RESUMO

INTRODUÇAO: Terapias farmacológicas nao têm conseguido um controle efetivo da dor na pessoa queimada nas três dimensoes da dor aquando os cuidados à ferida. Assim, a Terapia da Realidade Virtual (TRV) baseia-se numa abordagem tecnológica que isola a pessoa do mundo real, visualizando apenas um ambiente virtual.
OBJETIVO: Nesta Revisao Integrativa da Literatura pretende-se: identificar se a aplicaçao da TRV reduz a dor nas três dimensoes aquando os cuidados à ferida; verificar em que medida a aplicaçao da TRV reduz a dor em cada uma das três dimensoes de dor; verificar se a aplicaçao da TRV permite a reduçao de administraçao da analgesia opioide.
MÉTODO: Efetuou-se pesquisa em motores de busca online, num período temporal de dez anos por meio de descritores e critérios de inclusao predefinidos. Definiu-se como questao de investigaçao "Qual é a eficácia da aplicaçao da Terapia da Realidade Virtual na reduçao da dor nos cuidados à ferida à pessoa numa unidade de queimados?". Na consecuçao deste trabalho, teve-se como método os Sete Passos do Cochrane Handbook, sendo incluídos seis artigos.
RESULTADOS: Pela análise dos resultados, evidencia-se a reduçao da dor nas três dimensoes, na maioria dos estudos, quando associada a TRV a terapias farmacológicas.
CONCLUSOES: Propoem-se mais estudos randomizados controlados para definir os benefícios da TRV, comparativamente com terapias nao farmacológicas menos dispendiosas.

Palavras-chave: Terapia de Exposição à Realidade Virtual. Queimaduras. Ferimentos e Lesões/prevenção & controle. Dor. Unidades de Queimados

ABSTRACT

INTRODUCTION: Pharmacological therapy have failed to effective pain management caused by burns, in the three dimensions of pain at the wound care. So, Virtual Reality Therapy (VRT) there is a non pharmacological successful alternative that isolates the patient from the real world and allows them to experience only a virtual tridimensional environment.
OBJECTIVE: With this Integrative Revision of the Literature we intend in the context of the wound care in burn units: realize if the application of the VRT reduces the level of pain dimensions; verify how VRT lowers the level of each dimension of pain; verify if VRT allows a reduction of the dose of opioid analgesics needed to control the pain.
METHOD: To do our research we used information from online search engines from the past ten years through descriptors and predefined inclusion criteria. In order to find answers to our main goals we came up with the following question: What is the efficacy of the application of the VRT in reducing the pain caused by the treatment of the burns in a Burn Unit? In pursuing this work had as the Seven Steps method of the Cochrane Handbook, which included 6 articles.
RESULTS: For the analysis of the results shows the reduction of the dimensions of pain in most studies when combined with TRV to pharmacological therapies.
CONCLUSIONS: Propose is more randomized controlled trials to determine the benefits of TRV, compared with less costly non-pharmacological therapies.

Keywords: Virtual Reality Exposure Therapy. Burns. Wounds and Injuries/ prevention & control. Pain. Burn Units.

INTRODUÇAO

As queimaduras sao problemas frequentes a nível mundial¹ e os profissionais de saúde das Unidades de Cuidados Intensivos monovalentes, especificamente de Unidades de Queimados, deparam-se com uma problemática constante - a dor. O seu controle é de extrema importância e desafiante para as equipes de saúde, muito em particular para os enfermeiros devido às inúmeras fontes de dor, podendo estar diretamente relacionadas com a patologia ou com a realizaçao de tratamentos e terapias essenciais para a manutençao e restauraçao da vida².

Os cuidados à ferida realizados pelos enfermeiros diariamente afetam os mecanismos nociceptivos, conduzindo a distúrbios graves, se o controle da dor for inadequado, como o desenvolvimento da dor crônica, parestesias e disestesias, que interferem negativamente no resultado do tratamento e, assim, propiciam a diminuiçao da confiança na equipa multiprofissional^1,2.

As pessoas com queimaduras relatam que a dor nos cuidados à ferida representa a sensaçao de ardor intenso e prurido acompanhada de dor aguda que persiste horas após a realizaçao destes cuidados. Este tipo de dor acompanha a pessoa com queimadura ao longo de todo o processo de cicatrizaçao nos cuidados à ferida, que podem permanecer durante semanas até meses³.

Em 1971, Melzach & Torgerson⁴ descreveram que a dor possuía três dimensoes: sensitiva-discriminativa, afetiva-motivacional e cognitiva-avaliativa.

A dimensao sensitiva encontra-se relacionada com os mecanismos nociceptivos, como a localizaçao, duraçao temporal e extensao espacial da dor⁴. Enquanto a dimensao afetiva é relacionada com a sensaçao de desagrado, com o sofrimento que a dor causa, estando intimamente interligada com a sua cultura e o seu estado psicológico⁵.

A dimensao cognitiva engloba um conjunto de processos de modulaçao da dor como os fenômenos de atençao-distraçao, incluindo o significado e interpretaçao da pessoa em relaçao ao momento doloroso, estando relacionadas com experiências vividas e apreendidas⁵.

No entanto, os profissionais de saúde dirigem os seus cuidados principalmente para a dimensao sensorial da dor, sendo necessárias elevadas doses de analgésicos opioides para o controle da dor de forma eficaz⁶.

Mas, verificou-se que a simples administraçao de fármacos opioides de forma isolada é, muitas vezes, insuficiente para controlar a dor processual, causando efeitos secundários e tolerância ao fármaco⁶.

Desta forma, uma técnica nao farmacológica que tem sido utilizada com sucesso é a Terapia da Realidade Virtual (TRV). Esta baseiase numa abordagem tecnológica, que isola a pessoa do mundo real e permite que a sua visao entre apenas em contato com um ambiente virtual tridimensional.

A TRV é caracterizada como uma interaçao entre a pessoa com um ambiente virtual através da visualizaçao, movimentaçao, manipulaçao de objetos e interaçao da pessoa, em tempo real, em ambientes tridimensionais gerados por um software. Esta interaçao faz-se com o uso de um capacete ou óculos, luvas, joystick ou até mesmo um comando de voz colocado na pessoa que está a ser submetida ao tratamento, permitindo à ela usufruir da sensaçao de estar a agir e viver dentro do ambiente virtual em tempo real⁶.

Desta forma, esta terapia encontra-se a ser aplicada na reduçao da dor na pessoa queimada nas suas três dimensoes aquando os cuidados à ferida. As queimaduras provocam alteraçoes anatômicas, neurofisiológicas e farmacocinéticas que podem fazer com que a prescriçao farmacológica seja menos eficaz do que o esperado⁷.

Neste sentido, a terapêutica farmacológica mais eficaz no controle/reduçao da dor na pessoa queimada é o uso regular de opioides, mas os custos econômicos e psicológicos verificados aumentam a motivaçao dos profissionais de saúde em identificar terapias alternativas para reduzir a dor e a administraçao dos opioides⁸.

Desta forma, a TRV pode tornar-se um benefício para a reduçao da dor nos cuidados à ferida na pessoa queimada, sabendo que o seu modo de funcionamento no organismo humano passa por um processamento de sinais de dor que requerem atençao consciente por parte da pessoa que está a ser submetida a um tratamento.

Assim, a pessoa apresenta uma quantidade finita de atençao disponível, sendo esta atençao focada por vezes na dor decorrente do procedimento alternando com a focalizaçao nas imagens e sons provenientes da TRV⁹.

Assim, tornou-se pertinente uma revisao integrativa da literatura, pois esta é um método de revisao amplo que permite incluir estudos com diferentes abordagens metodológicas (quer quantitativas quer qualitativas) com a finalidade de reunir e sintetizar os estudos realizados sobre um determinado assunto, chegando assim a uma conclusao¹⁰.

Desta forma, teve-se como objetivo evidenciar o conhecimento científico disponível na literatura da aplicaçao da TRV na reduçao da dor nos cuidados à ferida na pessoa queimada numa Unidade de Queimados, para dar resposta à questao de investigaçao: Qual é a eficácia da aplicaçao da Terapia da Realidade Virtual na reduçao do nível da dor nos cuidados à ferida à pessoa numa unidade de queimados?


MÉTODO

Após a formulaçao da questao de investigaçao para iniciar a pesquisa científica, foram definidos os objetivos no contexto dos cuidados à ferida na pessoa queimada numa Unidade de Queimados: identificar se a aplicaçao da Terapia da Realidade Virtual reduz o nível da dor nas três dimensoes; verificar em que medida a aplicaçao da Terapia da Realidade Virtual reduz o nível da dor em cada uma das dimensoes da dor nos cuidados à ferida na pessoa queimada numa Unidade de Queimados; verificar se a aplicaçao da Terapia da Realidade Virtual permite a reduçao de administraçao da analgesia opioide no controle da dor.

A pesquisa científica incidiu em artigos full text online nos idiomas de português, inglês e espanhol, entre os dias 1 de abril e 7 maio de 2013. Recorremos ao motor de busca b-on, à base de dados da PubMed e ao RCAAP com os descritores: virtual reality; burn patient; wound; pain, ligados pelo operador booleano "and" para obtermos uma combinaçao restritiva. A estratégia de busca incidiu na pesquisa destes descritores no conteúdo de todo o artigo científico para aceder a um maior número de estudos.

Apenas foram incluídos estudos científicos primários e, por isso, procedemos à exclusao de revisoes sistemáticas e integrativas da literatura.

Foi definido como critério de inclusao apenas em full text online por nao exigirem pagamento e foram excluídos todos os estudos científicos que nao faziam referência à queimadura para obedecermos à linha orientadora da questao de investigaçao elaborada para explorar o fenômeno.

A faixa etária selecionada deveu-se ao contexto da Unidade de Queimados, tendo como referência a unidade do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, que recebe esporadicamente adolescentes devido ao seu estado crítico e aos cuidados específicos que a queimadura envolve. Assim, seguiu-se Steinberg¹¹, que considera que a adolescência se inicia a partir dos 11 anos (Quadro 1).




Com base nestes critérios, foram identificados, no total, 8123 artigos a analisar para a localizaçao de estudos sobre o fenômeno.

Como tal, para a seleçao dos estudos, numa primeira fase os artigos foram revistos pelos autores de forma independente, tendo em conta a relevância do título e do resumo (n=21).

Numa segunda fase, foi analisado o conteúdo integral dos artigos usando os critérios pré-definidos com a revisao e seleçao de todos os autores para determinar a elegibilidade da inclusao dos artigos na revisao da literatura, excluindo 15 artigos (n=6) (Figura 1).




RESULTADOS

Na leitura integral dos artigos selecionados foi identificado o(s) autor(es), título, país, data de publicaçao e tipo de estudo, que se encontram representados no Quadro 2.




Assim, para realizar a avaliaçao da qualidade metodológica dos artigos foi usado um instrumento de avaliaçao crítica de Steele et al.¹² que pode ser utilizado em estudos de prevalência.

Este instrumento inclui 16 itens e atribui-se 1 ponto nesse item se estiver presente no estudo, 0 ponto quando se encontra ausente ou pouco claro. Os pontos de corte da qualidade metodológica de cada estudo sao considerados como baixo (0-5 pontos), moderada (6-11 pontos) e alta (12-16 pontos)¹² (Quadro 3).




Dos seis estudos analisados, três sao estudos de caso, um trata-se de uma série de estudos clínicos e dois sao estudos randomizados controlados, sendo que todos estes estudos sao do tipo quantitativo.

O fenômeno em estudo é a aplicaçao da TRV na reduçao da dor nos cuidados à ferida na pessoa queimada. Foram analisados alguns estudos, como se encontra descrito no Quadro 4.




Para avaliar as respostas dos participantes, em todos os estudos foram utilizados a escala Visual Analógica numerada de 0 a 10, exceto no estudo de Patterson et al., que utilizou esta escala numerada de 0 a 100 e no estudo de Miller et al., que utilizou a escala FLACC para que os enfermeiros pudessem avaliar a intensidade da dor nos adolescentes por meio da observaçao.

Nos estudos de casos e na Série de Caso Clínico, os participantes relatam uma reduçao em todas as dimensoes da dor, com a aplicaçao da Escala Visual Analógica. Foram questionados sobre a presença de náuseas com a aplicaçao da TRV e esta é sempre ausente, apenas com uma exceçao.

A diversao vivenciada em todos os participantes foi elevada.

A imersao do ambiente virtual foi relatada de moderada a elevada (Quadro 5).




Relativamente aos estudos E4 e E6 representados no Quadro 6, os resultados sao contraditórios quanto à eficácia da TRV na reduçao da intensidade da dor nos cuidados à ferida.




A duraçao dos procedimentos foi díspar entre os estudos, mas sem relevância quando é verificada a sua correlaçao com os níveis de dor.

Apenas o estudo de Miller et al. (E6) avaliou a presença de náuseas, sendo estas ligeiras. Na sua maioria, os resultados obtidos apresentaram significância estatística (Quadro 6).

Na generalidade dos estudos, podemos verificar a reduçao da dor nas três dimensoes: cognitiva, afetiva e sensorial com a imersao da TRV, complementando sempre com terapêutica farmacológica opioide na maioria dos estudos.


DISCUSSAO

A dor associada à queimadura é intensa e os cuidados diários à ferida para limpeza, desinfeçao e remoçao do tecido desvitalizado podem ser tao insuportáveis que até mesmo o uso de analgesia opioide pode nao conseguir reduzir a dor. Assim, nas intervençoes com a TRV foi aplicado um cenário denominado SnowWorld em todos os estudos integrados neste trabalho, que consiste num ambiente frio tendo diversas animaçoes e efeitos sonoros no momento do impacto das bolas de neve, podendo ainda ser explorado com a rotaçao da cabeça¹³ .

Nos estudos de caso, foram utilizados os mesmos participantes para realizarem o tratamento à ferida com e sem a aplicaçao do ambiente virtual. Deste modo, como a dor é uma experiência individual subjetiva, estes estudos permitem entender como a pessoa reage antes e durante da aplicaçao da TRV.

Nestes resultados foi possível verificar que em todos os participantes a reduçao da intensidade da dor foi superior a 20%, exceto no estudo de Manni et al. (E3), tendo a dor de um participante permanecido inalterada que pode dever-se a vários fatores como a capacidade de atençao, crenças sobre a dor e expectativas, modificando os sinais da dor nos recetores nociceptivos⁹.

O estudo E2 demonstrou a reduçao das dimensoes da dor em dois dias consecutivos com o uso do ambiente virtual potenciando importância da TRV no contexto prático dos cuidados à ferida. Este estudo ainda demonstrou uma reduçao de administraçao de opioides em 50% comparativamente com o primeiro dia de intervençao.

No geral dos estudos (E1, E2, E3 e E5), verificamos uma reduçao de 30% na intensidade da dor, 42% no seu desagrado e 67% na dimensao cognitiva que pode estar diretamente relacionada com a atençao despendida da pessoa ao mundo virtual. Assim, verifica-se que o mecanismo da Teoria do Portao encontra-se presente na terapia influenciando a perceçao da dor, alterando a forma como se interpretam os sinais de entrada da dor, reduzindo os seus níveis⁹.

No estudo de Konstantato et al. (E4), a avaliaçao da intensidade da dor foi verificada durante e após o tratamento, tendo ocorrido um aumento de 20% na intensidade da dor quando conjugada a TRV com a morfina em perfusao por PCA.

Miller et al. (E6) verificam que existe uma reduçao da dor, tanto antes do tratamento como na remoçao e na aplicaçao do material de penso. Esta reduçao chegou aos 11% quando a avaliaçao foi realizada pelos adolescentes, mas sem significância estatística. O mesmo ocorreu com a avaliaçao dos enfermeiros na remoçao do penso, verificando-se uma reduçao de 18% da dor, sendo estatisticamente significativa.

Deste modo, podemos chegar à conclusao que apenas o estudo E4 apresenta resultados contraditórios em relaçao aos estudos restantes, mas ao mesmo tempo verificamos que os seus resultados têm significância estatística. No entanto, no estudo E6 verifica-se que nao existe significância estatística, à exceçao da remoçao do penso avaliado pelos enfermeiros.

No estudo de Konstantato et al. (E4), o uso de morfina por perfusao em PCA pode ter interferido na intensidade da dor, uma vez que os participantes teriam que gerir a sua analgesia durante os cuidados à ferida.

Assim, a imersao no ambiente virtual pode ter influenciado a habilidade dos participantes ao uso efetivo da PCA, nao utilizando este dispositivo ou retardando a sua administraçao, aumentando a intensidade da dor.

Ao mesmo tempo, verificamos que o autocontrole da analgesia remetia para que a pessoa queimada pensasse constantemente na sua dor, isto é, a sua imersao no ambiente virtual estaria prejudicada, voltando a sua atençao para a dor, contrariando a tendência desta aplicaçao.

Nas primeiras utilizaçoes do ambiente virtual, com Lewis & Griffin¹⁴, surgiram alguns efeitos secundários como desorientaçao, cansaço visual e náuseas. Estes sintomas podem estar relacionados com distorçoes espaciais e temporais entre o movimento do corpo do utilizador no real e os movimentos correspondentes no mundo virtual por um período de tempo superior a uma hora.

Apenas três estudos (E2, E5 e E6) incluíram as náuseas como um item a avaliar e nao foram verificados resultados significativos.

Assim, os estudos que abordam todas as faixas etárias nos cuidados à queimadura apresentam resultados similares aos estudos analisados, reforçando que a TRV é um adjuvante dos analgésicos protocolizados nas instituiçoes, reduzindo a dor nas três dimensoes^15,16.

McCaul & Malott¹⁷ teorizaram que as técnicas de distraçao sao menos eficazes na reduçao dos níveis de dor grave em comparaçao com a reduçao da dor leve a moderada, mas nestes estudos verifica-se o oposto, existindo reduçao da dor grave em 31% comparativamente com a dor leve a moderada, com uma reduçao de 20%. Assim, reforça-se que possivelmente a TRV é um método de distraçao mais eficaz que os restantes devido às suas especificidades que se encontra explícito no estudo de Miller et al. (E6) quando compara esta terapia com técnicas de distraçao standard.

As evidências dos estudos de caso e da série de estudos clínicos sao insuficientes para a tomada de decisao no contexto da prática dos cuidados de enfermagem à pessoa com queimadura, mas o seu grau de recomendaçao refere que as suas evidências sao satisfatórias concluído o benefício e os riscos da aplicaçao da TRV nao justificando a generalizaçao deste fenômeno¹⁸.

Com estes estudos, podemos perceber que os efeitos secundários da TRV sao quase nulos e que nao acarretam malefícios para as pessoas queimadas. Pelo contrário, foi verificado benefício na reduçao da dor nas três dimensoes e concomitantemente vivenciam o momento dos cuidados com divertimento.


CONCLUSAO

Esta revisao integrativa evidencia a importância da reduçao da dor na pessoa queimada, pois a dor acarreta várias complicaçoes, interferindo com o seu processo de recuperaçao. Os enfermeiros encontram-se diária e continuamente presentes vivenciando de perto as experiências de dor de cada pessoa e por meio dos seus procedimentos, como os cuidados à ferida, a dor agudiza, sendo necessário realizar intervençoes para a sua prevençao e reduçao.

Pela concretizaçao dos objetivos, verificamos que a aplicaçao da TRV reduz a dor nas três dimensoes nos cuidados à ferida na pessoa queimada no ambiente de internamento em associaçao com terapêutica opioide e ketamina.

Foi possível verificar por meio de uma análise sistemática que os resultados obtidos permitiram uma reduçao de 30% na dimensao sensorial, 42% na dimensao afetiva e 67% na dimensao cognitiva da dor e nos estudos randomizados controlados foi possível obter uma reduçao de 11% da intensidade da dor e um aumento desta de 20% quando associada à administraçao de morfina em PCA.

As três dimensoes da dor encontram-se intimamente interligadas entre si e os estudos demonstraram que a TRV pode ser uma forma de complementar os analgésicos no controle da dor podendo influenciar a quantidade de analgesia que é necessária para esse controle. Apenas um estudo avaliou a quantidade de opioides necessários, demonstrando que a TRV pode ser vantajosa na diminuiçao da dose administrada de analgésicos opioides, reduzindo, desse modo, os seus efeitos secundários e o seu custo nas organizaçoes de saúde.

Assim, este artigo expoe um fenômeno pouco conhecimento em Portugal pelos enfermeiros envolvidos na prestaçao dos cuidados à pessoa queimada, revelando resultados promissores que podem ser fundamentais para futuramente a TRV ser considerada uma intervençao necessária para os enfermeiros controlarem e reduzirem a dor, conseguindo, desta forma, dar resposta ao objetivo geral do trabalho.

Ainda, apesar dos grandes custos monetários que a aquisiçao deste equipamento acarreta, a realizaçao de mais estudos randomizados é essencial para demonstrar os benefícios da aplicaçao desta terapia, obtendo-se economicamente vantagens a longo prazo com a possível diminuiçao de analgesia, diminuiçao do tempo de internamento e diminuiçao dos recursos despendidos pelas organizaçoes de saúde no surgimento de complicaçoes como dor crônica e sintomas depressivos.

Em suma, sugerimos o desenvolvimento de mais estudos de investigaçao incluindo revisoes integrativas da literatura com meta-análise ou metassíntese, pois sao fundamentais para sustentar a tomada de decisao dos profissionais de enfermagem e contribuir para uma prática baseada na evidência.


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1. Enfermeira- Licenciatura na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal
2. Enfermeiro- Licenciatura na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal
3. Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Mestre em Ciências da Educaçao. Doutoranda em Didática (área de especializaçao em supervisao, Coimbra, Portugal

Correspondência:
Maria do Céu Carrageta
Rua 5 de Outubro (Polo B) - Apartado 7001
Coimbra - 3046-851
E-mail: mceu@esenfc.pt

Artigo recebido: 12/2/2015
Artigo aceito: 19/4/2015

Local de realizaçao do trabalho: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal.