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Artigo de Revisao

Avaliação fisioterapêutica da cicatrização de lesões por queimaduras: revisão bibliográfica

Physiotherapeutic evaluation of burn wound healing: a literature review

Claudia Mirian de Godoy Marques1; Letícia Ramos Dutra2; Juliano Tibola3

RESUMO

INTRODUÇAO: As queimaduras muitas vezes ocasionam um grande impacto a longo prazo na vida dos que sofreram o trauma, afetando a funcionalidade física e sua condiçao psciológica, decorrente das cicatrizes provocadas pela lesao. A fisioterapia dentro da equipe multidisciplinar colabora na prevençao e na reeducaçao funcional do indivíduo, sempre buscando mimizar as cicatrizes. Por sua importância clínica e de prognóstico ao tratamento, a avaliaçao fisioterapêutica da cicatrizaçao da lesao por queimaduras é um dos assuntos que ainda está a ser esclarecido.
OBJETIVO: Analisar a literatura científica produzida nos últimos 10 anos sobre avaliaçao fisioterapêutica da cicatrizaçao de lesoes por queimaduras.
MÉTODO: Busca de artigos no período compreendido de dez anos, entre 2005 e 2015, nos acervos de refencial bibliográfico científico "PubMed" e "Scholar Google" em língua inglesa.
RESULTADOS: Foram encontrados dez artigos, dentro dos critérios de busca adotados, sendo poucos os dados na literatura que relatam a avaliaçao da cicatrizaçao por fisioterapeutas. Evidencia-se que a abordagem dos estudos dentro do conceito de cicatrizaçao é ampla, passando da fase aguda da lesao às cicatrizes ambulatoriais, sendo diferente a forma de avaliaçao do processo de cicatrizaçao de cada um deles, nao detendo-se somente às escalas de avaliaçao da cicatriz.
CONCLUSOES: Embora exista uma grande variaçao da lesao referente à profundidade e origem das queimaduras, localizaçao, idade do paciente, entre outras condiçoes clínicas, ainda há a necessidade de se encontrar protocolos e ferramentas que apresentem padronizaçao e confiabilidade para uma avaliaçao da cicatrizaçao reproduzível e com acurácia.

Palavras-chave: Queimaduras. Cicatrização. Fisioterapia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burns often cause a long-term impact in the lives of those who suffered trauma, affecting their physical functionality and psychological condition, due to wound scars. Physiotherapy within the multidisciplinary team collaborates on prevention and functional rehabilitation always aiming to minimize scars. Because of its clinical significance and prognosis for treatment, physiotherapeutic assessment of burn wounds is one of the issues still to be clarified.
OBJECTIVE: To analyze the scientific literature produced in the last 10 years of physiotherapeutic assessment of burns wound healing.
METHOD: Articles were searched in the period of ten years between 2005 and 2015, in the scientific literature data basis "PubMed" and "Google Scholar" in the English language.
RESULTS: There were ten articles found within the established search criteria, with a few data reporting the evaluation of the healing by physical therapists. It is evident that broad studies based on scar concepts, considering its initial acute phase is not restricted to outpatients scars as there are particular differences for scar assessments which are not restrained to scar scale assessment.
Conclusions: Although there is a wide variation of lesion related to the depth and origin of burns, location, patient's age, among other medical conditions, there is still the need to find out protocols and tools that have standardization and reliability for burn wound healing assessment with reproducibility and accuracy.

Keywords: Burns. Wound Healing. Physical Therapy.

INTRODUÇAO

As lesoes da pele por queimaduras têm um forte impacto na vida diária das pessoas, afetando a funcionalidade física e psicológica. As queimaduras cutâneas sao muitas vezes caracterizadas com a desfiguraçao, deformidades e perda parcial ou total do membro atingido, resultando na perda das atividades da vida diária, como, por exemplo, trabalhar ou realizar trabalhos da escola1,2. Embora a funcionalidade seja importante, o fator estético é muito bem reconhecido pelos cirurgioes e demais membros da equipe multidisciplinar que atende ao paciente queimado, na tentativa de eliminar cicatrizes marcantes e evidentes, trazendo de volta ao paciente a sua autoestima e qualidade de vida3,4.

O paciente com queimaduras extensas necessita de hospitalizaçao e procedimentos cirúrgicos a fim de evitar contaminaçoes e eliminar as toxinas resultantes da lesao, bem como eliminar células inviabilizadas e tecido destruído5.

Na prática clínica diária de uma Unidade de Tratamento de Queimados sao utilizadas e aplicam-se várias técnicas e métodos para otimizar a cicatrizaçao, a exemplo de alguns recursos de alta tecnologia, diminuindo o tempo de internaçao hospitalar, bem como evitando procedimentos cirúrgicos secundários para correçao de cicatrizaçoes em termos estéticos5,6.

A recuperaçao do tecido lesionado pelas queimaduras é uma das açoes eminentes ao fisioterapeuta que atua com o paciente queimado. Objetivando sempre favorecer a cicatrizaçao e promover a resoluçao do tecido, busca-se evitar as complicaçoes que podem ocorrer como infecçoes e formaçao de uma cicatriz com imperfeiçoes7,8.

Há estudos na literatura comentando os principais recursos fisioterapêuticos no tratamento das queimaduras9. Dentre eles sao utilizados técnicas e métodos de tratamentos e avaliaçao para a cicatrizaçao, como nos modelos animais com o Laser NeHe10, a utilizaçao de prata nanocristalina em malha flexível11, utilizaçao de retalhos em queimaduras elétricas12, e a Escala de Cicatrizaçao de Vancouver13,14, a qual já se encontra traduzida e adaptada para o idioma português15, entre outros.

O objetivo deste estudo foi analisar a literatura científica produzida nos últimos 10 anos sobre avaliaçao fisioterapêutica da cicatrizaçao de lesoes por queimaduras.


MÉTODO

Para realizaçao deste estudo, foram revisados artigos científicos que contemplassem a temática de avaliaçao da cicatrizaçao de lesoes por queimaduras, sendo utilizadas as composiçoes de palavras "physioterapy" e os termos "evaluation of skin burn wound".

As buscas ocorreram no período de dez anos, compreendido entre 2005 e 2015, nos acervos de refencial bibliográfico científico "PubMed" e "Scholar Google".

Foram incluídos no estudo apenas artigos com pesquisa envolvendo seres humanos, escritos em língua inglesa.

Como critérios de exclusao, nao foram considerados os artigos em duplicidade, dissertaçoes e teses.


RESULTADOS E DISCUSSAO

De acordo com a metodologia proposta, foram obtidos 29 estudos. Após o refinamento de busca utilizando somente artigos publicados nos últimos dez anos (período de 2005 a 2015) e somente pesquisa envolvendo seres humanos, em idioma inglês, foi obtido um total de dez artigos (Tabela 1).




O estudo E116 apresentou uma revisao sistemática concluindo que os enxertos de pele de espessura total nao apresentam qualidade superior aos enxertos de pele de espessura parcial na cobertura de queimaduras da palma da mao em crianças. Ambos os enxertos podem ser utilizados considerando-se sempre a importância da relaçao com o uso de órteses e da fisioterapia. Como métodos para avaliaçao fisioterapêutica encontrados, citam-se: a amplitude de movimento (ADM) ativa, passiva e funcional das articulaçoes envolvidas, Escala de Vancouver utilizada em partes, e avaliaçao das contraturas. Os autores do estudo E1 citam que a qualidade dos estudos encontrados na revisao sistemática nao é a ideal, pois, além de outros fatores citados quanto à avaliaçao da cicatrizaçao, grande parte deles utiliza aspectos subjetivos, que podem variar de avaliador para avaliador, nao observando os aspectos objetivos como no caso da mesuraçao da ADM e da utilizaçao de uma escala padronizada, como a Escala de Vancouver16.

No artigo E217 demonstrou-se um trabalho que utilizou um grupo de pacientes com queimaduras no membro superior. Na avaliaçao fisioterapêutica foram avaliados antes e após o término do tratamento: a dor, por meio de uma escala visual analógica de dor; ADM, com goniômetro; força muscular, com miômetro; flexibilidade da pele, com uso do equipamento durômetro; e funçao sensorial, por meio de monofilamentos (Touch-Test®). O tratamento consistiu da aplicaçao de Matriz Rhythm Therapy (MRT) como uma modalidade eletroterapêutica clínica. O tratamento utilizou o turbilhao, MRT e exercícios. O MRT foi utilizado com o objetivo de melhorar a amplitude do movimento do membro superior e minimizar o desenvolvimento do tecido cicatricial. Sendo a amostra pequena, os autores concluíram que nao foram observadas diferenças significativas quanto a dor, força muscular e flexibilidade na avaliaçao pré e pós-tratamento17. Pode-se notar que os instrumentos de avaliaçao utilizados nesse estudo eram todos instrumentos padronizados e validados cientificamente, o que favorece a reprodutibilidade da pesquisa, garantindo melhor acurácia aos resultados18.

Em um estudo com 20 pacientes com queimaduras faciais, E319, a preocupaçao foi obter uma cicatrizaçao de ótima qualidade sem problemas associados à sequela quanto à funçao e à estética. Normalmente, a prática da cirurgia nos casos de queimaduras ocorreu na primeira ou segunda semana associadas a hidrocirurgia (Versajet®) ou curativo sintético xenográfico com propriedades dérmicas. Os autores realizaram o trabalho em 20 pacientes, sendo utilizados curativos xenográficos em três deles e, nos outros 17, a cicatrizaçao ocorreu sem a necessitade dos mesmos. A utilizaçao da hidrocirurgia permitiu excisao fina e precisa, deixando quase que todos os tecidos saudáveis intactos, demonstrando uma adaptaçao para os contornos faciais. O uso de curativos xenográficos pode melhorar a cicatrizaçao, diminuindo o número de curativos em geral durante o tratamento e reduzindo o desconforto por parte dos pacientes.

Desta forma, houve diminuiçao da limitaçao funcional por sequelas, e reduçao do tempo de hospitalizaçao, evitando excisoes extensas e profundas com a utilizaçao da hidrocirurgia associado. A qualidade da cicatrizaçao foi avaliada pelos pesquisadores por meio da presença ou ausência de critérios ditos por eles objetivos: cicatriz inflamatória, cicatriz hipertrófica, sequela funcional ou cosmética. Além disso, foi obtido dos pacientes a satisfaçao pessoal subjetiva quanto a sua melhora num escore de 1 a 1019. Nesse estudo observou-se que os instrumentos de avaliaçao utilizados eram instrumentos considerados subjetivos, e nao eram instrumentos validados, o que pode levar os dados a variar de avaliador para avaliador16,18.

No estudo E420, sobre queimaduras das maos, ressalta-se que embora a área de superfície das maos seja de apenas 3% da superfície corporal total, as consequências funcionais causam um prejuízo significativo. Desta forma, observa-se a necessidade da avaliaçao e cuidados fisioterapêuticos mesmo para pequenas áreas com queimaduras localizadas em regioes e membros de grande interaçao com o ambiente. Os instrumentos e métodos indicados para a avaliaçao fisioterapêutica sao a mensuraçao da ADM, o uso da escala Jebsen-Taylor hand function test (JTHFT), que é um teste objetivo e padronizado para avaliar as capacidades funcionais da mao, o qual inclui sete itens que representam as variadas atividades da mao. Assim, também foi citado o exame neurológico, em especial nas lesoes circunferenciais20; ambos sao métodos padronizados e já validados18, porém parecem como métodos indicados e nao se faz mençao de resultados específicos no estudo em funçao do mesmo se tratar de um estudo descritivo20.

O artigo E521 demonstrou que a excisao precoce e o enxerto associado à fisioterapia produziu melhores resultados em comparaçao aos enxertos realizados tardiamente, considerando a preservaçao da funcionalidade das maos e menor período de hospitalizaçao. Foram utilizados como intrumentos de avaliaçao fisioterapêutica a mensuraçao da ADM total com uso do goniômetro, a força de preensao da mao com o uso do dinamômetro portátil de mao, e o uso da escala JTHFT21.

No trabalho E622, realizado em 100 unidades de tratamento de queimados selecionadas de forma randomizada, demostrou-se que houve um aumento das práticas terapêuticas comuns em termos de posicionamento (41%), amplitude de movimento ativo (48%), amplitude de movimento passivo (52%) e deambulaçao (29%). A comparaçao realizada entre o período de 1994 e 2006 mostra que as técnicas terapêuticas comuns estao sendo empregadas precocemente, desde a ocorrência da queimadura, ou seja, já na fase aguda do tratamento22. A avaliaçao da amplitude de movimento é citada neste estudo como um método a ser utilizado na avaliaçao da cicatrizaçao das queimaduras, porém utilizado de forma subjetiva, muitas vezes de maneira estimada, e nao objetiva e direta, o que nao traz acurácia ao método18.

O estudo E723 demonstra que o procedimento de massagem pós-cirúrgica em crianças melhorou a disposiçao e amplitude de movimento, embora o estudo tenha sido realizado com um número amostral reduzido. Nesse estudo utilizou-se como instrumentos de avaliaçao fisioterapêutica o goniômetro, para mensuraçao da ADM, e uma escala visual analógica adaptada à crianças para avaliaçao do humor. Além disso, utilizou-se a observaçao visual dos pesquisadores, sem escala ou instrumento específico para denotaçao da evoluçao do aspecto cicatricial23, o que como qualquer avaliaçao subjetiva sem um instrumento norteador pode influenciar negativamente no controle sistematizado da avaliaçao18.

No artigo E824 realizou-se a revisao de duas pesquisas, e é relatado que durante o período da massagem as crianças mostraram melhora da condiçao clínica das queimaduras, incluindo a reduçao da vermelhidao, do aumento da espessura e endurecimento e reduçao das escamaçoes, escoriaçoes e prurido. Neste estudo foram apontados como instrumentos de avaliaçao na cicatrizaçao das lesoes a avaliaçao do comportamento de dor pela escala The Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale, e avaliaçao clínica visual por meio de um escore de 0 a 3 para parâmetros de vermelhidao, liquenificaçao, descamaçao, escoriaçao, e prurido24. Nota-se que foi utilizada uma escala validada como parâmetro objetivo e reprodutível, assim como, a utilizaçao de uma parâmetro clínico subjetivo que pode influenciar negativamente no controle sistematizado da avaliaçao18.

No trabalho E925 observou-se que, entre outras técnicas para avaliar a cicatrizaçao, o uso do tonômetro tecidual para avaliar a flexibilidade da pele pode ser utilizado como um método confiável e reproduzível.

No último estudo analisado, E1026, demonstrou-se a validade de um método de avaliaçao, o método da palpaçao por ultrasonografia do tecido (TUC), assim como sua interrelaçao com a Escala de Vancouver, sendo os dois métodos reproduzíveis e confiáveis para a avaliaçao da cicatrizaçao das queimaduras26.

Evidencia-se nos estudos apresentados que por abordarem o conceito de cicatrizaçao de maneira ampla desde a fase aguda da lesao, estes nao restringem-se às cicatrizes ambulatoriais, sendo muito diferente a forma de avaliaçao do processo de cicatrizaçao de cada um deles, nao detendo-se somente às escalas de avaliaçao da cicatriz18,27.

Cabe deixar claro que grande parte dos métodos de avaliaçao da cicatrizaçao das queimaduras utilizados pelo fisioterapeuta na fase aguda da lesao, ou seja, de internaçao hospitalar, constituem métodos de avaliaçao clínica, na maioria deles subjetivos e com reprodutiblidade questionável no caso de pesquisas e estudos clínicos7,16,18. Assim sendo, a maioria dos métodos e instrumentos com confiabilidade e validade para estudos clínicos encontra sua utilizaçao na avaliaçao da cicatrizaçao das queimaduras na fase de tratamento ambulatorial da lesao, ou seja, quando já há cobertura cutânea da lesao, independentemente da qualidade dessa cobertura16,18.

Com isso, tem-se claro que os métodos e demais ferramentas como um protocolo para a avaliaçao da cicatrizaçao ainda necessitam muita pesquisa e padronizaçao18,27.


CONCLUSAO

Nesta breve revisao bibliográfica, percebe-se que existe uma grande participaçao tanto dos fisioterapeutas como de outros profissionais da área da saúde no tratamento de queimaduras e que esses lançam mao dos mais variados métodos e técnicas para o favorecimento da cicatrizaçao. Sao poucos os dados na literatura que relatam a avaliaçao da cicatrizaçao por fisioterapeutas nos últimos dez anos. Considera-se que mesmo existindo uma grande variaçao da lesao referente à profundidade e origem das queimaduras, localizaçao, idade do paciente, entre outras condiçoes clínicas, ainda há a necessidade de se encontrar protocolos e ferramentas que apresentem padronizaçao e confiabilidade para uma avaliaçao da cicatrizaçao de forma reproduzível e com acurácia.

Principais Contribuiçoes

- Encontrar estudos que mostram diversas formas do fisioterapeuta avaliar o processo de cicatrizaçao da lesao.

- Evidenciar que a avaliaçao da cicatrizaçao nao necessariamente precisa se dar por meio de escalas ou equipamentos específicos, sendo que outros métodos e técnicas de tratamento podem ser utilizados na avaliaçao desse processo.

- Enfatizar que ainda há a necessidade de se encontrar protocolos e ferramentas que apresentem padronizaçao e confiabilidade para uma avaliaçao da cicatrizaçao reproduzível e com acurácia.


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1. Professora (Ph.D.). Programa de Pós-Graduaçao em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil
2. Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil
3. Fisioterapeuta, Mestre em Saúde Pública. Centro de Ciências do Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil. Doutorando do Programa de Pós-Graduaçao em Biologia Celular e do Desenvolvimento, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

Correspondência:
Claudia Mirian de Godoy Marques
Rua Pascoal Simone, 358 - Coqueiros
Florianópolis, SC, Brasil - CEP: 88080-350
E-mail: claudia.marques@udesc.br

Artigo recebido: 20/7/2015
Artigo aceito: 3/9/2015

Local de realizaçao do trabalho: Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, Universidade do Estado de Santa Catarina..

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