RESUMO

OBJETIVO: Relatar o uso da realidade virtual e sua relaçao com a reduçao da intensidade dolorosa em uma criança queimada, internada em um Centro de Tratamento de Queimaduras (CTQ) pediátrico de referência do Sul do Brasil.
RELATO DO CASO: G.H.M., 9 anos de idade, sexo masculino, admitido no Centro de Tratamento de Queimaduras de referência do Sul do Brasil, apresentando queimadura por chama direta em membro inferior direito, há um dia, com 1% da superfície corporal queimada e apresentando queimaduras de espessura parcial superficial. Anteriormente ao começo dos procedimentos de troca de curativo, foi utilizado tratamento farmacológico; durante os procedimentos, empregou-se como tratamento nao farmacológico o uso da realidade virtual. A dor foi medida antes, durante e após os cuidados com a ferida, por meio de Escala de Faces e Numérica. No decorrer dos três dias em que foi utilizada a realidade virtual, durante a troca de curativos foi identificada a diminuiçao das expressoes faciais dolorosas e maior colaboraçao durante o procedimento, além do relato verbal de haver menor tempo pensando na dor. Cabe destacar que no último dia nao foi necessária a administraçao de medicaçoes.
CONCLUSAO: Os métodos nao farmacológicos vêm sendo aplicados como complemento ao uso de tratamentos farmacológicos nos cuidados prestados aos pacientes queimados. A realidade virtual apresenta-se como uma alternativa que demonstra resultados promissores, principalmente relacionados à reduçao da intensidade dolorosa; por isso, apresenta grandes benefícios durante sua utilizaçao.

Palavras-chave: Terapia de Exposição à Realidade Virtual. Queimaduras. Limiar da Dor.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To report the use of virtual reality and its relation to the diminishment of pain intensity in a burned child, who is hospitalized at a reference Pediatrics Center for Burnt Treatment (CBT) in the southern Brazil.
CASE REPORT: G.H.M., 9 years old, male, hospitalized in the Center for Burnt Treatment in southern Brazil, presenting burns by direct flame in the right leg for one day, 1% body surface burnt, and partial superficial thickness burns. Previously to the beginning of dressing change, pharmacological treatment was used, and during the procedures, the virtual reality was used as non-pharmacological treatment. Pain was measured previously, during and afterwards the wound care through Faces and Numerals Scale. In the three days in which the virtual reality was used during the dressing change, a diminishment of painful facial expressions happened, as well as a better cooperation during the procedures, besides verbal report of less time thinking about the pain. It is important to highlight that, in the last day, medication was not necessary.
CONCLUSION: Non-pharmacological methods has been being applied as a complement to the use of pharmacological treatments in the care of burned patients. Virtual reality presents as an alternative, which demonstrates promisor results, mainly the ones concerning reducing pain intensity, which presents huge benefits to its use.

Keywords: Virtual Reality Exposure Therapy. Pain Thresold. Burns.

INTRODUÇAO

As vítimas de queimaduras requerem internaçoes hospitalares, muitas vezes prolongadas, visto que, durante o tratamento, uma das consequências que gera sofrimento é a presença da dor. Este sintoma está presente em diversas fases do trauma, ou seja, no momento da lesao térmica, no processo de regeneraçao tecidual e na hospitalizaçao, principalmente durante a realizaçao de procedimentos desagradáveis, como a troca de curativo e a balneoterapia^1,2.

A sensaçao dolorosa no paciente queimado geralmente está associada à perda da integridade tecidual e também a procedimentos que estimulam diretamente o leito da lesao, no qual nociceptores da epiderme e derme foram destruídos³. Frente a isso, é necessário que os membros da equipe de saúde identifiquem as características da queimadura, para que eles possam eleger intervençoes terapêuticas adequadas, visando à minimizaçao do sofrimento do paciente durante os procedimentos⁴.

Dessa forma, para o manejo da dor podem ser oferecidos os tratamentos farmacológicos e nao farmacológicos. Um dos métodos nao farmacológicos estudado atualmente é a realidade virtual (RV), por meio da qual a atençao do paciente é desviada do ambiente real para o ambiente virtual com a apresentaçao de animaçoes tridimensionais, em tempo real, as quais promovem a interaçao e a distraçao³.

A RV vem sendo utilizada principalmente durante procedimentos que ocasionam um estímulo maior à dor. O uso dessa nova tecnologia tem sido indicado para crianças e adolescentes vítimas de queimaduras, uma vez que os benefícios sao percebidos pelos cuidadores e pelos pacientes, que relatam diminuiçao significativa da intensidade das manifestaçoes de dor, emprego de menores doses farmacológicas de resgate e aumento da diversao^5,6.

A RV é considerada uma técnica eficaz no manejo da dor, sendo classificada como analgesia distrativa. Devido a isso, ela se torna uma terapia complementar no controle da dor em queimados. Além da distraçao, a RV diminui a atividade cerebral focada na situaçao vivenciada, consequentemente diminuindo o processamento da dor⁷. Há evidências internacionais que comprovam os benefícios desse tratamento nos pacientes queimados, como a diminuiçao da ansiedade e intensidade da dor⁸; porém, nao foram identificados estudos desenvolvidos no Brasil.

Por isso, é relevante a realizaçao de estudos brasileiros sobre a utilizaçao dessa nova tecnologia, visto que seus efeitos sao comprovadamente benéficos. Assim, este estudo tem como objetivo relatar o uso da realidade virtual e sua relaçao com a reduçao da intensidade dolorosa em uma criança queimada, internada em um Centro de Tratamento de Queimaduras (CTQ) pediátrico de referência do Sul do Brasil.


RELATO DE CASO

Trata-se de estudo do tipo relato de caso referente ao uso da RV em uma criança queimada internada em um CTQ pediátrico de referência do Sul do Brasil. A RV foi aplicada durante três dias, no mês de agosto de 2016. Os dias para a utilizaçao da RV foram escolhidos de acordo com a troca de curativos.

Para a aplicaçao da RV, foram utilizados os óculos reprodutores de imagem tridimensional, o som estereofônico do Samsung Gear VR Innovator Edition for Note 4^® e o celular Samsung Note S4^®. Os jogos tridimensionais utilizados estavam disponíveis gratuitamente para download e incluíam: simulador de montanha russa, simulador de fundo do mar, zoológico e Via Láctea. A avaliaçao da dor foi realizada utilizando a Escala de Faces e Numérica. Em relaçao ao entendimento da escala, as faces representam distintas expressoes de desconforto por dor e a escala numérica apresenta a pontuaçao de zero a dez, sendo que zero é a ausência de dor e dez a pior dor já sentida. A escala foi aplicada em quatro momentos: antes; durante e depois do curativo, e após o uso da RV.

Ademais, durante a terapia com a RV foram realizadas perguntas à criança em relaçao à presença de efeitos colaterais (náuseas, tontura), diversao e imersao. Para complementar as demais avaliaçoes, os pesquisadores realizaram observaram a criança durante o uso da RV.

Cabe destacar que as medicaçoes foram administradas conforme padroes do CTQ e prescriçao médica.

Este relato de caso faz parte de um macroprojeto intitulado "Realidade Virtual no tratamento da dor em queimaduras e o impacto na qualidade de vida" o qual recebeu aprovaçao do Comitê de Ética em Pesquisa sob o número de ACE: 43559215.6.0000.0121. O paciente e seu responsável autorizaram a divulgaçao deste caso, assim como a utilizaçao de imagens. Foram respeitados os preceitos éticos da Resoluçao nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde - Ministério da Saúde, a qual trata de pesquisas envolvendo seres humanos⁹.

Trata-se de G.H.M., 9 anos de idade, sexo masculino, estudante do ensino fundamental, que chegou à emergência acompanhado de sua mae, no dia 1 de agosto de 2016. Apresentava histórico de queimaduras há um dia, por chama direta, em membro inferior direito (MID).

Ao ser avaliado, foi classificado com 1% de superfície corporal queimada e apresentava queimaduras de espessura parcial superficial. O paciente foi internado no CTQ no mesmo dia, quando se iniciou tratamento com curativo nao aderente. Na troca de curativo, realizada no dia 5 de agosto, foi identificada lesao em MID com espessura parcial profunda, com fibrina em dorso.

Iniciado curativo com Biatian Ag^®. Neste dia, 40 minutos antes da balneoterapia foi administrada analgesia com Morfina^®; além disso, foram entregues os óculos para uso da RV e realizada avaliaçao da dor antes, durante e após os procedimentos e enquanto utilizava a RV (Gráfico 1).




Durante o banho, o paciente iniciou a utilizaçao da RV, e permaneceu imerso até o fechamento do curativo, distraindo-se com um jogo que simula o fundo do mar; em seguida, alternando com outro jogo que simula montanha russa, perfazendo 35 minutos de utilizaçao.

Foi relatada pela criança uma diminuiçao do tempo pensando na dor, relatando zero para uma escala de zero a dez pontos, enquanto estava imerso na RV. Foi observada, também, a diminuiçao das expressoes dolorosas durante a balneoterapia e fechamento do curativo. O curativo foi ocluído, utilizando Biatian Ag^®.

No dia 9 de agosto, foi realizada novamente a troca de curativo e uso da RV. Ao abrir o curativo, foi identificada melhoria na área fibrinosa, com hiperemia nos dedos e dorso com pequena área de lesao de espessura parcial profunda. Nesta data, foi utilizada Morfina^® como analgesia 40 minutos antes do curativo.

A criança utilizou a RV por 60 minutos, durante a realizaçao da balneoterapia até o fechamento do curativo, voltando sua atençao a jogos do fundo do mar, montanha russa, Via Láctea e zoológico. Observou-se que o paciente se encontrava imerso no mundo virtual, movimentando a cabeça e os membros de acordo aos estímulos do programa assistido (Figura 1).




Além disso, foi evidenciada maior colaboraçao durante o procedimento. Neste dia, percebeu-se melhoria significativa da área queimada; por isso, a equipe optou pela alta hospitalar e pelo retorno ao CTQ para a realizaçao de curativo e nova avaliaçao.

No dia 16 de agosto, a criança retornou à unidade, onde foi realizada a troca de curativo e uso da RV. A analgesia medicamentosa utilizada foi o Tramal^®. O paciente utilizou os óculos durante a balneoterapia, perpassando 20 minutos de uso. A avaliaçao de dor foi aplicada (Gráfico 1). Cabe destacar que, neste dia, a criança referiu náusea durante o curativo e uso da RV; por isso, o óculo foi retirado, conforme pedido do paciente. Nao foi necessária a administraçao de medicaçao.


DISCUSSAO

A dor em pacientes queimados é vivenciada cotidianamente, em especial no momento de realizaçao dos cuidados à ferida, uma vez que a sensaçao dolorosa é agudizada. A equipe de enfermagem está envolvida diariamente nesses cuidados. A realizaçao desses procedimentos sensibiliza a equipe, que busca maneiras de lidar e minimizar o sofrimento gerado pela dor¹⁰.

Evidencia-se a importância da reduçao deste sintoma devido às complicaçoes que sao advindas e que interferem no decorrer do processo de recuperaçao. Assim, destaca-se a relevância da tomada de decisao dos profissionais frente à escolha de intervençoes terapêuticas que visem à prevençao e reduçao da dor nestes pacientes¹¹.

No entanto, ainda o tratamento do paciente queimado adulto e pediátrico apresenta como método convencional a analgesia medicamentosa com ênfase no uso de opioides, anti-inflamatórios, antidepressivos, lidocaína e benzodiazepínicos. Entao, cabe salientar que a associaçao de terapias farmacológicas e nao farmacológicas durante os procedimentos demonstra auxiliar no processo de aceitaçao, na dessensibilizaçao à dor e também no aumento da capacidade de enfrentamento, fazendo com que o paciente vivencie menor sofrimento na troca de curativos e na balneoterapia^3-6.

Dentre as terapias nao farmacológicas mais utilizadas, destacamse: terapia cognitiva-comportamental, participaçao dos pais, musicoterapia e distraçao passiva, como exibiçao de filmes. A distraçao passiva durante o procedimento de troca de curativos tem menor eficácia do que a terapia com a RV, devido à capacidade de imersao, interaçao, distraçao e diversao⁸.

O Gráfico 1 demonstra que, durante a utilizaçao da RV, a criança apresentou diminuiçao da intensidade dolorosa. E, por mais que nao possamos afirmar que essa reduçao esteja relacionada ao uso da RV, observamos que o paciente interagia com o jogo ao verificarmos a movimentaçao corporal.

Em um estudo do tipo revisao integrativa da literatura, identificouse que a utilizaçao da RV associada à terapêutica com opioides reduz a dor em suas três dimensoes (sensorial, afetiva e cognitiva) durante a realizaçao dos cuidados na ferida em pacientes queimados¹¹.

Logo, o uso da RV como terapia nao farmacológica adjunta ao tratamento farmacológico no tratamento e cuidado ao paciente queimado aponta reduçao da sensibilidade à dor, tempo pensando na dor, reduçao da ansiedade e também diminuiçao da necessidade de aumento de doses medicamentosas^6,8,11. Fato relatado por crianças e adolescentes de 6 a 19 anos que apresentaram diminuiçao significativa (27%-44%) da dor durante o uso da RV, além de informarem melhoria na diversao¹².

Neste estudo, em um único dia o paciente referiu náuseas durante o curativo com o uso da RV. Efeitos colaterais como desorientaçao, cansaço visual e náuseas podem estar relacionados com o uso da RV em decorrência da distorçao espacial e temporal dos movimentos do corpo do paciente no ambiente real com os movimentos do ambiente virtual.

No entanto, a literatura retrata que esses efeitos sao praticamente nulos e nao geram malefícios; ao contrário, resultam em benefícios como a diminuiçao da dor no momento dos cuidados por meio do divertimento¹¹. Acredita-se que o sintoma apresentado pelo paciente pode estar relacionado com a medicaçao utilizada, a qual apresenta como um dos principais efeitos colaterais a náusea.

Dessa forma, as intervençoes terapêuticas combinadas apresentam- se como alternativa conveniente por reduzir as doses e os usos descomedidos de fármacos e seus desagradáveis efeitos colaterais como náuseas, vômitos e constipaçao, além do subtratamento e persistência da sensaçao dolorosa, apesar da associaçao das drogas, devido à ansiedade⁸.

No caso em questao, nao foi preciso administrar nenhuma outra medicaçao de resgate, apenas os analgésicos ministrados realizados antes do início da troca de curativos, como protocolo da unidade. Assim, demonstra-se que o tratamento com RV pode favorecer o paciente queimado, gerando menor impacto e trauma emocional durante os procedimentos⁸.


CONSIDERAÇOES FINAIS

A dor apresenta alta incidência em pacientes queimados, principalmente no momento da realizaçao de cuidados com as feridas. Além disso, destaca-se que esse sintoma pode interferir no processo de recuperaçao e reabilitaçao, retardando a melhora do quadro clínico. Assim, ressalta-se a importância da equipe de saúde que presta assistência a esses pacientes na busca de possibilidades para a reduçao da dor, indo além do uso de medicamentos.

Nesse sentido, a RV é uma alternativa que demonstra resultados promissores, principalmente relacionados à reduçao da intensidade dolorosa, apresentando grandes benefícios físicos e emocionais durante a sua utilizaçao.

Cabe destacar que, embora os benefícios da RV neste estudo sejam visíveis, por tratar-se de um estudo de caso, no qual há limitaçao de generalizaçoes, nao podemos afirmar que a reduçao da dor esteja associada somente à utilizaçao da RV; porém, os achados deste caso vao ao encontro da literatura científica internacional, a qual associa a RV com reduçao da intensidade dolorosa.

Por fim, deve-se mencionar que este estudo de caso faz parte de uma pesquisa clínica que está sendo desenvolvida, e que nao há publicaçoes originais na literatura científica brasileira que retratem o uso da RV durante o tratamento do paciente queimado. Frente a isso, sugere-se a realizaçao de novos estudos para aprofundamento dessa temática, para que demonstrem a importância de intervençoes terapêuticas nao farmacológicas e forneçam sustentaçao para uma prática baseada em evidências.


REFERENCIAS

1. Pérez Boluda MT, Morales Asencio JM, Carrera Vela A, García Mayor S, León Campos A, López Leiva I, et al. The dynamic experience of pain in burn patients: A phenomenological study. Burns. 2016;42(5):1097-104.

2. McGarry S, Elliott C, McDonald A, Valentine J, Wood F, Girdler S. Paediatric burns: from the voice of the child. Burns. 2014;40(4):606-15.

3. Castro RJA, Leal PC, Sakata RK. Tratamento da dor em queimados. Rev Bras Anestesiol. 2013;63(1):154-8.

4. Oliveira TS, Moreira KFA, Gonçalves TA. Assistência de enfermagem com pacientes queimados. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(1):31-7.

5. Faber AW, Patterson DR, Bremer M. Repeated use of immersive virtual reality therapy to control pain during wound dressing changes in pediatric and adult burn patients. J Burn Care Res. 2013;34(5):563-8.

6. Kipping B, Rodger S, Miller K, Kimble RM. Virtual reality for acute pain reduction in adolescents undergoing burn wound care: a prospective randomized controlled trial. Burns. 2012;38(5):650-7.

7. Morris LD, Louw QA, Crous LC. Feasibility and potential effect of a low-cost virtual reality system on reducing pain and anxiety in adult burn injury patients during physiotherapy in a developing country. Burns. 2010;36(5):659-64.

8. Jeffs D, Dorman D, Brown S, Files A, Graves T, Kirk E, et al. Effect of virtual reality on adolescent pain during burn wound care. J Burn Care Res. 2014;35(5):395-408.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resoluçao 466, de 12 de dezembro de 2012: Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.

10. Gomez-Torres D, Maldonado-Gonzalez G, Reyes-Robles B, Mucino-Carrera AL. Vozes das enfermeiras ao perceberem a dor do paciente infantil com queimaduras. Texto Contexto - Enferm [online]. 2014;23(2):233-40.

11. Silva A, Machado R, Simoes V, Carrageta MC. A terapia da realidade virtual e a pessoa queimada: reduçao da dor nos cuidados à ferida - Uma revisao integrativa da literatura. Rev Bras Queimaduras. 2015;14(1):35-42.

12. Schmitt YS, Hoffman HG, Blough DK, Patterson DR, Jensen MP, Soltani M, et al. A randomized, controlled trial of immersive virtual reality analgesia, during physical therapy for pediatric burns. Burns. 2011;37(1):61-8.

Recebido em 23 de Novembro de 2016.
Aceito em 8 de Fevereiro de 2017.

Local de realização do trabalho: Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.

Este artigo faz parte de um projeto financiado pela Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior (CAPES).

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.