RESUMO

OBJETIVOS E MÉTODOS: Trata-se de uma revisao da literatura, com base em artigos científicos publicados nos últimos 15 anos, sobre epidemiologia das queimaduras em crianças e adolescentes no Brasil e no mundo, com ênfase nas complicaçoes infecciosas associadas e seus critérios definidores nesse grupo.
RESULTADOS: A maior parte dos acidentes ocorre em casa, a maioria acometida é do sexo masculino e o mecanismo mais comum é a escaldadura. As taxas de infecçao variaram entre 15% e 40% e alguns estudos mostram que as complicaçoes infecciosas mais frequentes nesses pacientes sao pneumonia e infecçao no sítio da queimadura.
CONCLUSAO: Vigilância bem conduzida, associada ao controle de infecçoes e um programa de prevençao podem ajudar a reduzir a incidência de infecçao.

Palavras-chave: Infecção. Queimadura. Criança. Adolescente.

ABSTRACT

OBJECTIVES AND METHODS: This is a literature review based on scientific articles published in the last 15 years about the epidemiology of burns in children and adolescents in Brazil and the world, and infectious complications associated with this group and its defining criteria.
RESULTS: Most accidents occurred at home, most were male and the most common mechanism is scalding. Infection rates ranged from 15% to 40%, some studies had showed pneumonia and others had showed wound infection as the most frequent infection in these patients.
CONCLUSION: Well conducted surveillance, infection control and prevention programme can help reduce infection incidence.

Keywords: Infection. Burns. Child. Adolescent.

INTRODUÇAO

A queimadura é considerada uma das lesoes mais devastadoras que o corpo humano pode sofrer. É uma importante causa de morbidade na infância, com sequelas permanentes, cicatrizes e perda de funçao, além de impacto psicológico de longa duraçao para a criança e toda a família¹.

Queimaduras estao entre as principais causas externas de morte no Brasil, perdendo apenas para outras causas violentas, como acidentes de trânsito e homicídios. A queimadura está entre os acidentes mais comuns na infância, e é a quarta principal causa de morte por trauma, depois de acidentes de trânsito, afogamento e queda².

Vários estudos epidemiológicos foram unânimes em afirmar que a maioria das vítimas de queimaduras sao crianças. Dados da Sociedade Brasileira de Queimaduras mostram cerca de 1 milhao de casos de queimaduras a cada ano no Brasil, dos quais 200 mil sao tratados nos serviços de emergência, 40 mil deles com internaçao hospitalar. No Brasil, a queimadura é um dos principais problemas de saúde, afetando pessoas de todas as idades e ambos os sexos³.

A infecçao é a causa mais comum de morte após lesao por queimadura. Vítimas de queimadura têm, obviamente, alto risco de infecçao hospitalar (IH), devido à lesao na pele e do trato respiratório, tempo prolongado de internaçao em unidade de terapia intensiva (o que envolve, muitas vezes, intubaçao orotraqueal, monitorizaçao invasiva e sondagem vesical) e uso de antibióticos de amplo espectro².

Nos últimos 50 anos, as taxas de mortalidade envolvendo grandes queimados foram dramaticamente reduzidas, devido à expansao do conhecimento que envolve a fisiopatologia da injúria térmica e suas consequências sistêmicas, aos avanços na tecnologia médica e à melhoria nas técnicas cirúrgicas. Apesar destes avanços no tratamento de grandes queimados, estes ainda sao muito suscetíveis ao desenvolvimento de infecçoes secundárias, visto que em pacientes com mais de 40% da área corporal queimada 75% das mortes estao correlacionadas com infecçao das feridas ou outras complicaçoes infecciosas⁴.

O objetivo deste artigo é fazer uma revisao sobre o perfil epidemiológico dos pacientes pediátricos vítimas de queimaduras no Brasil e no mundo, e sobre infecçao e seus conceitos definidores em pacientes queimados, uma vez que o diagnóstico é dificultado pelas alteraçoes metabólicas existentes nesses casos.


MÉTODOS

Trata-se de uma revisao da literatura, com base em artigos científicos publicados nos últimos 15 anos, sobre epidemiologia das queimaduras em crianças e adolescentes no Brasil e no mundo, e complicaçoes infecciosas associadas e seus critérios definidores nesse grupo.

A pesquisa foi realizada usando o banco de dados MEDLINE/Pubmed. Foram selecionados artigos publicados nos últimos 15 anos relacionados ao tema supracitado.


DISCUSSAO

Há vários trabalhos na literatura que descrevem o perfil dos pacientes vítimas de queimaduras. No Brasil, Gawryszewski et al.⁵ relataram dados coletados a partir de pesquisa em 23 capitais e no Distrito Federal. A maioria dos pacientes era do sexo masculino, internados por um período médio de duas semanas ou mais. A energia térmica foi o agente etiológico mais frequente das queimaduras, em particular líquidos aquecidos, devido ao fato de que as crianças têm fácil acesso aos ambientes de alto risco, como cozinhas. Houve predomínio de queimaduras de segundo grau, e os locais mais frequentemente acometidos foram tórax e membros superiores.

No México⁶, um estudo envolvendo 1025 crianças vítimas de queimaduras, também apresentou maioria do sexo masculino (58,9%), também com líquidos aquecidos (77,6%), a maioria tendo ocorrido em casa, na cozinha, com média de superfície corporal queimada (SCQ) de 11,9%. Nesse estudo, 40,2% dos pacientes tinham menos de dois anos, e taxa de mortalidade foi 0,87%.

Na China⁷, os resultados foram semelhantes, assim como na Austrália⁸ e Estados Unidos⁹. Todos os trabalhos apontam para o alto risco dessa populaçao, especialmente menores de dois anos, devido à gravidade das lesoes. O conhecimento de dados epidemiológicos é muito importante na obtençao de apoio financeiro para a prevençao e tratamento de queimaduras. A Tabela 1 mostra os estudos epidemiológicos compilados. Podem ser observadas as características prevalentes do trauma por queimadura. Há predominância do sexo masculino, da idade pré-escolar e a escaldadura é o agente causal mais frequente.




Complicaçao Infecciosa

Apesar dos avanços no tratamento de queimaduras, esses pacientes sao muito suscetíveis a infecçoes secundárias⁴. As taxas de infecçao relatadas na literatura sao variadas. Na maioria dos trabalhos, houve predominância de pneumonia⁴ e infecçao de corrente sanguínea¹², em contraste com Oncul et al.¹³, em que a infecçao de ferida é a mais comum em queimaduras. Trabalhos brasileiros e europeus mostram o alto risco de infecçao: na Turquia¹³, a taxa de infecçao em pacientes queimados foi de 28,6%, letalidade de 27,8%. No Brasil, Santucci et al.¹² relataram uma taxa de 55% de infecçao em pacientes da Unidade Tratamento de Queimados do Hospital das Clínicas da Universidade de Sao Paulo. Os principais locais de infecçao foram: corrente sanguínea (49%), área queimada (21%) e pulmao (14%).

Na maioria dos trabalhos, Staphylococcus aureus foi o micro-organismo mais prevalente em pacientes com queimaduras, especialmente nos primeiros dias. Pseudomonas aeruginosa é comum após sete dias¹³, e até cerca de 21 dias⁴. Isto ocorre porque o S. aureus se origina a partir da área cutânea nao queimada do próprio paciente.

A maioria dos óbitos resultou de complicaçoes da sepse⁹. Kraft et al.¹⁴ concluíram que, em um centro de cuidados de queimadura, a taxa de superfície corporal queimada acima de 60% é determinante no aumento de morbidade e mortalidade, uma vez que está associada aum maior número de complicaçoes infecciosas. Na Tabela 2, podem ser observadas as taxas de infecçao em diversos estudos nacionais e internacionais.




Definiçoes e Conceitos

Existem critérios bem definidos para o diagnóstico de infecçao e sepse na maioria dos pacientes em geral. Entretanto, estes critérios nao se aplicam aos pacientes queimados. Vítimas de queimaduras perdem a principal barreira à invasao de micro-organismos, de forma que estao constante e cronicamente expostos ao ambiente, resultando na liberaçao de mediadores inflamatórios que alteram o perfil metabólico basal do doente queimado. A temperatura basal é reajustada para aproximadamente 38,5ºC e taquicardia e taquipneia persistem por meses em pacientes com queimaduras extensas. A exposiçao contínua leva a significativas alteraçoes na contagem de glóbulos brancos (CGB), tornando leucocitose um indicador pobre de infecçao e sepse. Considerando esses fatores, outros indícios de infecçao ou sepse têm sido utilizados, como aumento da necessidade de fluidos, queda da contagem de plaquetas, estado mental alterado, piora ou insuficiência respiratória¹⁹.

Em 2007, foi publicado um consenso pelos membros da American Burn Association para definiçao de sepse e infecçoes em queimados¹⁹, a fim de se adotarem critérios padronizados para este tipo de paciente. Estes pontos principais sao listados abaixo.

Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica - SIRS

Pacientes com queimaduras extensas estao em um estado de estimulaçao inflamatória sistêmica crônica e, portanto, o diagnóstico de SIRS é de pouco valor. De acordo com Greenhalgh et al.¹⁹, o diagnóstico de SIRS nao deve ser aplicado a pacientes queimados. As crianças sao mais suscetíveis a alteraçoes em sinais vitais devido ao estresse, medo, dor e fatores ambientais, o que pode alterar mais ainda esses critérios (Tabela 3).




Assim, o diagnóstico de SIRS permanece irrelevante para pacientes queimados adultos e pediátricos¹⁹.

Sepse

A sepse é uma alteraçao indicativa de infecçao no paciente queimado. É um diagnóstico presuntivo, no qual os antibióticos sao geralmente iniciados, assim como a pesquisa pelo foco infeccioso. Embora haja necessidade de interpretaçao clínica, o diagnóstico deve ser relacionado a uma infecçao (definido abaixo). Os parâmetros para diagnósticos dependem da idade, com os ajustes necessários para as crianças. Para diagnóstico sao necessários três, dos critérios abaixo, presentes:

Critérios de Sepse no Paciente Queimado¹⁹

I. Temperatura > 39º C ou < 36,5º C

II. Taquicardia progressiva

a. Adulto: > 110 bpm (batimentos por minuto)
b. Criança: 2 DP (desvio-padrao) acima do valor médio específico por idade (85% da frequência cardíaca máxima ajustada para idade)

III. Taquipneia progressiva

a. Adulto: > 25 irpm (incursoes respiratórias por minuto) em ventilaçao espontânea ou volume-minuto > 12l/min (litros por minuto) em ventilaçao assistida
b. Criança: 2 DP acima do valor médio específico por idade (85% da frequência respiratória máxima ajustada para a idade)

IV. Trombocitopenia (nao aplicável até 3 dias após a reanimaçao inicial)

a. Adulto: < 100.000
b. Criança: < 2 DP abaixo do valor médio específico por idade

V. Hiperglicemia (na ausência de diabetes mellitus prévio)

a. Glicemia nao tratada > 200 mg/dl
b. Resistência à insulina: > 7 unidades de insulina por hora na bomba de infusao intravenosa (adultos) ou resistência à insulina significativa (25% de aumento na demanda de insulina ao longo de 24 horas)

VI. Incapacidade de continuar alimentaçao enteral em 24 horas

a. Distensao abdominal
b. Intolerância à alimentaçao enteral (residual de 150 ml/hora em crianças ou duas vezes o tempo de alimentaçao em adultos)
c. Diarreia incontrolável (2500 ml/dia para adultos ou 400 ml/dia em crianças)

Além disso, é necessária a identificaçao de uma infecçao documentada (definido a seguir):

A. Cultura positiva para infecçao, ou
B. Fonte de tecido patológico identificado, ou
C. A resposta clínica aos antimicrobianos.

A aplicabilidade dessas definiçoes para pacientes queimados é problemática devido ao estado metabólico aumentado e às alteraçoes fisiológicas e imunológicas decorrentes da lesao. Essas mudanças, como o aumento da temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressao arterial, seriam diagnósticas de sepse, por diretrizes atuais, em praticamente todos os pacientes com grandes queimaduras.

O estado hipermetabólico da vítima de queimadura excede o de qualquer outro grupo de pacientes. A taxa metabólica pode chegar ao dobro do estado normal e persistir por meses após a lesao. Em decorrência disso, ocorre um reset da temperatura da linha de base para 38,5ºC. Portanto, febre nao é considerada um sinal de sepse até atingir pelo menos 39ºC¹⁹. Hipotermia, no entanto, é um indicador de sepse. O hipermetabolismo também leva à taquicardia e taquipneia, tornando necessários valores mais elevados para iniciar uma investigaçao para infecçao.

Mesmo com os esforços dos cirurgioes em fechar as lesoes, existem grandes áreas de queimaduras abertas ou áreas doadoras de enxerto em cicatrizaçao que contribuem para a resposta inflamatória. A leucocitose é uma manifestaçao comum em pacientes com feridas crônicas, portanto, nao é um parâmetro confiável de infecçao. Trombocitopenia, no entanto, é um sinal confiável de sepse. Devido à grande quantidade de fluidos administrada após a ressuscitaçao no choque inicial da queimadura, a trombocitopenia é frequentemente encontrada nas primeiras 24-48 horas após o trauma. Nesse momento, a trombocitopenia é um indicador da hemodiluiçao, e nao de sepse. Depois de cerca de três dias, a queda na contagem de plaquetas é um sinal importante da sepse. Como para outros pacientes, a hiperglicemia é um sinal de sepse, especialmente se associada ao tratamento agressivo com insulina. Da mesma forma, intolerância à dieta enteral é uma manifestaçao comum de sepse. Como a maioria dos pacientes com queimaduras utilizam nutriçao enteral, uma mudança na tolerância é um indicativo de sepse.

