RESUMO

Introduçao: As investigaçoes epidemiológicas em queimaduras têm possibilitado a compreensao dos fatores de risco e o desenvolvimento de estratégias preventivas. Embora os dados estatísticos brasileiros sejam escassos, é de extrema importância o seu conhecimento para determinar medidas preventivas, avaliar novos tratamentos e identificar fatores de risco. Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico, características clínicas e causas de óbito de crianças internadas por queimaduras no Hospital Infantil Joana de Gusmao, entre janeiro de 1991 e dezembro de 2008. Método: Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, com base nos prontuários de 24 crianças, e analisado o perfil epidemiológico em relaçao a sexo, idade, agente agressor, profundidade da queimadura, superfície corporal queimada, cirurgias, suporte nutricional e ventilatório, terapia intensiva, intervalo livre, tempo de internaçao e sobrevida, culturas de pele e causa do óbito. Resultados: Dentre os óbitos, 40% ocorreram em préescolares. O álcool foi responsável por 44% das queimaduras. O intervalo livre foi maior que 8 horas em 52% dos casos. A maioria dos pacientes apresentava uma SCQ > 60% (68%) e profundidade de espessura total (80%). O debridamento foi realizado em 55% dos pacientes. As crianças necessitaram de suporte nutricional (76%), assistência ventilatória (56%) e internaçao na UTI (84%). As causas de óbitos foram: choque séptico (52%), DMOS primária (32%), hemorragia digestiva (8%), lesao respiratória (4%) e choque elétrico (4%). A taxa de mortalidade foi de 1,60%. Conclusoes: O perfil epidemiológico dos pacientes que vao a óbito é de um menino pré-escolar, que se queimou na cozinha de casa, com fogo resultante da combustao de álcool e chegou ao HIJG em mais de 8 horas.

Palavras-chave: Queimaduras/epidemiologia. Queimaduras/complicações. Criança. Mortalidade.

ABSTRACT

Objective: To analyze the epidemiological profile, clinical characteristics and causes of death of children hospitalized for burn injuries at Hospital Infantil Joana de Gusmao, in the period of January of 1991 to December of 2008. Methods: A retrospective study was carried out based on the clinical records of 24 children, on the following variables: sex, age, agent, depth of burn, total body surface area, skin grafting and debridements, nutritional support, breathing care, stay in Intensive Care Unit, blood transfusion, free time, hospitalization and survival period, skin cultures and cause of death. Results: From the total number of deaths, 44% of the cases were of children attending pre-school. Alcohol was responsible for 52% of burns. Free time was more than 8 hours in 50% of cases. The majority of patients presented TBSA > 60% (68%) and full thickness burn (80%). Debridement was done in 55% of cases. Children needed nutritional support (76%), breathing care (56%), stay in ICU (84%). The causes of death were: septic shock (52%), primary MODS (32%), gastrointestinal bleeding (8%), respiratory injury (4%) and electric shock (4%). The death rate was 1.60%. Conclusions: The epidemiologic profile is of a boy attending pre-school, whose burn occurred in the kitchen of his house, with fire resulting from alcohol combustion, arriving at HIJG within more than 8 hours.

Keywords: Burns/epidemiology. Burns/complications. Child. Mortality.

As queimaduras sao resultantes da açao direta ou indireta do calor excessivo sobre o tecido orgânico, exposiçao a corrosivos químicos ou radiaçao, contato com corrente elétrica ou frio extremo. Constituem-se em um dos tipos de trauma mais graves e uma das principais causas de morte nao intencionais em crianças1, devido principalmente à infecçao, que pode evoluir com septicemia, assim como à repercussao sistêmica, com possíveis complicaçoes renais, adrenais, cardiovasculares, pulmonares, musculoesqueléticas, hematológicas e gastrointestinais.

Associado à complexidade de tratamento e à exigência de infra-estrutura adequada, esses acidentes tornam-se um problema de saúde pública importante nos países em desenvolvimento2. No Brasil, sabe-se que ocorrem cerca de 1.000.000 de casos de queimaduras por ano, sendo que 100.000 pacientes procuram atendimento hospitalar. Destes, cerca de dois terços sao crianças e adolescentes3.

A despeito do prognóstico ter melhorado dramaticamente, graças aos avanços no tratamento dos pacientes queimados, em especial ao reconhecimento da importância do debridamento precoce4 e ao progresso no emprego de substitutos biológicos da pele5, as queimaduras ainda configuram importante causa de mortalidade. Decorre daí o fato da correta abordagem inicial do queimado ser essencial para o prognóstico a curto e longo prazos.

Os óbitos por queimaduras ocorrem geralmente em uma distribuiçao bimodal, imediatamente após o trauma, também chamado de fase aguda, ou semanas após, como resultado da falência de múltiplos órgaos6. Nos primeiros sete dias após a queimadura, o organismo pode sofrer alteraçoes funcionais em mais de um órgao vital, ocorrendo a Disfunçao de Múltiplos Orgaos e Sistemas (DMOS) primária, resultado da própria lesao tissular ou hipóxia recorrente. Após esse período, ocorre uma resposta a estímulos antigênicos, que levam a uma resposta inflamatória sistêmica, favorecendo o desenvolvimento de infecçoes, também conhecida como DMOS secundária7,8.

A análise das características clínicas de pacientes queimados que foram a óbito, como a extensao da superfície corporal queimada e a presença de lesoes inalatórias, as condiçoes do primeiro atendimento, tratamento precoce e a presença de infecçao permitem a compreensao dos fatores de risco envolvidos na mortalidade destes pacientes e ajuda no desenvolvimento de estratégias preventivas eficazes, assim como avaliar o impacto de novos tratamentos6.


MÉTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo e transversal com análise nos prontuários de crianças internadas por queimaduras no Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG) e que foram a óbito no período de janeiro de 1991 a 31 de dezembro de 2008, totalizando 17 anos de estudo.

Procedimentos

Os dados foram coletados no SAME, com a análise das seguintes variáveis: sexo, idade, profundidade, superfície corporal queimada (SCQ), realizaçao de enxertias e/ou debridamentos, agente agressor, suporte nutricional, assistência ventilatória, tempo de UTI, intervalo livre, tempo de internaçao e de sobrevida, causa do óbito, complicaçoes ocorridas, resultados de culturas de pele e antibióticos utilizados.

Os critérios de internaçao seguiram a rotina adotada pela Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) do HIJG, com base nos critérios modificados da American Burn Association (ABA).

A SCQ foi analisada utilizando-se avaliaçao proposta por Lund e Browder1, considerado o mais adequado para a populaçao pediátrica.

A classificaçao da queimadura em espessura parcial superficial, parcial profunda ou espessura total corresponde à caracterizaçao da lesao de maior grau presente na criança no momento da internaçao3.

Com base na extensao da queimadura, na profundidade e em tipos específicos de lesao, o Ministério da Saúde Brasileiro, por meio da Portaria 1273, classificou as vítimas de queimadura em pequeno, médio ou grande queimado. Esta classificaçao também foi utilizada na análise dos pacientes.


RESULTADOS E DISCUSSAO

As taxas de morbidade e mortalidade associadas a queimaduras decresceram muito ao longo dos anos. Contudo, estudos demonstraram que, apesar da melhora no manejo e no avanço no tratamento destes pacientes, as taxas de mortalidades continuam consideráveis9.

Na literatura pesquisada foi encontrada uma mortalidade de 0,28% a 54,8%10-17. Especificamente a mortalidade de 1558 crianças internadas na UTQ do HIJG foi de 1,60%, sendo uma das menores dentre os trabalhos analisados. Esta baixa incidência está relacionada ao perfil pediátrico, uma vez que o HIJG é uma UTQ que atende apenas crianças, que geralmente se queimam com líquidos aquecidos, nao tendo casos mais graves, como tentativa de suicídio ou queimaduras ocupacionais, como observado nas publicaçoes internacionais que atingem as demais faixas etárias. Entretanto, é importante salientar que os óbitos foram mais frequentes em meninos (72%) e pré-escolares (76%), sendo que a maioria deles foi decorrente de queimaduras por álcool líquido (44%), como pode ser observado na Tabela 1.




Em relaçao à profundidade das queimaduras, é importante destacar o álcool líquido como principal agente causador do óbito nesta faixa etária. Este, por ser um agente que possui maior calor específico e por permanecer maior tempo com temperaturas elevadas na pele durante sua combustao, determina lesoes de maior profundidade. Além disso, durante sua combustao, ele frequentemente explode, atingindo extensas áreas corpóreas a partir de volumes relativamente pequenos.

Neste estudo, 80% dos óbitos apresentaram queimaduras de espessura total e 20% de espessura parcial profunda, corroborando os estudos que comprovam que a profundidade da queimadura é um fator preditivo importante para a sobrevivência do paciente15-19 (Tabela 2).




Da mesma forma, a SCQ também é uma variável que afeta a mortalidade10,13,15,17,19, fazendo desencadear sucessivos eventos, como maior número de cirurgias e de procedimento invasivos, maior permanência hospitalar e risco de complicaçoes.

Diversos autores10,13,16,19,20 referem maior incidência de óbitos em SCQ acima de 40%. Nesta casuística, a maioria dos pacientes que foram a óbito apresentou uma SCQ > 60% (68%). Entretanto, dois pacientes com SCQ pequena, menor que 30%, foram a óbito devido a queimadura elétrica e pelo desenvolvimento de sepse.

Apesar de 80% dos pacientes apresentarem queimaduras de espessura total, o debridamento e/ou enxertia só foram realizados em 52% dos pacientes, pois muitas das crianças foram a óbito antes de adquirirem condiçoes clínicas para o tratamento cirúrgico, devido a DMOS primária.

Em relaçao ao intervalo livre e o tempo de sobrevida, aqueles óbitos que ocorreram precocemente, nos primeiros 7 dias de internaçao, estao relacionados a DMOS primária, uma vez que as respostas fisiopatológicas sao intensas e determinam falência de órgaos, como rins e pulmoes, ou determinam alteraçoes do sistema hematológico. Em nosso estudo, encontramos nos pacientes admitidos antes de 8 horas e tempo de sobrevida de até 7 dias as seguintes causas de óbitos: DMOS primária (4), choque séptico (1), lesao respiratória (1) e complicaçoes cardíacas imediatas da queimadura elétrica (1).

Os pacientes atendidos com mais de 8 horas de intervalo livre e com tempo de sobrevida menor que 7 dias faleceram por: DMOS primária (4) e choque séptico (2). As demais crianças que foram atendidas após 8 horas de evoluçao e que tiveram uma sobrevida maior que 7 dias foram a óbito por: choque séptico (5), hemorragia digestiva (2). Em dois prontuários nao foi encontrado registro do intervalo livre, impossibilitando o cálculo do tempo de sobrevida, sendo a causa do óbito, em ambos os casos, o choque séptico. Uma das crianças ficou internada por 7 dias e a outra por 26 dias.

Por outro lado, quando o óbito ocorre com mais de 7 dias, está geralmente relacionado com a DMOS secundária, ou seja, decorrente da liberaçao de toxinas bacterianas ou de translocaçao bacteriana que leva à falência à distância de órgaos, principalmente pulmoes e coraçao (Tabela 3).




Na análise dos óbitos por DMOS secundária, neste trabalho, os óbitos foram decorrentes de choque séptico (90%) e hemorragia digestiva (10%).

Na maior parte da literatura pesquisada, a principal causa de óbito em grandes queimados foi o choque séptico12,13,15,19,21, seguido de DMOS13,21, lesao respiratória12,13,21, hemorragia digestiva12, coagulopatia21, insuficiência renal12 e distúrbios hidroeletrolíticos .

Neste estudo, as causas de óbito seguem o mesmo padrao observado na maioria das publicaçoes internacionais12,13,15,21: choque séptico (52%), DMOS primária (32%), hemorragia digestiva (8%), lesao respiratória (4%) e complicaçoes de queimadura elétrica (4%), conforme Tabela 4.




Após a adoçao de técnicas como excisao e enxertia precoces, nos anos de 1980 e 1990, e uso de antibioticoterapia, a sepse por infecçao da queimadura tornou-se menos frequente. Em seu lugar ocorrem outros tipos de infecçoes mais complexas, de difícil tratamento, como translocaçao bacteriana, e de outros sítios de proliferaçao de microrganismos, como cateteres vasculares, tubos endotraqueais, cateteres nasais e vesicais.

A análise global das causas de óbito dos pacientes internados no HIJG corresponde às encontradas em outras UTQs, demonstrando a gravidade dos pacientes vítimas de queimaduras extensas e profundas, com as particularidades da incidência e fisiopatologia de queimaduras em crianças, caracterizadas pela DMOS primária decorrente da fase aguda e do tratamento precoce de excisao e cobertura do tecido queimado, evitando o desenvolvimento da DMOS secundária.


CONCLUSOES

O perfil epidemiológico da criança, internada no HIJG, que vai a óbito por queimaduras é de um menino, em idade pré-escolar, com fogo resultante da combustao de álcool e que foi admitido em um intervalo livre maior que 8 horas.

As características clínicas dos pacientes pesquisados sao: queimaduras de espessura total (80%), com SCQ > 60% (68%), com necessidade de tratamento especializado em UTQ.

As causas de óbito sao: choque séptico (52%), DMOS primária (32%), hemorragia digestiva (8%), lesao respiratória (4%) e choque séptico (4%).


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1. Acadêmica de Graduaçao em Medicina.
2. Cirurgiao Pediatra e Chefe da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmao; Professor Associado da Universidade Federal de Santa Catarina.
3. Cirurgiao Pediatra da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmao.

Correspondência:
Mauricio José Lopes Pereima
Rua Rui Barbosa, 152 - Agronômica
Florianópolis, SC, Brasil - CEP 88025-301
E-mail: mauriciopereima@ccs.ufsc.br

Recebido em: 13/1/2009
Aceito em: 9/3/2009

Trabalho realizado na Unidade de Queimados, Hospital Infantil Joana de Gusmao; Departamento de Pediatria, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC.