RESUMO

OBJETIVO: Identificar se existe um padrao de recomendaçao de arginina para terapia nutricional de pacientes queimados, a partir de revisao integrativa da literatura.
MÉTODO: Realizou-se uma revisao integrativa da literatura, com busca nos artigos on-line indexados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e no Google Acadêmico, no período entre janeiro de 2011 e julho de 2017, publicados em português, inglês e espanhol. Os resultados foram apresentados em quadros.
RESULTADOS: No total, foram encontrados 112 artigos, sendo que apenas seis foram adequados ao critério de inclusao do estudo. Em cinco, que foram lidos e analisados, a quantidade de suplementaçao recomendada de arginina foi a mesma, sendo de 17g/dia; e um foi acima de 12g/dia. Além disso, esses mesmos autores concordaram que a quantidade adequada de suplementaçao com arginina, tempo de uso, método de administraçao e nível de segurança ainda nao estao bem estabelecidos como rotina de uso em pacientes com grandes queimaduras.
CONCLUSOES: Mesmo sendo a arginina considerada um aminoácido condicionalmente essencial e muito importante no processo de cicatrizaçao em pacientes queimados, ainda sao necessários mais estudos clínicos para especificar a dose propícia para a terapia nutricional segura e eficaz com arginina em paciente queimados.

Palavras-chave: Arginina. Queimaduras. Terapia Nutricional.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify whether there is a standard of arginine recommendation for nutritional therapy of burned patients, from the integrative review of the literature.
METHODS: An integrative revision of the literature was conducted, searching for articles on line indexed in the Virtual Health Library (BVS) and Google scholar, in the period from January of 2011 to July 2017, published in portuguese, english and spanish. The results were presented in paintings.
RESULTS: In total, 112 articles were found, and only six were suitable for the inclusion criterion of the study. In five, of which were read and analyzed, the quantity of recommended supplementation of arginine was the same, being of 17g/day; and one was above 12g/day. Moreover, these same authors agreed that the appropriate amount of supplementation with arginine, time of use, method of administration and security level are not yet well established as routine of use in patients with large burns.
CONCLUSIONS: Even though arginine is considered a conditionally essential amino acid and is very important in the healing process in burnt patients, more clinical studies are still necessary to specify the correct dose for safe and effective nutritional therapy with arginine in a burnt patient.

Keywords: Arginine. Burns. Nutrition Therapy.

INTRODUÇAO

As queimaduras sao lesoes cutâneas causadas pela açao direta ou indireta do calor, agindo no tecido de revestimento do corpo humano, podendo destruir parcial ou totalmente a pele e os seus anexos, até as camadas mais profundas, como tecidos subcutâneos, músculos, tendoes e ossos; com isso, as vítimas de queimaduras acabam apresentando um aumento acelerado em seu metabolismo, chegando a um gasto energético de até 50% acima do normal, em consequência de lesao extensa¹.

Em vários estudos a queimadura é registrada como sendo a quarta causa de morte por trauma em todo o mundo, ocorrendo principalmente no grupo das crianças e adolescentes. No Brasil, estima-se que ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes por queimaduras ao ano, dos quais apenas 200.000 pacientes buscam assistência hospitalar, sendo que o local mais comum para ocorrência dos acidentes por queimadura é o ambiente domiciliar^2,3.

O hipermetabolismo leva à perda exagerada de massa magra corporal, o que vem a causar a instalaçao da desnutriçao⁴. Com isso, a intervençao nutricional, deverá ser iniciada o mais precocemente possível, contribuindo no processo de cicatrizaçao, minimizando a resposta inflamatória e controlando, assim, a depleçao corporal, colaborando na diminuiçao da morbimortalidades⁵.

Sao conhecidos três potenciais alvos para imunonutriçao: (1) funçao de barreira mucosa; (2) defesa celular; e (3) inflamaçao local ou sistêmica. Os nutrientes mais utilizados para essa imunonutriçao sao arginina, glutamina, aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs), ácidos graxos Omega-3 (n-3) e nucleotídeos⁶. Estes componentes, quando fornecidos em quantidades superiores ao comumente oferecido às pessoas saudáveis, parecem ter um efeito benéfico sobre as mudanças fisiopatológicos induzidas pelas queimaduras⁷.

A arginina é considerada como um aminoácido essencial na cicatrizaçao, já que aumenta a resistência imunológica no local da lesao, é precursora da prolina, a proteína que é convertida em hidroxiprolina e em seguida em colágeno, também é fundamental como suporte na perfusao tecidual, por seu grande efeito vasodilatador da microcirculaçao e por ser rica em nitrogênio⁵.

Um único nutriente deficiente poderá prejudicar todo o processo de reparaçao tecidual⁸. Portanto, o apoio nutricional precoce se correlaciona em estadias mais curtas dos pacientes queimados, com cura acelerada da ferida e na diminuiçao do risco de infecçao⁹. Objetiva entao esse trabalho identificar se existe um padrao de recomendaçao de arginina na terapia nutricional de pacientes queimados, a partir de revisao integrativa da literatura nos últimos sete anos.


MÉTODO

Para o alcance do objetivo proposto, foi utilizado como método para a presente investigaçao a revisao integrativa da literatura, a qual possibilita a incorporaçao de evidências na prática clínica¹⁰.

Embora haja variaçoes para a conduçao de métodos para o desenvolvimento de revisoes integrativas, existem padroes a serem seguidos. Na operacionalizaçao da presente revisao, foram utilizadas seis etapas: elaboraçao da questao de pesquisa, amostragem ou busca na literatura dos estudos primários, extraçao de dados, avaliaçao dos estudos primários incluídos, análise e síntese dos resultados e apresentaçao da revisao¹¹.

Primeira etapa - elaboraçao da questao de pesquisa envolve a questao da pesquisa que norteou a elaboraçao desta revisao integrativa e consistiu em: Existe um padrao de recomendaçao de arginina para terapia nutricional de pacientes queimados?

Segunda etapa - busca na literatura dos estudos primários, a partir do estabelecimento dos critérios de inclusao/exclusao (amostragem), realizada entre agosto de 2017, utilizando sistemas de bases de dados importantes no contexto da saúde. Por meio do acesso on-line, foram utilizadas as seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Google Acadêmico.

As seguintes estratégias de busca (filtros) dos estudos primários nas respectivas bases de dados foram: descritores controlados (Medical Subject Headings - MeSH e Descritores em Ciências da Saúde - DeCS) - Arginina, Queimaduras e Terapia Nutricional, combinados com operadores booleanos (AND e OR).

Para definiçao dos estudos selecionados para compor esta revisao integrativa, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusao: artigos científicos que apresentavam informaçoes sobre recomendaçao de arginina para a terapia nutricional de pacientes queimados, artigos científicos indexados nas bases de dados BVS e Google Acadêmico, artigos científicos publicados nos últimos 7 anos, compreendendo o período de janeiro de 2011 a julho de 2017, no idioma português, inglês e espanhol com texto completo disponível online gratuitamente; e, como critérios de exclusao: relatos de casos informais, capítulos de livros, dissertaçoes, teses, reportagens, notícias, editoriais, textos nao científicos e artigos científicos sem disponibilidade do texto na íntegra online.

Após resultados encontrados mediante busca obedecendo cuidadosamente aos critérios de inclusao e exclusao apresentados, houve identificaçao de duplicidade de artigos nas bases de dados, sendo descartados aqueles que se repetiam; procedeu-se à leitura do título e do resumo de cada artigo científico no intuito de verificar a sua adequaçao com a questao norteadora estabelecida na revisao, sendo excluídos aqueles cujo conteúdo nao apresentou associaçao com o tema em questao.

