RESUMO

INTRODUÇAO: A lesao inalatória (LI) é a principal causa da mortalidade em pacientes queimados ou vítimas de incêndio, pois resulta de um processo inflamatório nas vias aéreas após a inalaçao de subprodutos da combustao. Aproximadamente 33% dos pacientes que sofreram queimaduras extensas apresentam LI, à qual o risco se eleva na proporçao da superfície corpórea queimada, e que vem se tornando um fator predominante de mortalidade em pacientes queimados.
OBJETIVO: Este artigo tem como objetivo analisar as estratégias ventilatórias no paciente com lesao inalatória.
MÉTODO: O método adotado para a pesquisa foi a revisao do tipo descritiva, com estratégia de busca elaborada utilizando artigos indexados nas bases de dados LILACS, SciELO, PubMed e Medline no período de 2009 a 2014.
RESULTADOS: Dentre os artigos selecionados, todos utilizaram oxigenoterapia com FiO₂ a 100%, três artigos relataram a necessidade de intubaçao orotraqueal precoce (IOT) como estratégia de proteçao de via aérea superior (VAS) e dois artigos relataram a experiência com ventilaçao nao invasiva, com objetivo de evitar a IOT, obtendo sucesso.
CONCLUSAO: Neste artigo foi visto que as estratégias ventilatórias na LI devem ser iniciadas o mais precoce possível, visando assegurar ventilaçao, oxigenaçao e perfusao tecidual adequada. No entanto, a escassez de produçoes científicas atuais sobre a temática nao deixa claro a melhor definiçao sobre o assunto. Logo, as pesquisas que procuram ratificar e aumentar as evidências acerca das estratégias ventilatórias nos pacientes com LI sao pertinentes.

Palavras-chave: Queimaduras. Lesão por Inalação de Fumaça. Queimadura por Inalação. Respiração Artificial. Oxigenação.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Inhalation injury (LI) is the leading cause of mortality in burned patients or fire victims, as the result of an inflammatory process in the airways following inhalation of combustion by-products. Approximately 33% of patients who suffered extensive burns present LI, which the risk increases in proportion to the burned body surface, and that is becoming a predominant factor of mortality in burned patients.
OBJECTIVE: This article aims to analyze the ventilation strategies in patients with inhalation injury.
METHOD: The method adopted for the research was to review descriptive, with elaborate search strategy using articles indexed in the databases LILACS, SciELO, PubMed and Medline from 2009 to 2014.
RESULTS: Among the selected articles, all used oxygen therapy with FiO₂ to 100%, three articles reported the need for early intubation (IOT) and Airway protection strategy (VA) and two articles reported the experience with Non-Invasive Ventilation, in order to avoid IOT succeeding.
CONCLUSION: This article it was seen that the ventilation strategies in LI should be initiated as early as possible in order to ensure ventilation, oxygenation and adequate tissue perfusion. However, the shortage of current scientific production on the subject, not clear the best definition about it. Therefore, research seeking to ratify and increase the evidence about the ventilation strategies in patients with LI are relevant.

Keywords: Burns. Smoke Inhalation injury. Burns, Inhalation. Respiration, Artificial. Oxygenation.

INTRODUÇAO

A lesao inalatória (LI) é a principal causa da mortalidade em pacientes queimados ou vítimas de incêndio, pois resulta de um processo inflamatório nas vias aéreas após a inalaçao de subprodutos da combustao¹. Aproximadamente 33% dos pacientes que sofreram queimaduras extensas apresentam LI, à qual o risco se eleva na proporçao da superfície corpórea queimada, aumentando também o índice de mortalidade em 20%².

Os episódios de incêndio em ambientes fechados têm se tornado cenário típico para LI, pois a concentraçao de oxigênio (O₂) no ar reduz para 10-15%, provocando cerca de 60% a 80% dos óbitos súbitos por asfixia, queimadura das vias respiratórias e irritaçao pulmonar^3,4. A fumaça é constituída por partículas e gases em suspensao, destacando-se: o monóxido de carbono (CO) e o cianeto de hidrogênio (HCN), em razao dos grandes efeitos sistêmicos que provocam^1,5.

O CO é um gás asfixiante, produzido em todos os incêndios pela degradaçao incompleta de hidrocarbonetos, e, muitas vezes, considerado como toxina primária. Se encontra em baixa concentraçao no meio ambiente, onde níveis acima de 1% sao suficientes para gerar graves lesoes, devido sua rápida absorçao através do epitélio pulmonar e grande afinidade pela hemoglobina (Hb)³.

Em torno de 80% dos óbitos relacionados à LI sao causados pela intoxicaçao de CO dentro das primeiras 24 horas de exposiçao, por liberaçao ineficiente da molécula de O₂ ao nível tecidual. A extensao da lesao irá depender da concentraçao, duraçao da exposiçao e das comorbidades do indivíduo exposto⁴.

Já o HCN é um gás extremamente volátil que se origina da queima de produtos que contenham nitrogênio (madeira, papel, plásticos, polímeros em geral). A inalaçao deste composto gera hipóxia tecidual e acidose láctica, devido a sua habilidade em ligar-se ao íon ferro e ser carregado pela corrente sanguínea por meio das hemácias. No meio intracelular, liga-se à enzima citocromo C oxidase A, bloqueando o ciclo respiratório e a formaçao de adenosita trifosfato (ATP), podendo levar à fadiga muscular respiratória, o que favorece o aparecimento da insuficiência respiratória aguda (IRpA)⁶.

Neste contexto, a lesao pulmonar pode resultar da lesao direta por inalaçao de fumaça para os pulmoes, ou indiretamente por intensa reaçao inflamatória nas vias aéreas com ativaçao de fatores pró-coagulantes e liberaçao de radicais livres de oxigênio, explicando o desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Dessa maneira, as complicaçoes respiratórias têm se tornado um fator predominante como causa de mortalidade em pacientes queimados ou vítimas de incêndio⁵.

Objetivo

Este artigo tem como objetivo analisar as estratégias ventilatórias no paciente com lesao inalatória.


MÉTODO

Trata-se de uma revisao de literatura com estratégia de busca elaborada nas bases de dados LILACS, SciELO, PubMed e Medline, utilizando as seguintes palavras-chaves: lesao inalatória, queimados, fisioterapia respiratória, estratégia ventilatória, suporte ventilatório (português) e smoke inhalation injury, burns, respiratory physioterapy, ventilatory strategies, ventilatory support (inglês). Foram selecionados artigos nas línguas inglesa e portuguesa, com publicaçoes de 2009 a 2014 e que estavam de acordo com o objetivo do trabalho. E excluídos os trabalhos que nao se enquadravam nos descritores acima, em outras línguas que nao inglês e português, anteriores a 2009 e posteriores a 2014. Após a leitura e fichamento dos dados, estes foram tabulados para análise e elaboraçao dos resultados e discussao.


RESULTADOS

Foram encontrados oito artigos, sendo selecionados cinco que preencheram os critérios de inclusao (Quadro 1). Foram excluídos três artigos por serem de caráter de revisao bibliográfica. Dentre os selecionados, todos utilizaram oxigenoterapia com FiO₂ a 100%, três artigos relataram a necessidade de intubaçao orotraqueal precoce (IOT) como estratégia de proteçao de via aérea (VA) e dois artigos relataram a experiência com ventilaçao nao invasiva (VNI), com objetivo de evitar a IOT, obtendo sucesso.




DISCUSSAO

O sistema respiratório é extremamente agredido em casos de queimaduras e inalaçao de gases tóxicos produzidos durante um incêndio. A inalaçao produz intensa irritaçao respiratória, apresentando sinais clínicos sugestivos de LI como: presença de edema ou eritema, ulceraçoes nas vias aéreas inferiores ou ainda presença de fuligem em ramificaçoes distais. Na ausência destes sinais, deve-se atentar para o estado hemodinâmico do paciente. As complicaçoes precoces ocorrem de 1 a 5 dias, e podem ser desde leve edema pulmonar até grave SDRA^7,8.

A instabilidade hemodinâmica é desencadeada pela perda da integridade capilar, que promove o deslocamento de líquidos do espaço intravascular para o espaço intersticial. A hipovolemia resulta em perfusao e oxigenaçao insuficientes para a manutençao eficaz do débito cardíaco (DC), levando a um edema sistêmico maciço, principalmente nas 24 horas após a lesao. A monitorizaçao das condiçoes hemodinâmicas é crucial para sistematizar a assistência ventilatória e otimizar o tratamento⁹.

O diagnóstico de LI pode ser feito pelos exames de imagem, nos quais o achado de infiltrado radiológico recente é sinal de lesao inalatória mais acentuada, sendo um marcador de pior prognóstico. Porém, o exame das vias aéreas superiores e da traqueia por meio da broncoscopia permite o diagnóstico de LI com aproximadamente 100% de acurácia. As alteraçoes anatômicas evidenciadas pela broncoscopia precedem às alteraçoes na troca gasosa e radiológicas, por isso, a importância da avaliaçao broncoscópica precoce em todos os pacientes com suspeita clínica de lesao inalatória^7,10.

A identificaçao de pacientes com alto risco para obstruçao de vias aéreas superiores, somada à intervençao precoce nos quadros com lesao já instalada, é um dos pontos principais no tratamento, reduzindo significativamente a mortalidade dos pacientes acometidos, além da reversao dos quadros de intoxicaçao^11,12.

É consensual que os pacientes que nao necessitam de IOT imediata devem receber oxigênio suplementar a 100%, exceto se houver contraindicaçao por doença de base (por exemplo, DPOC). O objetivo da alta concentraçao de oxigênio é reverter a hipóxia tecidual por meio do deslocamento do CO e HCN de seus sítios de ligaçao. A hipóxia tecidual é multifatorial e pode levar rapidamente à morte⁴.

Caso a IOT se faça necessária, o suporte ventilatório invasivo deve se basear em estratégias que mantenham o pulmao aberto, propiciando uma melhor clearance local das secreçoes, otimizando as trocas gasosas. A adequaçao da estratégia ventilatória está relacionada à fase em que o paciente apresenta IRpA. Pois as fases iniciais, em que há lesao direta das VA com edema e sangramento, associada ao aumento das secreçoes e fuligem, constituem o principal mecanismo fisiopatológico envolvido. Raramente serao necessárias estratégias ventilatórias muito agressivas, como o uso de altos níveis de pressao positiva expiratória final (PEEP)^3,5.

Estudos apontam que nao existe uma estratégia de suporte ventilatório ideal para o paciente com LI. Elas devem basear-se na melhora da oxigenaçao/ventilaçao e refletir a experiência clínica da equipe. As estratégias visando os limites de pressao nas VA, a hipercapnia permissiva e o manejo de secreçoes traqueobrônquicas sao importantes⁴. As recomendaçoes brasileiras de VM de 2013 preconizam a utilizaçao de volumes correntes com valores entre 6-8 ml/kg como estratégia protetora da SDRA, corroborando com o estudo de Bassi et al.⁶.

A VNI pode ser considerada como uma estratégia profilática durante a ressuscitaçao em pacientes de alto risco que apresentem sinais de hipoxemia ou hipercapnia nas primeiras horas após a lesao. Porém, as evidências para o uso da VNI sao escassas devido às contraindicaçoes para o seu uso. Estudos evidenciaram que a VNI pode ser utilizada como tratamento inicial destes pacientes, desde que os mesmos estejam conscientes e hemodinamicamente estáveis^13,14.

Atualmente, estudos demonstram que o paciente com lesao das VA decorrente de inalaçao tóxica requer a intervençao imediata da fisioterapia respiratória, para prevenir e tratar vários aspectos das desordens respiratórias, tais como: obstruçao do fluxo aéreo, retençao de secreçao, alteraçoes da funçao ventilatória, dispneia; objetivando o aumento da permeabilidade das vias aéreas e prevençao do acúmulo de secreçoes brônquicas. O tratamento fisioterapêutico pode se iniciar pela preconizaçao da mudança de posicionamento do paciente no leito, a fim de promover uma melhor ventilaçao.


CONCLUSAO

Neste artigo foi visto que as estratégias ventilatórias na LI devem ser iniciadas o mais precocemente possível, visando assegurar ventilaçao, oxigenaçao e perfusao tecidual adequada. O tratamento consiste em IOT precoce na maioria dos casos, mantendo oxigenoterapia a 100%, suporte ventilatório e manutençao das vias aéreas; estando sempre com a preocupaçao de realizar de uma avaliaçao completa, com objetivos e programas terapêuticos específicos e reavaliaçoes constantes, para um melhor gerenciamento da funçao respiratória, assim como reduzir a morbimortalidade e tempo de internaçao.

No entanto, a escassez de produçoes científicas atuais sobre a temática nao deixa clara a melhor definiçao sobre o assunto. Logo, as pesquisas que procuram ratificar e aumentar as evidências acerca das estratégias ventilatórias nos pacientes com LI sao pertinentes.


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇOES

- Mostrar que a abordagem adequada às vítimas de lesao inalatória é essencial para um melhor direcionamento no tratamento.

- Com intuito de prevenir ou amenizar as possíveis sequelas no período intra e pós-hospitalar.

- Espera-se que esse trabalho estimule novas pesquisas para aprimoramento do assunto, enriquecendo, assim, o tema.


REFERENCIAS

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14. Haddad J, Rahmani I, Oueslati H, Bouaouaja M, Gharsallah L, Gasri B, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in burn patients. Eur Respir J. 2011;38(suppl 55).










1. Fisioterapeuta graduada pela Universidade da Amazônia, Belém, PA, Brasil. Pós-graduanda em Fisioterapia Hospitalar e UTI pelo Centro Universitário do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil
2. Fisioterapeuta graduada pela Universidade da Amazônia, Belém, PA, Brasil. Pós-graduanda em Fisioterapia Hospitalar e UTI pelo Centro Universitário do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil
3. Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Sao Paulo, SP. Docente do Curso de Pós-Graduaçao em Fisioterapia Hospitalar e UTI pelo Centro Universitário do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil

Correspondência:
Jorge Luís Monteiro Spinelli
Trav. Mariz e Barros, 1689. Ed. Tereza Ramos, Apto 306. Pedreira
Belém, PA, Brasil - CEP 66080-009
E-mail: jorge_spinelli@hotmail.com

Artigo recebido: 30/10/2015
Artigo aceito: 8/2/2016

Local de realizaçao do trabalho: Universidade da Amazônia, Belém, PA, Brasil.