotomia (Figura 1), utilizada na descompressao de elementos neuromusculares e músculos esqueléticos por meio da abertura da pele, subcutâneo e fáscia que revestem os tecidos profundos, favorecendo a descompressao dos vasos, facilitando a vascularizaçao da área comprometida, visando prevenir isquemias e necroses neuromusculares14.




Após 24h de internaçao, as avaliaçoes clínicas indicaram a necessidade da desarticulaçao do membro superior esquerdo e amputaçao peniana. As indicaçoes para amputaçao sao sinais de lesao tecidual profunda (membro nao viável) ou foco séptico. Esses sinais sao apresentados por edema, alteraçoes isquêmicas, perda motora ou sensorial, queimadura de terceiro grau no trajeto da lesao, deformidade em flexao persistente e foco infeccioso6.

Sabe-se que as intervençoes cirúrgicas dessa natureza exigem autorizaçao escrita de cunho próprio ou, frente a sua impossibilidade, poderá ser procedida pelo seu responsável direto (pai, mae, cônjuge ou tutor legal). No caso em estudo, o paciente apresentava-se angustiado, inseguro, com medo do desconhecido, com dúvidas e incertezas que o impossibilitaram a assinar o termo de liberaçao para a realizaçao da cirurgia; fatos que direcionaram para uma assistência de enfermagem estratégica, individualizada e diferenciada.

Perceber e respeitar o paciente como alguém que nao se resume a um ser apenas com necessidades biológicas, mas como um sujeito biopsicossocial e espiritual com direitos decisórios quanto ao que deseja para si, para sua saúde e seu corpo, é essencial para a humanizaçao da assistência hospitalar. Para tal, o preparo educacional do enfermeiro o torna responsável pelo cuidado universal do paciente15.

No decorrer do tratamento, a equipe multidisciplinar sabia da necessidade vital do ato cirúrgico; porém, o paciente nao estava seguro de sua decisao. Entretanto, para que pudéssemos compreender seu histórico de vida, suas convicçoes, seus valores, desejos e perspectivas, infindáveis diálogos foram estabelecidos e estratégias foram criadas, buscando meios que facilitassem melhor enfrentamento do momento vivido, a compreensao real sobre a gravidade de seu estado de saúde e a importância da indicaçao terapêutica.

Concomitante a essa realidade, procedeu-se continuamente à avaliaçao de sinais e sintomas de infecçao, avaliaçoes clínicas e laboratoriais foram realizadas sistematicamente, dando-se ênfase para aferiçao dos níveis térmicos, gasometria arterial, intercorrências respiratórias, alteraçao da consciência, contagens leucocitárias, elevaçao dos níveis de proteína C reativa e monitorizaçao do equilíbrio volêmico registrado em impresso específico, visto que, dentre outras injúrias, as lesoes teciduais sao responsáveis pela liberaçao de catabólitos de alto peso molecular (mioglobina) na circulaçao, podendo desencadear insuficiência renal aguda16.

Vale ressaltar que, após vários esclarecimentos acerca da indicaçao cirúrgica que a cada dia se tornava imprescindível e inadiável, o cliente aquiesceu aos apelos da equipe e, em 21/7/2010, quatro dias após sua admissao, foi encaminhado ao centro cirúrgico para realizaçao da desarticulaçao de membro superior esquerdo e amputaçao peniana (Figuras 2 e 3), com instalaçao de cateteres ureterais do tipo Foley.




Nos primeiros dias pós-operatórios, o paciente relutou muito em aceitar sua atual condiçao. Recusou-se a falar sobre o assunto, nao permitia que a enfermagem o auxiliasse durante quaisquer atividades e se negava a retirada dos curativos, caso nao estivesse completamente sedado. Todos esses momentos foram respeitados pelos integrantes da equipe, o que estabeleceu um vínculo de confiança entre o paciente e os profissionais. Respeitar envolve buscar interpretar o que o outro tem a transmitir, é ter compaixao, ser tolerante, atencioso e entender suas necessidades pautadas em sua individualidade e subjetividade17.

Acrescente-se que as rotinas hospitalares nunca deixaram de serem cumpridas; diariamente eram realizados: balneoterapia, desbridamentos mecânicos e cirúrgicos dos tecidos desvitalizados, evitando que os tecidos desvitalizados servissem como meio de cultura aos agentes biológicos oportunistas e curativos oclusivos sobre as áreas lesionadas. Porém, sempre que possível, permitíamos a participaçao do paciente nas decisoes relativas à conduçao de sua terapêutica, açoes fundamentais para o fortalecimento de sua autonomia e autoconfiança.

As áreas atingidas foram sendo preparadas para a autoenxertia (processo que se dá quando o orgao ou tecido a ser enxertado é retirado do próprio indivíduo, indicada em casos de queimaduras de 2° e 3° graus, em que haja perda cutânea sem possibilidades de regeneraçao tecidual). Nessa etapa do processo, o paciente revelou que já se sentia melhor e nao queria mais continuar internado, desejava sua alta hospitalar, pois se encontrava apto a realizar seu autocuidado em domicílio, com a ajuda de familiares. Entretanto, lhe foi esclarecido, que sua assistência era mais complexa do que a higienizaçao corporal e curativos, e que as áreas lesionadas estavam sendo preparadas para serem enxertadas.

Apesar do intenso esforço dos enfermeiros, o paciente relutava contra a sua permanência no hospital. Foi quando tivemos a ideia de chamar uma das pacientes internadas para conversar com ele, pois ela havia tido a mesma atitude de negaçao ao tratamento sob regime de internaçao e precisou ser reinternada, apresentando intensas dores, infecçoes e miíases nos ferimentos. Suas orientaçoes fizeram com que o paciente repensasse sua decisao, convencendoo a aquiescer a continuidade do tratamento intra-hospitalar.

Com a obtençao de tecido de granulaçao adequado nas regioes lesionadas, no dia 17/8/2010, 27 dias após a desarticulaçao do membro superior esquerdo, procedeu-se à autoenxertia, tendo como área doadora a face interna da coxa direita e locais receptores a fossa axilar esquerda e coxa esquerda, optando-se pelo enxerto laminar, suturados em bordas.

Apresentando cicatrizaçao favorável, no 14° dia pós-cirúrgico, os pontos cirúrgicos foram retirados, com aderência de 90% dos enxertos (Figura 4).




Diante do êxito da terapêutica proposta, a enfermagem comprometida profissionalmente com a recuperaçao desse paciente, respeitando a sua dignidade, desenvolvendo habilidades que o ajudaram a superar tanto os problemas físicos quanto as reaçoes emocionais, sentiu-se contemplada.

O paciente estudado recebeu alta hospitalar após 68 dias de internaçao, em 23/9/2010. Fez muitos amigos e se despediu das equipes de enfermagem e médica extremamente emocionado, relatando que jamais se esqueceria daqueles profissionais que o ajudaram a enfrentar os momentos mais difíceis de sua vida.

Após a alta hospitalar, foi encaminhado ao tratamento ambulatorial acompanhado pela equipe multiprofissional do hospital onde esteve internado e sempre que possível comparece ao setor de tratamento de queimados nos demonstrando suas superaçoes e apresentando suas evoluçoes terapêuticas.

Podemos destacar que a participaçao da equipe de enfermagem foi fundamental nesse processo, visto que essa categoria ocupa o maior número de trabalhadores inseridos na área de saúde, perpassando por vasta diversificaçao de tarefas, sempre presencial, e com contato físico para a execuçao de açoes por vezes instransferíveis, responsável por cerca de 60% das açoes direcionadas ao cliente com assistência ininterrupta, diuturnamente18.


DISCUSSAO

Percebeu-se, neste estudo, que quando se desenvolve uma assistência de qualidade utilizando a competência, o respeito aos princípios da comunicaçao, da individualidade, da compreensao, da benevolência, do acolhimento e da empatia, como instrumentos essenciais à assistência, eles contribuem para minimizar os agentes estressores que afetam o paciente com queimaduras, provenientes de lesoes corporais agressivas, de procedimentos terapêuticos de alta complexidade e internaçao prolongada, podendo-se considerar como açoes estratégicas para a obtençao da participaçao do cliente e, consequentemente, resultados satisfatórios relativos à imposiçao do tratamento. Percebeu-se, também, ser possível a execuçao de uma assistência de enfermagem diferenciada e individualizada, pautada no princípio da participaçao do usuário, sem que as normas e rotinas estabelecidas pelo sistema da saúde sejam infringidas.

É relevante salientar a importância que o enfermeiro possui como administrador da assistência, sendo capaz de arremeter os membros de sua equipe a refletirem sobre suas práticas, levandoos a reconhecerem o propósito e o significado de suas atividades e no âmbito gerencial, sendo autor e/ou organizador de métodos e estratégias que viabilizem o atendimento as necessidades do paciente em todas as suas dimensoes, redefinindo a essência da arte do cuidado de enfermagem.


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1. Enfermeira. Especialista em Cuidados de Enfermagem ao Paciente Crítico pela Faculdade Luiza de Marillac (Universidade Sao Camilo). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Enfermeira do Hospital Federal do Andaraí, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Enfermeira. Livre Docente, Professora e colaboradora no Programa de Pós-Graduaçao - Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3. Enfermeira. Especialista em Cuidados Intensivos ao Adulto e Idoso (UFF). Especialista em Cirurgia Cardiovascular (UERJ). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4. Enfermeiro. Especialista em Controle de Infecçao em Assistência à Saúde pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
5. Enfermeira. Especialista em Enfermagem Neonatal do Instituto Fernandes Figueira (FIOCRUZ). Enfermeira do Centro Médico Adventista Silvestre/Hospital Adventista Silvestre, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
6. Acadêmico do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Celso Lisboa - CUCL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Correspondência:
Evelyn Nascimento de Morais
Rua Haddock Lobo, 300, apto. 203, bl. 2 - Tijuca
Rio de Janeiro, RJ, Brasil - CEP 20260-142
E-mail: evelyn.morais@yahoo.com.br

Artigo recebido: 8/7/2011
Artigo aceito: 21/9/2011

Trabalho realizado no Hospital Federal do Andaraí, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.