Terceira etapa - extraçao dos dados/categorizaçao dos resultados. Os dados foram organizados em fichas, identificando as publicaçoes e a resposta à questao norteadora. Os resultados estao apresentados nos Quadros 1 e 2.







Quarta etapa - avaliaçao dos estudos primários incluídos. Foi realizada com a leitura atenta dos artigos para compor as informaçoes e autores incluídos no banco de dados.

Quinta etapa - análise e síntese dos resultados. Foram incluídos os conceitos e as definiçoes das metodologias muitas vezes encontradas nos próprios artigos, para a interpretaçao dos resultados sob o referencial de autores.

Por fim, a Sexta etapa - apresentaçao da revisao/síntese do conhecimento foi realizada a revisao integrativa, com produçao de uma síntese do conhecimento, visando evidenciar os benefícios da suplementaçao da arginina para a terapia nos pacientes queimados e sua recomendaçao padrao.

A pesquisa seguiu aos critérios de refinamento dos estudos primários selecionados, segundo as bases de dados (Quadro 3), chegando a um total de 6 artigos que têm relevância para o estudo e que permitiram atingir parcialmente os objetivos propostos, sendo os artigos utilizados do tipo revisao.




A análise dos dados foi realizada de forma descritiva, enfatizando as informaçoes encontradas em cada estudo, bem como comparaçoes entre estas, destacando diferenças e semelhanças.

Nao ocorreu nenhum tipo de financiamento para o estudo. Também nao houve conflito de interesse na conduçao desta revisao integrativa da literatura.


RESULTADOS

Sobre a caracterizaçao dos artigos selecionados, observou-se que quatro pertencem à base de dados da BVS e dois do Google Acadêmico. Cinco foram publicados no Brasil e um em Cuba. Quanto aos anos de publicaçao, dois de 2012 e 2013, um de 2016 e 2011. Em relaçao aos objetivos, quatro artigos revisaram os principais estudos com a terapia nutricional em pacientes queimados e dois investigaram o papel da arginina e glutamina na imunomodulaçao na cicatrizaçao de feridas das queimaduras (Quadro 1).

O Quadro 2 mostra os tipos de metodologia utilizados para confecçao dos artigos selecionados, sendo que os seis foram de revisao. E a quantidade de suplementaçao recomendada de arginina foi de 17g/dia em cinco artigos e somente um acima de 12 g/dia para obter um resultado favorável.

Além disso, esses mesmos autores concordaram que a quantidade adequada de suplementaçao com arginina, tempo de uso, método de administraçao e nível de segurança ainda nao estao bem estabelecidos como rotina de uso em pacientes com grandes queimaduras. Porém, em dois dos artigos, seus autores citam como recomendaçao de arginina, sendo de 2% a 4% do valor calórico total, tolerando até 30 g/dia. Em quatro artigos, os autores alegam à arginina uma melhora na cicatrizaçao e na resposta imunológica e um artigo citou reduçao do tempo de cicatrizaçao, melhoria na qualidade de vida e diminuiçao dos custos com o tratamento.


DISCUSSAO

Alguns estudos indicam arginina acima de 12g/L em três dias e preferencialmente de 5 a 10 dias na alimentaçao enteral precoce associada com suporte calórico pleno; e por via oral na suplementaçao de arginina é considerada segura de até 30 g/dia, sendo que doses acima disto poderá causar uma diarreia leve^12,13.

O uso de arginina quando a concentraçao e abaixo a 6 g/L nao mostra nenhum benefício em um estudo e o uso deste aminoácido como imunonutriente poderá melhorar a resposta das células L e aumentar fagocitose¹⁴. É citado em estudos que a arginina é necessária para a síntese de colágeno na cicatrizaçao da ferida de pacientes queimados.

A arginina, em situaçoes normais, é sintetizada pelo organismo nas quantidades adequadas, mantendo assim a integridade do músculo e tecidos; porém, na presença de uma ferida ou sob estresse, as reservas deste aminoácido sao reduzidas rapidamente e, com isso, torna-se essencial no processo de cicatrizaçao e na manutençao de um balanço nitrogenado positivo¹⁵.

Na avaliaçao dos benefícios da suplementaçao de arginina, um estudo realizado com pacientes que apresentavam queimaduras acima de 50% da superfície corporal queimada (SCQ), nas quais os que receberam nutriçao enteral com suplementaçao de arginina em fase inicial de queimadura, mostrou efeitos benéficos favoráveis e em outro estudo foi demostrado que a nutriçao enteral enriquecida com arginina pode efetivamente melhorar o estado nutricional e a funçao imune celular de pacientes com queimaduras¹². Os dados nos estudos encontrados enfatizam que a suplementaçao de arginina tem um efeito favorável na melhora do sistema imunológico.

Em pacientes queimados é requerida quantidade aumentada de proteínas, sendo a arginina considerada um aminoácido condicionalmente essencial, exercendo sua influência na resposta inflamatória, imune e no processo de cicatrizaçao. Os estudos têm revelado que a associaçao de dieta enteral enriquecida com a arginina, fibras e antioxidantes provoca diminuiçao na taxa de sepse em pacientes críticos¹⁵.

O metabolismo proteico em queimados é altamente alterado, ocorrendo a degradaçao de proteínas e a proliferaçao de microrganismos patógenos, que associado a uma deficiência imunológica, ocasiona um processo infeccioso e, posteriormente, sepse¹³. Entre os artigos encontrados, todos citaram que a arginina melhora a resposta inflamatória e a ocorrência da diminuiçao da sepse.

A estabilizaçao dos níveis séricos de proteínas, dentro de valores normais, é indicativa de resposta terapêutica adequado nas queimaduras, e a oferta suplementar de arginina como nutriente imunomodulador que demonstre estimular o aumento da deposiçao de colágeno nas feridas constitui um indicativo de objeto de estudo^15,16.

A arginina como nutriente imunomodulador constitui um papel importante nos processos inflamatórios, limita o aparecimento de aterosclerose, favorece a resposta citotóxica das células imunológicas e mantém o fluxo sanguíneo e, em situaçao de estresse metabólico, os níveis de arginina decaem¹⁷.

Alguns estudos verificaram que a suplementaçao com 9 gramas de arginina promoveu a cicatrizaçao de feridas nos queimados, a diminuiçao da perda de massa muscular e melhora da síntese de colágeno e na resposta imunitária. No contexto clínico, normalmente é segura, contudo, ainda deverá ser determinada uma dose terapêutica máxima eficaz e sem riscos¹⁵.


CONCLUSAO

Mesmo sendo a arginina considerada um aminoácido condicionalmente essencial, que exerce influência na resposta inflamatória e imune, além de ser muito importante no processo de cicatrizaçao, ainda sao necessários mais estudos clínicos que contemplem um maior número de indivíduos, que especifiquem a dose propícia para a terapia nutricional segura e eficaz com arginina em paciente queimados, a fim de tornar o benefício desse imunonutriente mais expressivo para comunidade científica, e principalmente na sua recomendaçao em termos de suporte nutricional mais adequado à suplementaçao do paciente queimado.


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇOES

Identificaçao de estudos que mostram uma tendência a padronizaçao da quantidade de arginina usual na prática clínica.

Evidenciaçao, através de referências, dos benefícios da suplementaçao da arginina para a terapia nos pacientes queimados.

Registro da necessidade de mais pesquisas, a fim de especificar a quantidade, dosagem e tempo de uso da arginina, configurando uma recomendaçao segura e eficaz no suporte nutricional adequado à suplementaçao deste nutriente na terapia nutricional de queimados.


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Recebido em 21 de Setembro de 2017.
Aceito em 6 de Março de 2018.

Local de realização do trabalho: Unidade Integrada de Pós-Graduação, Pesquisa e Unitec Centro Tecnológico de Estudos Universitários (UNIPÓS), Teresina, PI, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver