RESUMO

Objetivo: Esta pesquisa teve objetivo avaliar a mecânica respiratória dos pacientes queimados com curativo oclusivo no tórax. Método: Foram avaliados 11 pacientes com queimadur as de tórax e que faziam o uso de curativo oclusivo no mesmo, com idade correspondente entre doze anos e sessenta anos, de ambos os sexos, internados no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, durante o período de outubro de 2010 a abril de 2011. Resultados: Foram obtidos na pesquisa resultados significativos quando comparados aos valores fisiológicos, sendo a valor de cirtometria (perimetria torácica) mais alterado, representando valores 20% abaixo da capacidade pulmonar normal. Conclusao: Na presente pesquisa, as alteraçoes da mecânica respiratória sao consideráveis, com exceçao do volume corrente, o qual apresentou grande variaçao de seus valores.

Palavras-chave: Queimaduras. Biomecânica. Tórax. Curativos oclusivos, Modalidades de Fisioterapia.

ABSTRACT

Objective: This study aimed to evaluate the mechanical respiratory of burned patients with covered aid dressing on the chest. Methods: Eleven burned patients on the chest who were wearing covered aid dressing were evaluated, they corresponding to the ages of twelve and sixty of both genders, inpatients at the Emergency and Urgency Metropolitan Hospital, since October 2010 to April 2011. Results: The research reached significant results when compared to the physiological values, being the value of the cirtometry further amended representing, according values below 20% of lung normal capacity. Conclusion: In this study, the changes in respiratory mechanics are considerable with the exception the current volume which showed a large variance of values.

Keywords: Burns. Biomechanics. Thorax. Occlusive dressings. Physical Therapy Modalities.

Queimadura é um trauma grave, com repercussoes sociais, econômicas e de saúde pública, que necessita da atençao de órgaos governamentais1. A queimadura está entre as principais causas de morbidade e mortalidade2.

Dentre as regioes corporais atingidas, encontra-se o tórax, em cerca de 28,8% das pessoas queimadas3.

O tórax é a regiao do corpo situada entre o pescoço e o abdome. Tem forma levemente ovalada, tendendo a ser achada anteriormente e posteriormente, e é arredondando lateralmente. As paredes do tórax formam a caixa torácica, composta pela coluna vertebral posteriormente, costelas e espaços intercostais, lateralmente, e osso esterno e cartilagens das costelas, anteriormente. Superiormente, o tórax se comunica com o pescoço por meio da abertura torácica superior; inferiormente, separa-se do abdome pelo músculo diafragma, também responsável pela respiraçao4.

Na respiraçao corrente normal, o nível do diafragma movese cerca de 1 cm, mas em inspiraçao e expiraçao forçadas pode ocorrer uma excursao total de 10 cm. Com a inspiraçao, o diafragma em forma de abóbada contrai-se, o conteúdo abdominal é forçado para baixo e para frente e a caixa costal é levantada, ambos aumentam o volume torácico. Quando os músculos intercostais externos contraem-se, as costelas sao puxadas para cima e para frente, e elas rodam sobre um eixo que une o tubérculo e a cabeça da costela. Como o resultado, ambos os diâmetros lateral e ântero-posterior do tórax aumentam. Os intercostais internos possuem açao oposta5.

A probabilidade de ocorrer alguma forma de complicaçao pulmonar após uma significativa lesao por queimadura é extremamente alta, fazendo com que o movimento torácico fique reduzido com a respiraçao, o que leva à diminuiçao dos volumes e capacidades pulmonares6.

Os curativos oclusivos sao uma alternativa ao tratamento das queimaduras com cremes antibióticos. Um curativo oclusivo pode ser aplicado em uma queimadura superficial limpa menos de 24 horas após o acidente. Apesar do curativo oclusivo nao permitir a entrada de ar ou fluídos, ele intensifica ainda mais a restriçao da caixa torácica, além da restriçao imposta pela própria afecçao, acarretando na diminuiçao da força muscular dos músculos respiratórios4.

Os pacientes com queimaduras de tórax apresentam, além das afecçoes causadas pela própria queimadura, edema da parede torácica, perda da elasticidade da pele e dor, sendo que o curativo oclusivo pode restringir a expansibilidade torácica, ocasionando alteraçoes nas pressoes respiratórias máximas (PIMAX e PEMAX) devido à menor utilizaçao dos músculos respiratórios. Contudo, justifica-se a elaboraçao desde trabalho para compreender se o curativo oclusivo em pacientes com queimaduras de tórax influencia na mecânica respiratória.

Como objetivo geral este estudo avaliou a mecânica respiratória em pacientes queimados com curativo oclusivo no tórax. Para isto, foi utilizada ventilometria para mensurar o volume corrente e o volume minuto; a força das pressoes respiratórias máximas foi avaliada com auxílio da manovacuometria; para mensurarmos a expansao torácica; foi realizada a perimetria de tórax; por último, foi analisada a escala visual analógica, para quantificar a intensidade de dor.


MÉTODO

A pesquisa foi realizada por meio de um estudo individualizado, quantitativo, observacional e do tipo transversal.

A pesquisa foi realizada no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE) vinculado ao Governo do Estado do Pará, situado no Município de Ananindeua, estado do Pará, no período de outubro de 2010 a abril de 2011.

De acordo com a probabilidade estatística do CTQ, os pacientes atendidos foram, em média, 26, no mesmo período de realizaçao do trabalho no ano anterior, sendo que a amostra do estudo foi intencional de 100% dos pacientes que contemplaram os critérios de inclusao. Onde a amostra foi esperada de acordo com a demanda espontânea do CTQ, de ambos os sexos, com exceçao de crianças e idosos.

Critérios de inclusao

Os critérios de inclusao dos participantes foram aqueles que possuíram idade superior a doze anos e inferior a sessenta anos, de ambos os sexos, internados no CTQ do HMUE e que apresentaram queimaduras de tórax fazendo o uso de curativo oclusivo.

Critérios de exclusao

Os critérios de exclusao foram todos os pacientes que possuíram idade menor ou igual a doze anos e maior ou igual a sessenta anos, que nao estiveram internados no CTQ do HMUE, os pacientes queimados que nao apresentaram queimaduras de tórax, os que nao utilizaram o curativo oclusivo no tórax e os impossibilitados de realizar os testes.

Instrumento de coleta de dados

Para dar início ao processo de avaliaçao fisioterapêutica, primeiramente as informaçoes sobre os aspectos clínicos foram obtidas retrospectivamente dos prontuários da unidade e anotadas em uma ficha de dados. Também com base nos prontuários foram levantados e selecionados os dados de interesse da pesquisa, bem como a idade e se o paciente faz uso de curativo oclusivo em tórax.

Inicialmente, os pacientes receberam explicaçao minuciosa sobre a pesquisa e, após sanada todas as dúvidas, foram convidados a lerem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e, se concordassem com todos os termos da pesquisa, foram convidados a assinar em duas vias o TCLE, ficando uma via com o paciente e outra com os pesquisadores.

Em seguida, foi realizada uma avaliaçao da mecânica respiratória em um tempo aproximado de 10 minutos, utilizando a ficha de avaliaçao para auxílio na mesma.

Para realizar a avaliaçao da mecânica respiratória, inicialmente foi mensurado o volume corrente e o volume minuto, utilizando a ventilometria. Para isto, utilizamos um instrumento denominado de Ventilômetro FML Serrariz Cardiorespiratory^r. O paciente ficou sentado ou deitado (dependendo das suas limitaçoes) e foi colocado um obturador nasal, após acoplamos o ventilômetro na boca do paciente por um bucal, e solicitado ao mesmo que respirasse tranquilamente durante um minuto e, desta forma, obtivemos o Volume minuto (VE), e para obtermos o Volume corrente (VT) foi dividido o VE pela Frequência respiratória (FR).

Em seguida, verificou-se o aumento da expansao torácica por meio da perimetria de tórax utilizando a fita antropométrica 1,5 M ISP^r. Foram realizadas duas medidas em repouso e inspiraçao máxima a partir da linha axilar (ponto de referência: linha axilar), linha xifoidea (ponto de referência: apêndice xifoide).

Posteriormente, foi mensurado a PIMAX e PEMAX, fazendo a utilizaçao do Manovacuômetro Comercial Médica^r. Para a verificaçao da PIMAX, o paciente foi posicionado sentado ou deitado (dependendo da limitaçao) com as coxas relaxadas e braços relaxados na lateral do tronco. Foi conectada a peça bucal do manovacuômetro à boca do paciente e pediu-se para o mesmo respirar tranquilamente, após isso, o indivíduo realizou a expiraçao até alcançar o volume residual e, em seguida, um esforço inspiratório máximo. Para medir a PEMAX, os procedimentos foram os mesmos, ou seja, foi conectada a peça bucal do aparelho à boca do paciente e pedido para respirar normalmente, e entao, foi lhe orientado que realizasse uma inspiraçao máxima e, em seguida, a expiraçao forçada.

Por último, foi analisada a intensidade da dor do paciente, utilizando a Escala Visual Analógica (EVA), que constou em nossa ficha de avaliaçao. Para utilizar a EVA, questionamos ao paciente quanto ao seu grau de dor, sendo que 0 significa ausência total de dor e 10, o nível de dor máxima suportável por ele. Foi pedido para o indivíduo que apontasse na escala o grau de sua dor7.

Análise dos dados coletados

Após a realizaçao de todas as avaliaçoes, as informaçoes foram digitadas e tabuladas em banco de dados para análise estatística dos mesmos. De acordo com a natureza das variáveis, foi realizada uma análise estatística descritiva, sendo informados os valores percentuais dos resultados obtidos, nao sendo divididos por grupos o sexo e a idade. O banco de dados, bem como as tabelas e os gráficos, foram construídos no Microsoft Excel 2010. Para análise da significância dos resultados obtidos, foram utilizados testes estatísticos paramétricos selecionados de acordo com a natureza das variáveis, sendo considerado o nível α=0,05 (5%). Tais análises foram executadas por meio do software SPSS 13.0.

Aspectos éticos

Este projeto de pesquisa foi realizado segundo os preceitos da Declaraçao de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitando as Normas de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos. De acordo com a resoluçao 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (2000), a pesquisa teve início após a submissao e aprovaçao do projeto pelo Comitê de Ética do Centro Universitário do Pará CAAE N° 45460.000.323-10, solicitaçao de autorizaçao institucional por escrito antes do processo de coleta de dados, leitura e assinatura do TCLE pelos participantes, bem como o aceite do orientador e co-orientadores. Todas as informaçoes pertinentes aos pacientes em questao foram preservadas no processo de análise.


RESULTADOS

Foram hospitalizados no CTQ do HMUE, no período de outubro de 2010 a abril de 2011, em média 87 pacientes queimados, sendo que destes 12 apresentavam queimaduras no tórax, e que faziam o uso de curativo oclusivo no mesmo. Dentre esses pacientes, 11 foram incluídos na pesquisa, pois 1 foi a óbito antes de ser realizada a avaliaçao. Dos 11 pacientes avaliados, 9 (81,81%) eram do gênero masculino e 2 (18,18%), do feminino.

A Tabela 1 apresenta os dados referentes à perimetria mensurada após inspiraçao máxima sustentada profunda nas linhas axilar (PLA) e xifoide (PLX) e frequência respiratória.




Os dados referentes à PEMAX, PIMAX, VT e VE sao apresentados na Tabela 2.




Os parâmetros relacionados ao nível de dor, que foi analisado pela EVA, sao sintetizados na Tabela 3.




A Tabela 4 apresenta os dados correlacionados e analisados por meio da correlaçao de Pearson.




DISCUSSAO

Foram avaliados 11 pacientes queimados com curativo oclusivo em tórax, atendidos no CTQ do HMUE. O baixo número da amostra justifica-se pelos critérios de inclusao e exclusao desde estudo, principalmente com a exclusao de menores e idosos, bem como a reduçao da demanda espontânea do HMUE em relaçao ao tipo de paciente atendido no CTQ, sendo que este dado nao tem como ser explicado, haja vista que a representaçao estatística do SAME para um período normal nao foi compatível com os dados de internaçao do período da coleta.

Quando as queimaduras ocorrem envolvendo o sistema respiratório, além do indivíduo de ter sido exposto ao calor das chamas, pode ocorrer queda do débito cardíaco concomitantemente em desequilíbrio de ventilaçao-perfusao. Assim, quando o paciente é ressuscitado com grande volume de fluido, a permeabilidade vascular aumenta e mais fluido poderá ocupar os campos pulmonares, ocorrendo também alteraçoes do volume corrente, volume minuto, capacidade vital e aumento de frequência respiratória, devido à restriçao do curativo ao movimento do tórax8.

Neste estudo, obteve-se maior incidência de queimaduras em pacientes avaliados do gênero masculino, corroborando com o estudo de Lacerda et al.9, onde a maior incidência de queimaduras foi do gênero masculino (69,3% n= 70), tal fato explicado pelos homens ainda trabalharem em maior número em serviços que exigem maior esforço físico e estao expostos em atividades com maior risco para acidentes, como manuseio de equipamentos mecânicos ou trabalho na rede de eletricidade, manipulaçao de substâncias químicas, além dos combustíveis, entre outros riscos graves de acidentes, como os automobilísticos, guerras e tráfico de drogas.

Neste estudo, foi encontrada a incidência de ausência de dor, fato contrário ao que diz a literatura, pois segundo Russo10 a dor terá início quando houver a excitaçao direta das terminaçoes nervosas da pele pelo calor, devido à destruiçao das camadas superficiais da pele e, consequentemente, exposiçao das terminaçoes nervosas sensitivas. Talvez a amostra do estudo tenha apresentado esse resultado em decorrência do tempo de internaçao dos mesmos, pois na pesquisa nao foi considerado tal fator, visto que a maioria dos pacientes já estava hospitalizada no CTQ por um determinado período e realizando atendimento assistencial de saúde, tanto é que foram realizadas apenas quatro avaliaçoes de pacientes no momento da chegada ao CTQ, e estes apresentaram dor (2 pacientes apresentaram grau 5 na EVA, 1 paciente grau 7 e outro com grau 10 na EVA) como descreve a literatura quando um indivíduo sofre um trauma térmico.

No presente estudo, foi verificado discreto aumento da frequência respiratória (FR). Vieira et al.11 também verificaram em sua pesquisa um aumento da frequência respiratória nos pacientes avaliados, confirmando os dados encontrados nesse estudo. Tal fator é ocasionado devido à restriçao do curativo ao movimento do tórax12.

Baseado nessas consideraçoes, supoe-se que esse aumento da FR, ocasionado por restriçao torácica encontrado nos estudos, seria uma forma de compensaçao do organismo para manter um volume minuto adequado, pois segundo Guyton & Hall13, o mesmo é obtido pelo produto do volume corrente pela FR, portanto, um parâmetro pode se alterar para compensar a alteraçao de outro (s), fato comprovado, pois no presente estudo o VE permaneceu com uma média acima do normal populacional fisiológico, porém dentro dos limites mínimo e máximo, com exceçao de apenas dois pacientes.

Vieira et al.11 explicam que a diminuiçao de VT pode ser proveniente de uma restriçao torácica imposta pela própria queimadura e pela dor, causando diminuiçao de força muscular e dos volumes pulmonares e proporcionando áreas de colapso pulmonar, mas no atual estudo nao foi verificada diferença estatisticamente significante para tal variaçao, pois se obteve uma grande variaçao dos dados obtidos, ou seja, o desvio padrao da amostra foi alto. Tal fato pode ser suposto pelo indeterminado tempo de internaçao dos pacientes, se os mesmos já realizavam atendimento fisioterapêutico, e se apresentavam fatores de risco e/ou alguma doença pulmonar prévia e o tipo de curativo oclusivo utilizado.

No estudo, encontrou-se diminuiçao do valor da PIMAX. Tal explicaçao se faz, pois o curativo oclusivo pode ser um agente restritivo na expansibilidade torácica, causando dificuldade para elevar o tórax e gerar esforço inspiratório, levando a encurtamento e uma substancial perda de massa dos músculos inspiratórios, produzindo dessa forma, menor força muscular14.

Em relaçao à PEMAX, obteve-se, assim como a PIMAX , reduçao de seus valores. Como os pacientes avaliados estavam hospitalizados, supoe-se que os mesmos nao estariam realizando qualquer atividade física além do atendimento fisioterapêutico, o que talvez justifique o fato de as PIMAX e PEMAX nao estarem com valor menor do que o apresentado e, segundo Silverthorn15, a expiraçao é um processo completamente passivo provocado por retraçao elástica torácica e pulmonar, sendo os músculos expiratórios (principalmente os músculos reto abdominal e intercostais internos) ativados em situaçao de esforço físico ou expiraçao forçada, portanto, denota-se a diminuiçao de fraqueza muscular expiratória causada por inatividade, pois Colby & Kisner16 relataram que a fraqueza muscular pode resultar de uma lesao sistêmica, química ou local, podendo também resultar de uma simples inatividade.

Nao foram encontrados nas bases de dados pesquisadas trabalhos que denotem a correlaçao entre dor e PEMAX, para confirmar o valor obtido na presente pesquisa, porém, supoe-se que tal correlaçao ocorreu, haja vista que, Greve et al.17 citam que a dor inibe a atividade muscular reflexa e voluntária, causando hipotrofia e fraqueza muscular. Como os pacientes que apresentaram dor tinham dado entrada no CTQ minutos antes da avaliaçao, pode-se levantar tal hipótese.

Em relaçao à perimetria de tórax, no presente estudo obteve-se os valores médios de perimetria abaixo do normal. Carvalho18 cita que as medidas entre 3 a 4 cm corresponderiam a uma capacidade pulmonar 20% abaixo do normal. No presente estudo, foi utilizada a média comparativa populacional de 4 cm para realizar as correlaçoes perimétricas, demonstrando que, segundo citado anteriormente por Carvalho18, esses pacientes apresentam uma possível restriçao da capacidade pulmonar 20% abaixo do normal, tal restriçao supostamente ocasionada pelo curativo oclusivo.

Diante dos resultados apresentados, algumas suposiçoes podem ser feitas, como:

tempo de internaçao dos pacientes, haja vista que este fator nao foi considerado na presente pesquisa - supoe-se que esse item tenha influência nos resultados, uma vez que os pacientes já internados nao apresentam os efeitos do trauma pós-queimadura, ou seja, já estando o organismo em homeostase causada anteriormente pelo trauma térmico. Outro fator que tem relaçao com o tempo de internaçao é o fato dos pacientes já realizarem atendimento fisioterapêutico e assistencial geral, pois assim pode-se supor que a intervençao da equipe multidisciplinar tenha melhorado o estado geral dos pacientes hospitalizados por um período relativo aos que estavam dando início ao atendimento;

presença de doença pulmonar prévia pode mascarar os resultados gerais, pois várias alteraçoes respiratórias têm influência direta na mecânica respiratória, podendo restringir o movimento da caixa torácica e ocasionar alteraçao dos volumes pulmonares e das pressoes respiratórias máximas;

participaçao de pacientes que poderiam apresentar problemas psiquiátricos, pois este foi um fator nao considerado nos critérios de exclusao da pesquisa, pois assim poderíamos obter uma menor demanda avaliativa. A influência da alteraçao psiquiátrica na avaliaçao da mecânica respiratória pode ter relaçao, pois pode ocorrer dificuldade de entendimento na realizaçao do teste, alterando a resposta do que lhe foi orientado;

tamanho da amostra avaliada pode ser considerado relativamente pequeno devido ao tempo da coleta de dados ter sido curto. Portanto, sugerem-se novas pesquisas no âmbito regional e local a respeito do assunto, para podermos comparar dados supostamente diferentes dos encontrados na presente pesquisa e, assim, tornar o conhecimento teórico mais rico sobre o assunto.

CONCLUSAO

No estudo da avaliaçao da mecânica respiratória em pacientes queimados com curativo oclusivo, pode-se perceber que houve alteraçoes respiratórias significativas, pois, quando realizada a análise da FR, foi obtido um discreto aumento da sua taxa normal fisiológica; fato supostamente ocasionado como forma de compensaçao para manter um volume minuto adequado. Levanta-se a hipótese dos pacientes apresentarem um volume corrente abaixo do normal fisiológico (devido à restriçao ocasionada pelo curativo oclusivo), porém nao podemos comprovar tal suposiçao, já que se obteve na pesquisa uma grande discrepância dos resultados deste.

Houve, também, alteraçoes significativas dos valores da PIMAX e PEMAX, devido à diminuiçao de força muscular causada por diminuiçao de massa e inatividade. Porém, nao ocorreu grande diferença comparando com os valores fisiológicos da literatura, uma vez que a maioria dos pacientes já estava hospitalizada e recebendo assistência fisioterapêutica e multidisciplinar.

Um grande fator significativo na pesquisa foi a avaliaçao da perimetria de tórax após inspiraçao máxima sustentada, onde foram encontrados valores médios de 2 cm para mensuraçao na altura da linha axilar e 1,5 cm para mensuraçao na altura da linha xifoide, sendo considerado o valor fisiológico entre 4 e 7 cm, supondo que tal reduçao represente uma diminuiçao de 20% da funçao pulmonar. Nao foi considerada a espessura do curativo oclusivo e nem o tipo do mesmo utilizado nos diferentes pacientes.

Em relaçao à dor, no presente estudo, nao se obteve grande incidência como deveria ser o esperado, pois o tempo de interaçao dos pacientes variou entre 1 e 42 dias, sendo isso um fator de grande influência nesse quadro álgico; tendo o aparecimento da dor justamente nos pacientes avaliados quando estavam dando entrada ao CTQ do HMUE.

Após a realizaçao da pesquisa, sugere-se que ocorra maior realizaçao de trabalhos na área pesquisada, para assim podermos obter dados mais concretos a respeito do assunto, contribuindo para o aumento do conhecimento na literatura.


REFERENCIAS

1. Avelar JM. Reconstruçao da orelha pós-queimadura. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(2):42-50.

2. Scopel E, Alencar M, Cruz RN. Medidas de avaliaçao da dor. Rev Digital. (Buenos Aires). 2007;11(105). Disponível em: http://www.efdeportes.com/efd105/medidas-de-avaliacao-da-dor.htm Acesso em 25 de Fevereiro de 2010.

3. Kottke FJ, Lehmann JF. Tratado de medicina física e reabilitaçao de Krusen. 4ª ed. vol. 2. Sao Paulo:Manole;1994.

4. Viégas CMP. Anatomia topográfica X planos de tratamento. Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Câncer;2010. Disponível em: http://www.inca.gov.br/pqrt/download/tec_int/cap2_p2.pdf Acesso em 24/1/2011.

5. West JB. Fisioterapia respiratória moderna. 6ª ed. Sao Paulo:Manole;2002. 209p.

6. Knobel E. Condutas no paciente grave. 2ª ed. vol. 2. Rio de Janeiro:Atheneu;1999.

7. Torquato JA, Pardal DMM, Lucato JJJ, Fu C, Gómez DS. O curativo compressivo usado em queimaduras de tórax influencia na mecânica do sistema respiratório? Rev Bras Queimaduras. 2009;8(1):28-33.

8. Correia PC. Queimaduras: fisiopatologia, diagnóstico, avaliaçao e seus tratamentos clínicos e cirúrgicos. Rio de Janeiro:Atheneu;1980. p.14-20.

9. Lacerda LA, Carneiro AC, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Estudo epidemiológico da Unidade de Tratamento de Queimaduras da Universidade Federal de Sao Paulo. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(3):82-8.

10. Russo AC. Tratamento das queimaduras. 2ª ed. Sao Paulo:Sarvier;1967.

11. Vieira JC, Badin AZD, Calomeno LHA, Teixeira V, Ottoboni E, Bailak M, et al. Membrana porosa de celulose no tratamento de queimaduras. ACM Arq Catarin Med. 2007;36(supl. 1):94-7.

12. Pereira CAC. Espirometria. J Pneumol. 2002;28(3):S1-S82.

13. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 10ª ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2002. p.973.

14. Zanchet RC, Chagas AMA, Melo JS, Watanabe PY, Simaes-Barbosa A, Feijo G. Influência do método reequilíbrio toracoabdominal sobre a força muscular respiratória de pacientes com fibrose cística. J Bras Pneumol. 2006;32(2):123-9.

15. Silverthorn DU. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 5ª ed. Porto Alegre:Artmed;2010. p.992.

16. Colby LA, Kisner C. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4ª ed. Sao Paulo:Manole;2005. p.841.

17. Greve JMD, Plapler PG, Seguchi HH, Pastore EH, Battistella LR. inesioterapia na osteoartrose. Med Reabil. 1992;31:5-9.

18. Carvalho AA. Semiologia em reabilitaçao. Sao Paulo:Atheneu;1994.










1. Fisioterapeuta, Mestre e Docente do Centro Universitário do Pará (CESUPA-PA) e Universidade do Estado do Pará (UEPA), Belém, PA, Brasil.
2. Fisioterapeuta Especialista e Docente do Centro Universitário do Pará (CESUPA-PA), Belém, PA, Brasil.
3. Fisioterapeuta do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém, PA, Brasil.
4. Graduanda do Curso de Bacharel em Fisioterapia do CESUPA-PA, Belém, PA, Brasil.

Correspondência:
Tereza Cristina dos Reis Ferreira
Clínica Escola do CESUPA - Centro Universitário do Pará (CESUPA-PA)
Travessa Joao Balbi, 1327
Belém, PA, Brasil - CEP 66055-270
E-mail: terezareis@cesupa.br

Artigo recebido: 26/1/2011
Artigo aceito: 28/4/2011

Trabalho realizado no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua-PA e Centro Universitário do Pará (CESUPA-PA), Belém, PA, Brasil.