RESUMO

Introduçao: A lesao inalatória é hoje a principal causa de morte nos pacientes queimados. O tempo prolongado de ventilaçao mecânica leva a fraqueza muscular respiratória. Objetivo: Analisar um protocolo de treinamento muscular respiratório na lesao inalatória. Relato do Caso: Paciente HF, 76 anos, vítima de queimadura após incêndio ocorrido no seu domicílio. Encaminhada ao Hospital Santa Casa de Misericórdia de Limeira, inconsciente, intubada, com queimadura de segundo grau profunda, em face, regiao anterior do pescoço, ombro, antebraço e mao direita, perfazendo 6% de superfície corporal queimada e lesao inalatória. Evoluiu com piora do quadro respiratório, foi traqueostomizada e, em decorrência do tempo de ventilaçao mecânica, a paciente apresentou fraqueza muscular respiratória, iniciando treinamento muscular por meio de protocolo composto por aumento progressivo do tempo de respiraçao espontânea, alternado com o suporte ventilatório. O treinamento seguiu por sete dias, com melhora da força da musculatura respiratória, seguido por decanulaçao da traqueostomia e retorno da funçao respiratória. Após 36 dias de internaçao, a paciente recebeu alta hospitalar. Conclusao: O protocolo proposto mostrou-se eficaz, pois conseguiu obter melhora da força muscular respiratória, possibilitando retorno da paciente à respiraçao espontânea mais precocemente, diminuindo assim o risco de maiores complicaçoes respiratórias associada à ventilaçao mecânica.

Palavras-chave: Modalidades de fisioterapia. Lesão por inalação de fumaça. Queimaduras por inalação/terapia.

ABSTRACT

Introduction: Inhalation injury is the leading cause of death in burn patients. The prolonged mechanical ventilation leads to respiratory muscle weakness. Objective: To analyze a protocol of respiratory muscle training in inhalation injury. Case Report: Patient HF, 76 years, a victim of burn after fire at his home. Referred to the Hospital Santa Casa de Limeira, unconscious, intubated, with second-degree burn deep in the face, anterior neck, shoulder, forearm and right hand, making up 6% body surface burn and inhalation injury. Evolved with worsening of respiratory symptoms was due to tracheotomy and mechanical ventilation time the patient developed respiratory muscle weakness, starting with the muscle training protocol consisting of progressively increasing the time of spontaneous breathing, alternating with ventilatory support. The training followed by seven days with improvement in respiratory muscle strength, followed by decannulation of tracheostomy and return of respiratory function, and after 36 days of hospitalization he was discharged. Conclusion: The proposed protocol was effective because it has achieved an improvement in respiratory muscle strength, returning the patient to spontaneous breathing earlier, thus reducing the risk of major respiratory complications associated with mechanical ventilation.

Keywords: Physical therapy modalities. Smoke inhalation injury. Burns, inhalation/therapy.

No Brasil, sabe-se que ocorrem cerca de 1.000.000 de casos de queimaduras por ano, sendo que 100.000 pacientes/ ano procuram atendimento hospitalar1.

A lesao inalatória é hoje a principal causa de morte nos pacientes queimados. Os mecanismos envolvidos na gênese da lesao inalatória envolvem tanto os fatores de açao local quanto os de açao sistêmica, o que acaba por aumentar muito as repercussoes da lesao. Atualmente, buscam-se ferramentas que permitam o diagnóstico cada vez mais precoce da lesao inalatória e ainda estratégias de tratamento que minimizem as consequências da lesao já instalada2.

Nas últimas décadas, houve grande avanço na qualidade do tratamento do paciente queimado. Em consequência desse aumento da sobrevida, emergiram, nos últimos anos, as complicaçoes respiratórias como importante causa de mortalidade.

A presença de lesao por inalaçao é um importante indicador de gravidade, sendo um marcador de problemas clínicos e morte.

Muitos autores preconizam que a assistência ventilatória deva ser empregada de forma precoce, antes das primeiras manifestaçoes clínicas de insuficiência respiratória. A intubaçao profilática de todos os pacientes com lesao inalatória é recomendada, com o propósito de ajudar na administraçao de ar umidificado, na instalaçao de ventilaçao sob pressao positiva e no lavado broncoalveolar, diminuindo assim o colapso alveolar distal e tratando o edema lesional.

Em decorrência do tempo prolongado de ventilaçao mecânica e sedativos, estes pacientes apresentam maiores chances de complicaçoes pulmonares associados à ventilaçao mecânica, como pneumonias, atelectasias e fraqueza muscular respiratória.

Nesse contexto, a atuaçao da fisioterapia respiratória na lesao inalatória deve ser iniciada o mais precoce possível, estando sempre preocupada com a realizaçao de uma avaliaçao completa, com objetivos e programas terapêuticos específicos e reavaliaçoes constantes, diminuindo assim a morbidade e a mortalidade e tempo de internaçao.

Este estudo tem como objetivo analisar a eficácia de um protocolo de treinamento muscular respiratório em uma paciente com lesao inalatória e com sinais de fraqueza muscular respiratória.


RELATO DO CASO

Paciente HF, 76 anos, vítima de queimadura após incêndio ocorrido no dia 6/2/2009, no interior de sua residência por volta das 2 h da madrugada, quando a mesma se encontrava dormindo e só percebeu o incêndio algumas horas após seu início. Foi socorrida pelo corpo de bombeiros e encaminhada ao Pronto Socorro do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Limeira no mesmo dia, por volta das 4 h da madrugada, inconsciente, intubada, com queimadura de segundo grau profundo, atingindo face, regiao anterior pescoço, ombro, antebraço e mao direita, perfazendo cerca de 6% de superfície corporal queimada e suspeita lesao inalatória. A lesao inalatória foi confirmada por meio da broncoscopia realizada no mesmo dia às 15 h, evidenciando grande presença fuligem enegrecida, difusamente distribuída, eritema e edema nas vias áreas superiores e inferiores.

Na avaliaçao fisioterapêutica ocorrida em 7/2/2009, a paciente apresentava-se sedada, Ramsay=6, pupilas móticas, isocóricas e fotorreagentes, estável hemodinamicamente (PA= 135 X 80 mmHg, FC=82 bpm, T=36,7º C) sem drogas vasoativas, em ventilaçao mecânica com o respirador Inter 5 (Intermed r), modalidade SIMV/ Pressao, com Pressao Controlada=31 cmH2O, Peep=11 cmH2O, Tempo Inspiratório = 1,6 segundos, Fraçao inspirada de oxigênio = 100%, Saturaçao de oxigênio = 98%.

Gasometria arterial realizada em 6/2/2009 às 6 h com pH=7,42; PCO₂=32; PO₂=86; HCO₃=20; BE=2,0; SatO₂=96%; Relaçao PaO₂/FiO₂=86 com FiO₂=100%, e radiografia torácica realizada no dia 6/2/2009 às 8 h apresentava-se com infiltrados bilaterais difusos e ausculta pulmonar com sibilos e estertores crepitantes e subcreptantes difusos.

Em 8/2/2009, a paciente evoluiu com piora do quadro respiratório, observada por meio da clínica da paciente, gasometria arterial do mesmo dia, às 10 h, revelou pH=7,38; PCO₂=41; PO₂=51; HCO₃=24; BE=0,6; SatO₂=85%; relaçao PaO₂/FiO₂=72 com FiO₂=70% e radiografia de tórax realizada no mesmo dia e horário possibilitou confirmaçao de piora dos infiltrados bilaterais.

Após onze dias de internaçao, houve melhora do quadro pulmonar, com gasometria arterial no dia 17/2/2009 com pH=7,45; PCO₂=33; PO₂=116; HCO₃=23; BE=3,6; SatO₂=98%; PaO₂/FIO₂=290 com FiO₂=40%, porém ainda com radiografia pulmonar com presença de infiltrados em bases pulmonares.

Em decorrência do tempo de intubaçao orotraqueal e do quadro pulmonar da paciente, foi realizada traqueostomia em 17/2/2009.

No dia 20/2/2009, foi desligada sedaçao e, em 21/2/2009, iniciou-se o desmame ventilatório.

A paciente foi desmamada da ventilaçao mecânica, respirador Inter 5 (Intermed r), através da modalidade Pressao de Suporte, com a Pressao Suporte, inicialmente com 20 cmH₂O, e reduzindo gradualmente de 2 em 2 cmH₂O a cada 30 minutos, até o valor de Pressao de Suporte em 10 cmH₂O, Peep=5 cmH₂O e FiO₂ <40%, com SatO₂ > 95%.

Devido ao grande tempo de ventilaçao mecânica, a paciente apresentou sinais de fraqueza muscular respiratória, observados através do teste de respiraçao espontânea com tubo T, onde a mesma foi adaptada ao tubo T com oxigênio a 5l/min, por 30 minutos.

Após esse período, a paciente apresentou taquipnéia com FR 40 rpm, tiragem intercostal, sudorese, taquicardia com FC 143 bpm e agitaçao psicomotora. Após atingir os parâmetros citados, foi iniciado o protocolo de treinamento muscular composto por aumento progressivo do tempo de respiraçao espontânea, alternado com o suporte ventilatório (Tabela 1). No primeiro dia de treinamento (24/2/2009), iniciou com 30 minutos em tubo T com descanso em ventilaçao mecânica, modalidade pressao de suporte, com Pressao de Suporte de 15 cmH2O, Peep 5 cmH₂O e FiO₂ < 40%, duas vezes ao dia. No segundo dia de treinamento (25/2/2009), foi aumentado o tempo de ventilaçao espontânea em tubo T para duas horas duas vezes ao dia, no terceiro dia (26/2/2009), o tempo total foi de seis horas de tubo T, no quarto dia (27/2/2009) foi de dez horas, no quinto dia (28/2/2009) quatorze horas de treinamento, no sexto dia (1/2/2009) dezoito horas de treinamento, todos com descanso nos mesmos parâmetros ventilatórios anteriores. No sétimo dia (2/3/2009), o tempo de treinamento foi de vinte e quatro horas de respiraçao espontânea, sendo entao confirmada a melhora da força da musculatura respiratória através da clínica da paciente, pois a mesma nao apresentou sinais de intolerância em respiraçao espontânea. Após esse treinamento, seguiu por decanulaçao da traqueostomia em 2/3/2009, com troca da cânula plástica pela metálica, e iniciou a oclusao da cânula metálica gradualmente até que a paciente conseguisse manter a respiraçao pelas vias aéreas superiores sem sinais de desconforto, obtendo assim sucesso no retorno da funçao respiratória da mesma. Após 36 dias de internaçao, a paciente recebeu alta hospitalar no dia 13/3/2009 (Figura 1).




DISCUSSAO

A lesao inalatória é o resultado do processo inflamatório das vias aéreas após a inalaçao de produtos incompletos da combustao e é a principal responsável pela mortalidade (até 77%) dos pacientes vítimas de queimaduras. Cerca de 33% dos pacientes com queimaduras extensas apresentam lesao inalatória e o risco aumenta progressivamente com o aumento da superfície corpórea queimada. A presença de lesao inalatória, por si, aumenta em 20% a mortalidade associada à extensao da queimadura2.

Em um estudo multicêntrico sobre a epidemiologia das crianças queimadas, internadas no Hospital Infantil Joana de Gusmao / Luiz Fernando Gonçalves - Florianópolis, foi observado que as lesoes predominantes sao de 2º grau (76,76%), acometendo superfície corporal inferior a 10% (59.59%), evoluindo com complicaçoes em até 30,30% dos pacientes3.

Em 1989, aceitava-se que aproximadamente 25% dos grandes queimados apresentavam complicaçoes pulmonares e que a lesao pulmonar era responsável por 20 a 80% da mortalidade nestes casos. A incidência da lesao pulmonar, bem como a mortalidade, nestes pacientes é diretamente proporcional à idade e à porcentagem da área total queimada4.

A paciente em questao nao apresentava uma área queimada extensa, sendo o total de SCQ de 6%, porém apresentava lesao inalatória, confirmada pela broncoscopia e idade superior a sessenta anos, aumentando assim o risco de óbito.

A fraqueza dos músculos respiratórios pode contribuir para aumento da dispnéia e dificuldade de manter a respiraçao espontânea, isto é, sem a necessidade de aparelhos.

Em pacientes nos quais nao se consegue retirar da ventilaçao mecânica por fraqueza muscular, os protocolos de treinamento se mostraram eficientes e, na maioria dos casos, liberaram os pacientes da ventilaçao mecânica.

O treinamento muscular a que pode ser submetido o paciente queimado é constituído de técnicas para a recuperaçao da funçao dos músculos respiratórios e o recondicionamento progressivo aos esforços. Visa ao aumento da eficiência muscular e da capacidade de trabalho, podendo alcançar objetivos específicos, dependendo do tipo de proposta fisioterapêutica.

Normalmente ocorre a fadiga da musculatura, principalmente se a carga de trabalho imposta é excessiva, se existem condiçoes clínicas predisponentes associadas ou se o ciclo inspiratório mecânico é demasiadamente longo. Outras causas da fadiga muscular de importância seriam aumento da resistência das vias aéreas, baixa complacência, desnutriçao, hipóxia, auto-PEEP, desequilíbrio hemodinâmico5.

Pode-se prevenir a fadiga muscular, sendo este o objetivo a ser conseguido para o sucesso na tentativa de desmame e, para tal, devemos corrigir seus fatores desencadeantes, bem como propiciarmos condiçoes de repouso homeostáticas sem, no entanto, expor a musculatura ao risco de atrofia por desuso5.

A mediçao da força contrátil dos músculos respiratórios é feita por meio das mediçoes das pressoes máximas (PiMáx= pressao inspiratória máxima e PeMáx =pressao expiratória máxima), com o aparelho da avaliaçao denominado manovacuômetro6.

A retirada da ventilaçao artificial pelo tubo T ocorre com períodos de cinco minutos, progressivamente crescentes até duas horas, de acordo com a tolerância do paciente, sendo intercalado com aproximadamente uma hora com ventilaçao assistida-controlada7,8.

Para a retirada gradual com tubo T, o paciente é conectado a um tubo com uma mistura gasosa aquecida, com uma FiO₂ < 0,1 acima daquela utilizada na ventilaçao pulmonar mecânica e a outra extremidade do tubo com saída livre para desmame. Esse método permite que o paciente respire espontaneamente por um período de tempo prédeterminado intercalado com o suporte ventilatório total. O tempo que o paciente permanecerá em respiraçao espontânea vai depender de sua capacidade e da resistência da musculatura respiratória9.

Inicia-se com períodos de cinco minutos a cada 30 a 180 minutos, aumentando o período gradativamente até que o paciente respire espontaneamente por duas horas consecutivas, quando entao será considerada a extubaçao8.

Após permanecer por duas horas consecutivas em ventilaçao espontânea com tubo T sem sinais de desconforto respiratório, respirando espontaneamente e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilaçao mecânica, extuba-se o paciente7,9.

O desmame de pacientes submetidos à ventilaçao mecânica prolongada foi descrito como a "área cinza da medicina intensiva" 10. Sendo reconhecido por vários autores como uma mistura de arte e ciência11.

Atualmente, a maioria dos pacientes que estao em ventilaçao mecânica nas unidades de terapia intensiva mostra alteraçoes da musculatura respiratória já nas primeiras 12 horas, demonstrando que a ventilaçao prolongada pode levar a atrofia das fibras musculares, principalmente as de contraçoes lentas12.

O tempo de desmame corresponde a cerca de 40% do tempo de ventilaçao mecânica, sendo que 5 a 20% desses pacientes desenvolvem dependência do ventilador levando a um desmame difícil10.

Em um estudo, cujo objetivo foi avaliar protocolos de desmame com tubo T e pressao suporte associada à pressao expiratória final positiva em pacientes submetidos à ventilaçao mecânica por mais de 48 horas em unidade de terapia intensiva, foram incluídos no estudo 120 pacientes dependentes de ventilaçao mecânica por mais de 48 horas. O método de Pressao Suporte + PEEP foi aplicado aos pacientes em dias pares, constituindo o grupo 1, e em dias impares, utilizou-se o método do tubo T, formando o grupo 2. A resposta dos pacientes à extubaçao revelou evoluçao semelhante nos dois grupos, porém deixou claro o beneficio de se utilizar um protocolo de desmame13.

A paciente em questao permaneceu por 24 dias em ventilaçao mecânica, sendo que permaneceu sedada por 14 dias, o que propicia o surgimento de fraqueza dos músculos respiratórios por desuso. Na falta de recurso para o uso da manovacuometria, faz-se necessário o emprego de outros critérios para reconhecer rapidamente a fraqueza muscular e iniciar o treinamento, possibilitando ao paciente o retorno à respiraçao espontânea o mais precoce possível. Dentre estes critérios, incluem-se a clínica do paciente e a intolerância de manter a respiraçao espontânea, que pode ser obtida por meio do teste de respiraçao espontânea com o tubo T.

No caso relatado, a paciente foi submetida ao teste com tubo T por trinta minutos e evoluiu com sinais de desconforto respiratórios, concluindo que a mesma estava com fraqueza muscular respiratória em decorrência do tempo de ventilaçao mecânica e foi entao submetida ao protocolo de treinamento muscular respiratório composto por períodos de respiraçao espontânea e repouso muscular em ventilaçao mecânica por sete dias.

Gonçalves3 relata, em seu estudo com crianças queimadas, que pouco mais da metade (52,52%) dos pacientes permaneceram internados por um período entre 8 a 30 dias.

A paciente em estudo teve um tempo total de internaçao de 36 dias, considerado um período médio de internaçao em pacientes com grande superfície corpórea queimada ou que evoluem com alguma complicaçao. O retorno à respiraçao espontânea de forma contínua e por meio de um protocolo preveniu que a paciente ficasse exposta a maiores complicaçoes pulmonares associadas à ventilaçao mecânica.


CONCLUSAO

O protocolo proposto mostrou-se eficaz, pois conseguiu obter melhora da força muscular respiratória, possibilitando retorno da paciente à respiraçao espontânea mais precocemente, diminuindo assim o risco de maiores complicaçoes respiratórias associada à ventilaçao mecânica.


REFERENCIAS

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3. Gonçalves LS. Estudo multicêntrico sobre a epidemiologia das crianças queimadas, internadas no Hospital Infantil Joana de Gusmao. Florianópolis [Internet]. 2005. Disponível em: http://www.bibliomed.ccs.ufsc.br/PE0532.pdf. Acesso em: 25/ago/2009

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9. Auler Junior JOC, Amaral RVG. Assistência ventilatória mecânica. Sao Paulo:Atheneu;1995.

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11. Sahn SA, Lakshminarayan S, Petty TL. Weaning from mechanical ventilation. JAMA. 1976;235(20):2208-12.

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13. Colombo T, Boldrini AF, Juliano SRR, Juliano MCR, Houly JGS, Gebara OCE, et al. Implementaçao, avaliaçao e comparaçao dos protocolos de desmame com tubo-T e pressao suporte associada a pressao expiratória final positiva em pacientes submetidos a ventilaçao mecânica por mais de 48 horas em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Terapia Intensiva. 2007;19(1):31-7.










1. Especialista em Fisioterapia Cardiopulmonar, responsável pelo serviço de fisioterapia da Unidade de Tratamento de Queimaduras da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Limeira.
2. Especialista em Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva Adulto, responsável pelo serviço de fisioterapia da Unidade de Tratamento de Queimaduras da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Limeira.
3. Especialista em Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva Adulto e Infantil, responsável pelo serviço de fisioterapia da Unidade Coronária da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Limeira.

Correspondência:
Thaís Rodrigues de Souza
Rua Sabará, 243 - Vila Queiroz
Limeira, SP, Brasil - CEP 13485-040
E-mail:rsthais@yahoo.com.br

Recebido em: 18/9/2009
Aceito em: 21/11/2009

Trabalho realizado na Unidade de Tratamento de Queimaduras (UTQ) - Hospital Santa Casa de Misericórdia de Limeira, Limeira, SP, Brasil.