RESUMO

Cicatrizes decorrentes de queimadura acarretam grandes danos físicos e emocionais aos pacientes. Seu tratamento permanece um desafio na prática clínica. O uso atual de tecnologias a laser e luz, como o laser ablativo fracionado e a luz intensa pulsada (LIP), tem se mostrado eficaz na recuperaçao estética e funcional da pele acometida. Este trabalho tem por objetivo a demonstraçao do resultado do tratamento de cicatriz de queimadura extensa com LIP e laser ablativo fracionado Erbium: YAG a partir do relato de caso de uma paciente de 38 anos vítima de queimadura por chama direta aos 6 anos de idade. A paciente apresentou melhora clínica significativa no aspecto estético e funcional da lesao. O uso desses métodos combinados apresenta resultados favoráveis para o tratamento desses casos.

Palavras-chave: Queimaduras. Tratamento Avançado. Lasers. Cicatriz.

ABSTRACT

Scars resulting from burning causes great physical and emotional damage to patients. Its treatment remains a challenge in clinical practice. Current use of laser and light technologies, such as fractional ablative laser and intense pulsed light (ILP), have been shown to be effective in aesthetic and functional recovery of affected skin. This work aims to demonstrate the results of the treatment of extensive burn scarring with ILP and fractional ablative laser Erbium:YAG relating the case report of a 38-year-old female victim of direct flame burn at 6-years-old. The patient presented significant clinical improvement in the aesthetic and functional aspect of the lesion. The use of these combined methods presents favorable results for the treatment of these cases.

Keywords: Burns. Advanced Treatment. Lasers. Cicatrix.

INTRODUÇAO

A queimadura é um dos traumas mais devastadores que pode atingir o ser humano e é considerada uma das causas frequentes de mortalidade e graves incapacidades a longo prazo, tanto funcionais como estéticas¹.

O tratamento das cicatrizes de queimaduras sempre foi um desafio, tanto pela sua gravidade como pela multiplicidade de complicaçoes que ela envolve. As abordagens terapêuticas sao várias, com resultados diversos, incluindo pressoterapia, corticoterapia intralesional, crioterapia, tratamentos tópicos e correçoes cirúrgicas. O uso dessas técnicas, conjugadas ou nao, apresenta, no entanto, resultados limitados principalmente quanto ao aspecto das cicatrizes^2-5.

Nos últimos anos, o uso de laser (dye laser, laser ablativo) e da luz intensa pulsada (LIP) ganharam maior aceitaçao como método de recuperaçao estética das cicatrizes de queimaduras. O laser ablativo produz milhares de lesoes microscópicas e clinicamente inaparentes na superfície da pele, que rapidamente sao reepitelizadas a partir do tecido circundante, nao danificado, com a epiderme poupada. Quando comparada aos lasers ablativos nao fracionados, essa tecnologia diminui o tempo de recuperaçao pós-procedimento e o risco de complicaçoes.

Assim, o laser ablativo fracionado é um dos melhores métodos de escolha para esse tratamento. Já a LIP, embora nao tecnicamente um laser, proporciona energia luminosa focada e controlada por meio de um gel de acoplamento, através do espectro de comprimento de onda de 515-1200 nm e com uma fluência de até 40 J/cm. Filtros específicos permitem selecionar uma janela de comprimento de onda para tratar mais especificamente determinadas afecçoes. A LIP pode ser útil no manejo da discromia de cicatrizes de queimadura, hipervascularidade de longa duraçao e foliculite crônica⁶.

Este trabalho tem por objetivo a demonstraçao de um caso de cicatriz de queimadura extensa tratada com a associaçao LIP e laser ablativo fracionado Erbium:YAG com melhora do aspecto estético das lesoes, bem como recuperaçao funcional da área tratada.


RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, de 38 anos, vítima de queimadura por chama direta aos 6 anos de idade, com cicatrizes acometendo o terço inferior da face, regiao cervical e tronco, apresentando áreas de atrofia e outra áreas de hipertrofia, associadas a algumas traves fibróticas e limitaçao funcional da extensao da regiao cervical e membro superior direito, além de hiperemia em algumas áreas.

Após avaliaçao da equipe, optou-se por realizar o tratamento com associaçao de LIP + laser ablativo fracionado. Aproximadamente 30 minutos antes do procedimento foi aplicado anestésico tópico contendo lidocaína a 4%.

Na primeira sessao do tratamento a paciente foi submetida a uma sessao LIP (Harmony - Alma Laser), com os parâmetros 12 ms, 16 J, ponteira 540 nm. Após a primeira, as demais sessoes foram realizadas com laser ablativo fracionado Erbium:YAG (Harmony - Alma Laser), ponteira 7x7 long pulse.

Nas duas primeiras sessoes foram utilizadas 2000 mJ de potência e a partir da terceira sessao a potência foi aumentada para 2500 mJ. Em todas as sessoes foi aplicado laser sobre a lesao e imediatamente após o procedimento aplicaçao de tretinoína 0,05% + hidroquinona 4% + fluocinolona acetonida 0,01% em creme e oclusao com filme plástico por 4 horas. No total foram realizadas oito sessoes de laser ablativo fracionado, com intervalos de aproximadamente 30 dias entre elas.

No pós-laser a paciente foi orientada ao uso de creme de dipropionato de betametasona e gentamicina, duas vezes ao dia por 14 dias.

O método utilizado para avaliar a melhora com o tratamento proposto foi comparaçao das fotos pré e pós tratamento e o nível de satisfaçao da paciente.

Como é possível observar nas imagens pré-tratamento (Figuras 1 e 3) e pós-tratamento (Figuras 2 e 4), o resultado da paciente do caso apresentado demonstra melhora clínica significativa no aspecto estético da lesao, com diminuiçao das áreas hipertróficas, das traves fibróticas e da coloraçao da pele. Além disso, a paciente obteve melhora da textura da pele e ganho funcional das áreas anatômicas tratadas, com maior amplitude dos movimentos afetados pelas cicatrizes. A paciente nao apresentou efeitos adversos durante e após o tratamento.




DISCUSSAO

Além de remeterem ao indivíduo o trauma sofrido pela queimadura, a cicatriz compromete a autoestima e, por vezes, produz considerável morbidade funcional, incluindo contraturas, alteraçoes hipertróficas e limitaçoes funcionais⁶.

A recuperaçao do aspecto estético da pele, bem como a restauraçao da funçao de um membro ou área anatômica perdida decorrente de uma queimadura profunda, tem mostrado resultados esperançosos com o uso de tecnologias a laser⁶. Atualmente, algumas dessas tecnologias, laser e luz, podem ser empregadas na abordagem terapêutica dessas cicatrizes.

O dye laser para reduçao do eritema persistente e melhora da hipertrofia, a LIP com o intuito de melhorar as discromias, o laser ablativo fracionado (CO₂ e Erbium:yttrium aluminum garnet - Erbium:YAG) para corrigir a textura anormal, e espessura e a rigidez característica dessas cicatrizes. O tratamento com laser, além de proporcionar melhora estética, também tem se mostrado eficaz na melhora da flexibilidade da pele afetada, no prurido e na dor^2,4,6-9.

A primeira utilizaçao do laser ablativo fracionado no tratamento de cicatrizes de queimaduras aconteceu em 2007, por Hantash et al., com laser de CO₂, estudo no qual confirmou imunohistologicamente a remodelaçao do colágeno por durante pelo menos 3 meses após o tratamento⁸.

O laser ablativo causa a vaporizaçao e coagulaçao de tecido lesado da derme encontrada nas cicatrizes de queimadura, quebrando as fibras de colágeno desorganizadas e induzindo à formaçao de um colágeno mais organizado, com mudança na orientaçao das fibras, o que causa um remodelamento da cicatriz e reflete clinicamente nas alteraçoes texturais da cicatriz^4,8,10.

O método fracionado deixa uma quantidade de epiderme e derme intacta na zona de tratamento, mantendo ilhotas de tecidos saudáveis ao redor do tecido fotocoagulado pelo laser, fato que proporciona uma mais rápida reepitelizaçao e tempo de recuperaçao quando comparado ao laser nao fracionado^3,6,10. O laser ablativo fracionado também facilita a entrega de drogas quando se opta por associar o drug-delivery, obtendo um efeito terapêutico sinérgico^10,11.

Estudos demonstram que a melhoria da cicatriz de queimadura pode ser aparente já após a primeira ou segunda sessao. Entretanto, alguns indivíduos necessitam de mais sessoes para obter uma resposta sustentada e mensurável. Os tratamentos podem ser repetidos a cada 4-6 semanas.

No geral, tem-se observado impressionante melhoria na pigmentaçao, elasticidade, flexibilidade, altura, vascularizaçao, contratura, dor e prurido das cicatrizes^4,6,8, como observado em vários relatos de casos clínicos^3,11-13. O laser Erbium:YAG, por ter maior afinidade à água e produzir uma zona menor de dano térmico quando comparado ao laser de CO₂, parece ser um método mais seguro e efetivo no tratamento dessas cicatrizes³.

Algumas vantagens do tratamento a laser sao importantes de serem destacadas. Essas permitem um procedimento menos agressivo do que as terapias convencionais cirúrgicas como enxerto de pele ou rearranjo de tecido, com menor tempo de reabilitaçao e retorno mais rápido à rotina habitual.

Para pacientes que sofrem com prurido grave, parestesias debilitantes e dor crônica, o laser tem mostrado resultados promissores. Os principais efeitos indesejados incluem discromias, como hiper ou hipopigmentaçao, infecçao secundária, eritema persistente, formaçao de bolhas e ulceraçoes^6,12,14,15.

A maior parte dos pacientes vítimas de queimaduras no país, principalmente aqueles com grandes e/ou múltiplas cicatrizes, nao têm o amparo necessário e possibilidades terapêuticas disponíveis¹⁵. Nesse cenário, a inovaçao do tratamento a laser pode se tornar uma oportunidade efetiva de tratamento a esses indivíduos.

Na experiência dos autores, as tecnologias de LIP e laser ablativo fracionado têm apresentado resultados estéticos e funcionais promissores, principalmente quando as duas tecnologias sao associadas. Em estudo previamente realizado com a utilizaçao de LIP na abordagem dessas cicatrizes, evidenciou-se melhora das discromias, plicabilidade e reduçao das áreas hipertróficas^2,15. Faz-se relevante destacar a importância do LIP para esse tratamento por ser uma tecnologia mais acessível aos pacientes na prática habitual.

Pelas constataçoes na nossa prática, os pacientes tratados têm evoluído com melhora importante tanto nas cicatrizes de queimaduras precoces como naquelas mais antigas. Entretanto, melhores resultados vêm sendo observados quanto mais precocemente o tratamento é instituído em relaçao ao trauma. Esse fato pode ser explicado porque o uso do laser numa fase inicial de cicatrizaçao poderia inibir a formaçao do processo cicatricial hipertrófico².


CONSIDERAÇOES FINAIS

Como observado no caso apresentado, assim como nos relatos de casos encontrados na literatura, o uso de LIP e laser ablativo fracionado apresenta resultados favoráveis para o tratamento de cicatrizes de queimadura. Futuros estudos se fazem necessários para determinar protocolos de tratamento, como número ideal de sessoes, tempo de intervalo entre outros dados para o estabelecimento de diretrizes ótimas de tratamento.


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Recebido em 26 de Outubro de 2016.
Aceito em 8 de Fevereiro de 2017.

Local de realização do trabalho: Hospital Federal da Lagoa, Departamento de Dermatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.