ABSTRACT

INTRODUCTION: Marjolin's ulcer is a term commonly referred to malignant degeneration of chronic wounds unhealed or healed by secondary intention and most of the cases described refers to squamous cell carcinoma. The dermal matrix Matriderm^r consists of a three-dimensional structure composed of fibers of bovine collagen and elastin, and there are still no reports in the literature of its use after tumor resection. The objective of this study is to report a case of Marjolin's ulcer secondary to burn of a long time (with 63 years of evolution), who underwent resection and skin coverage with the use of bovine dermal matrix (Matriderm ^r).

CASE REPORT: Patient, male, 73 years, with an ulcerated lesion on the right thigh secondary to burn of alcohol combustion 63 years ago, with histological diagnosis of well-differentiated squamous cell carcinoma, which we performed surgical resection with wide margins (2 cm) and coverage of the surgical site with use of bovine dermal matrix (Matriderm^r).

CONCLUSION: The utilization of acellular dermal matrix proved to be a good option for coverage after tumor resection, with good immediate aesthetic result, but still has limited use due to high cost.

Keywords: Biomaterials. Tissue matrix. Skin ulcer. Carcinoma, squamous cell. Guided tissue regeneration

RESUMO

INTRODUÇAO: Ulcera de Marjolin é um termo comumente referenciado à degeneraçao maligna de feridas crônicas nao cicatrizadas ou cicatrizadas por segunda intençao e a maioria dos casos descritos refere-se a carcinoma espinocelular. A matriz dérmica Matriderm^r consiste numa estrutura tridimensional composta de fibras de colágeno bovino e elastina e nao existem ainda relatos na literatura do seu uso após ressecçoes tumorais. O objetivo deste estudo é relatar um caso de úlcera de Marjolin secundária à queimadura de longa data (com 63 anos de evoluçao), submetido a ressecçao e cobertura cutânea com utilizaçao de matriz dérmica de origem bovina (Matriderm^r).

RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 73 anos, com lesao ulcerada em coxa direita secundária a queimadura por combustao de álcool há 63 anos, com diagnóstico histopatológico de carcinoma espinocelular bem diferenciado, no qual foi realizada ressecçao cirúrgica com margens amplas (2 cm) e cobertura do leito cirúrgico com utilizaçao de matriz dérmica bovina (Matriderm^r).

CONCLUSAO: A utilizaçao da matriz dérmica acelular se mostrou como uma boa opçao para cobertura após a ressecçao do tumor, com bom resultado estético imediato; porém, ainda tem seu uso limitado, em decorrência do alto custo.

Palavras-chave: Biomateriais. Tecidos matriz. Úlcera cutânea. Carcinoma espinocelular. Regeneração tecidual dirigida.

Ulcera de Marjolin é um termo comumente referenciado à degeneraçao maligna de feridas crônicas nao cicatrizadas ou cicatrizadas por segunda intençao, cujo epônimo se refere ao anatomista Jean Nicolas Marjolin, que primeiro descreveu esse tipo distinto de úlcera; porém, sem ter conhecimento da natureza neoplásica da lesao1.

A maioria dos casos descritos refere-se a carcinoma espinocelular; porém, outros tipos de transformaçoes malignas também podem ser vistas, apesar de raras, tais como carcinoma basocelular, melanoma, adenocarcinoma e sarcomas2.

As úlceras de Marjolin sao tratadas, em sua maioria, por ressecçao ampla da lesao (margens cirúrgicas de pelo menos 2 cm). A linfadenectomia é restrita para pacientes com linfonodopatia regional palpável, tumores grandes e pouco diferenciados3.

A matriz dérmica Matriderm^r (Dr. Suwelack Skin and Health Care AG, Billerbeck, Germany) consiste numa estrutura tridimensional, composta de fibras de colágeno bovino e elastina4. Tufaro et al.5 demonstraram que os substitutos dérmicos sao uma boa opçao de cobertura cutânea pós-ressecçao de tumores, pois apresentam boa aderência em superfícies irradiadas ou previamente operadas, além dos enxertos sobre eles aplicados apresentarem pouca contraçao, boa integraçao e melhor resultado estético. Nao existem ainda relatos na literatura do uso de Matriderm^r após ressecçoes tumorais.

O objetivo desse estudo é relatar um caso de úlcera de Marjolin secundária a queimadura de longa data (após 63 anos), submetida a duas enxertias de pele (parcial e total) prévias, que foi tratada com utilizaçao de matriz dérmica de origem bovina (Matriderm^r) para cobertura cutânea.


RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 73 anos, há 63 anos foi vítima de queimadura por combustao de gasolina, acometendo coxa direita e face medial de perna direita (calculado em aproximadamente 10% Superfície Corpórea Queimada - SCQ). Foi internado na época (1948) para tratamento conservador das queimaduras, por um período de aproximadamente 12 meses, quando foi submetido a tratamento local, sem relato de cirurgias. Após alta hospitalar, refere ter evoluído com dificuldades motoras, devido à presença de cicatrizes retráteis.

Procurou serviço especializado para tratamento da sequela no ano de 1992, tendo sido internado e submetido a procedimento cirúrgico com ressecçao da cicatriz e posterior enxertia de pele. Em 2009, notou aparecimento de pequena ferida no local, com as seguintes características: bordas irregulares, ulceraçoes, friabilidade e aproximadamente 2 cm de diâmetro.

De acordo com relato do paciente, essa lesao manteve as mesmas características, com crescimento progressivo, e, atualmente, apresentava medidas de 8 x 6 cm (Figura 1). Em dezembro de 2010, procurou serviço médico, sendo submetido a enxertia de pele total, sem ressecçao da lesao, com área doadora em regiao supraclavicular esquerda. Contudo, esse procedimento nao obteve sucesso, em decorrência de infecçao e perda de enxerto, segundo informaçoes do paciente.




Encaminhado ao serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual, foi submetido a biopsia da lesao, sendo confirmada a suspeita inicial de carcinoma epidermoide. Paciente encontrava-se em bom estado geral e nao apresentava alteraçoes características de metástases no exame físico e radiológico (tomografia de tórax e abdome).

Optou-se por excisao da lesao com margem de segurança de 2 cm até a fascia muscular, resultando em uma área cruenta de 15 x 10cm (Figura 2). Após revisao de hemostasia, foi colocado Matriderm^r sobre o leito cirúrgico (Figura 3), seguido de extraçao de pele doadora (0,2 mm de espessura) em face anterolateral da coxa esquerda, com uso de dermátomo pneumático Zimmer^r e enxertia de pele parcial autóloga em malha (1:1,5) sobre a matriz (Figura 4). A fixaçao do enxerto foi realizada apenas com micropore estéril e curativo de Brown fixado com fios de náilon 3.0; sendo aberto curativo no quinto dia de pós-operatório. Sobre a área doadora, foi realizado curativo com filme estéril transparente, mantido até total reepitelizaçao.




Após uma semana de pós-operatório, houve boa integraçao da matriz dérmica e do enxerto cutâneo sobre o leito cirúrgico, nao sendo evidenciadas complicaçoes, como formaçao de hematomas, infecçao ou perda do enxerto (Figura 5). O material utilizado se apresentou como sendo de fácil aplicaçao e sem dificuldades técnicas para o manuseio ou posicionamento. O resultado estético a longo prazo ainda está sendo avaliado, com o seguimento ambulatorial do paciente.




DISCUSSAO

A reconstruçao dos defeitos gerados pela ressecçao dos tumores cutâneos pode ser um desafio ao cirurgiao, a depender de sua extensao. As técnicas usuais fornecem boa cobertura cutânea; porém, podem, em certos casos, falhar no resultado estético, principalmente nos defeitos grandes, nos defeitos de localizaçao desfavorável para fixaçao de enxertos ou em áreas de perfusao prejudicada por cirurgias ou irradiaçoes prévias5.

Vários autores5 demonstraram bons resultados na cobertura de defeitos por ressecçao de neoplasias cutâneas com utilizaçao de derme artificial, com os benefícios de melhor resultado estético, menor contraçao de enxertos e menor morbidade às áreas doadoras.

Os mecanismos patogênicos pelo qual cicatrizes de queimaduras ou feridas expostas a trauma repetitivo, especialmente aquelas cicatrizadas por segunda intençao, desenvolvem transformaçao maligna ainda nao sao totalmente esclarecidos; porém, alguns autores sugerem que essas lesoes se apresentam imunologicamente desfavoráveis à supressao imune, em decorrência da pouca vascularizaçao do tecido cicatricial6.

O intervalo entre a queimadura e o surgimento da lesao neoplásica é de geralmente mais de 20 anos, sendo identificada na literatura a média de 35 anos3,7. Assim como o caso desse estudo, existem na literatura relatos de outros casos com evoluçao tardia (>60 anos pós-queimadura)8,9.


CONCLUSAO

A utilizaçao de matriz dérmica acelular tem se mostrado como uma boa opçao para cobertura após ressecçao de tumores, com bons resultados estéticos e funcionais, além de versatilidade na sua aplicaçao, permitindo autoenxertia cutânea no mesmo tempo cirúrgico; porém, ainda tem seu uso limitado, devido ao alto custo. Conseguimos obter, neste caso, resultado satisfatório com a utilizaçao de um modelo de matriz já utilizado para queimaduras graves e sequelas; mas, ainda nao relatada na literatura para cobertura de ressecçoes oncológicas.


REFERENCIAS

1. Marjolin JN. Ulcere dictionnaire de Medicine. Vol. 21. Paris:Bechet;1828.

2. Alconchel MD, Olivares C, Alvarez R. Squamous cell carcinoma, malignant melanoma and malignant fibrous histiocytoma arising in burn scars. Br J Dermatol. 1997;137(5):793-8.

3. Tiftikcioglu YO, Ozek C, Bilkay U, Uckan A, Akin Y. Marjolin ulcers arising on extremities. Ann Plast Surg. 2010;64(3):318-20.

4. Haslik W, Kamolz LP, Nathschläger G, Andel H, Meissl G, Frey M. First experiences with the collagen-elastin matrix Matriderm as a dermal substitute in severe burn injuries of the hand. Burns. 2007;33(3):364-8.

5. Tufaro AP, Buck DW 2nd, Fischer AC. The use of artificial dermis in the reconstruction of oncologic surgical defects. Plast Reconstr Surg. 2007;120(3):638-46.

6. Bostwick J 3rd, Pendergrast WTJ Jr, Vasconez LO. Marjolin's ulcer: an immunologically privileged tumor? Plast Reconstr Surg. 1975;57(1):66-9.

7. Dupree MT, Boyer JD, Cobb MW. Marjolin's ulcer arising in a burn scar. Cutis. 1998;62(1):49-51.

8. Guenther N, Menenakos C, Braumann C, Buettemeyer R. Squamous cell carcinoma arising on a skin graft 64 years after primary injury. Dermatol Online J. 2007;13(2):27.

9. Lawrence EA. Carcinoma arising in the scar of thermal burns, with special reference to the influence of the age at burn on the length of the induction period. Surg Gynecol Obstet. 1952;95(5):579-88.










1. Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira/SP (HSPE FMO), Sao Paulo, SP, Brasil.
2. Médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do HSPE FMO, Sao Paulo, SP, Brasil.
3. Médico residente de Cirurgia Geral do HSPE FMO, Sao Paulo, SP, Brasil.
4. Médico responsável técnico pela Unidade de Queimaduras do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do HSPE FMO, Sao Paulo, SP, Brasil.
5. Diretor do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira/SP - HSPE FMO, Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
Tiago Sarmento Simao
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira/SP - HSPE FMO
Av. Ibirapuera, 981 - Vila Clementino
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP 04029-000
E-mail: tiagossimao@yahoo.com.br

Artigo recebido: 27/5/2011
Artigo aceito: 9/10/2011

Trabalho realizado no Hospital Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira/SP (HSPE FMO), Sao Paulo, SP, Brasil.