As crianças têm diferentes pontos de ajuste em seus sinais vitais, e números absolutos nao se aplicam. Assim, foi escolhida uma alteraçao em dois DP do normal como um indicador de sepse¹⁹.

Choque Séptico

Os parâmetros sao os mesmos para pacientes críticos e queimados. Choque séptico é definido como hipotensao persistente e/ou lactato > 4 mmol (36 mg/dl), apesar de reposiçao adequada de líquidos. Os objetivos de "reposiçao adequada" de líquidos na sepse sao os seguintes:

I. Surviving Sepsis Campaign Resuscitation²⁰

A. Pressao venosa central > 8 a 12 mmHg;
B. Pressao arterial média > 65 mmHg;
C. Débito urinário > 0,5 ml/Kg/h em adultos ou 1ml/Kg/h em crianças;
D. Pressao venosa central (veia cava superior) ou saturaçao venosa mista de oxigênio > 70%.

Os critérios definidores de choque séptico sao os seguintes:

II. 2001 Society of Critical Care Medicine / European Society of Intensive Care Medicine / American College of Chest Physicians / American Thoracic Society / Surgical Infection Society International Sepsis Definitions Conference²¹

A. Adulto: estado de insuficiência circulatória aguda caracterizada por hipotensao arterial persistente, inexplicável por outras causas²¹

a. Hipotensao (apesar de adequada reposiçao volêmica);
b. Pressao arterial sistólica < 90 mmHg;
c. Pressao arterial média < 60 mmHg;
d. Reduçao na pressao arterial sistólica < 40 mmHg da linha de base;

B. Criança: > 2 DP abaixo do normal para idade²²

a. Taquicardia (pode estar ausente em hipotermia) com sinais de diminuiçao da perfusao;
b. Diminuiçao dos pulsos periféricos em comparaçao com pulsos centrais;
c. Alteraçao do estado de alerta;
d. Perfusao capilar > 2 segundos;
e. Extremidades frias;
f. Diminuiçao do débito urinário (<1 ml/Kg/hora).

Lesao de Via Aérea

A lesao de via aérea se restringe a lesoes abaixo da glote causadas pelos produtos da combustao. O diagnóstico exige o seguinte:

I. História de exposiçao aos produtos de combustao

II. Broncoscopia revelando um dos seguintes achados abaixo da glote:

a. Evidência de material carbonáceo;
b. Sinais de edema ou ulceraçao.

Síndrome de Disfunçao de Múltiplos Orgaos - MODS

Existem muitos sistemas de pontuaçao de falência de órgaos que utilizam um número diversificado de definiçoes. Existem poucos estudos publicados sobre pacientes com queimaduras, o número de pacientes atendidos é pequeno e as definiçoes variam de estudo para estudo. Recomenda-se que a disfunçao de órgaos nao seja avaliada no período de ressuscitaçao aguda (e cerca de três dias após a queimadura)¹⁹. Nesse período, há várias mudanças devido às grandes exigências de fluidos durante a reanimaçao.

O Marshall MODS Scoring System²³, modificado por Cook et al.²⁴, pode ser usado em pacientes queimados. Esses parâmetros devem ser usados avaliando-se o grau de disfunçao, com estratificaçao de valores, em vez de presença ou ausência de disfunçao (Tabela 4).




Pneumonia

O diagnóstico clínico de pneumonia inclui dois dos seguintes critérios¹⁹:

A. Radiografia de tórax revelando um novo e persistente infiltrado, consolidaçao ou cavitaçao;
B. Sepse (como definido acima);
C. Mudança recente no escarro ou purulência no escarro.

Também deve ser lembrado que há diagnósticos que podem simular pneumonia, tais como a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), traqueobronquite e contusao pulmonar.

O diagnóstico clínico pode ser modificado post hoc com os dados microbiológicos em uma das três categorias:

A. Confirmado: clínica positiva e patógeno isolado;
B. Provável: clinicamente presente sem confirmaçao microbiológica;
C. Possível: radiografia de tórax anormal de causa desconhecida com suspeita clínica baixa ou moderada, mas com confirmaçao microbiológica (microbiologia positiva).

Microbiologia positiva:

A. Aspirado traqueal: > 105 organismos;
B. Lavado broncoalveolar (BAL): > 104 organismos;
C. Protected bronchial brush (PBB): > 103organismos;
D. Há outros critérios para organismos especiais que nao estao incluídos no diagnóstico;
E. A queimadura pode ser uma fonte de disseminaçao hematogênica de agentes patogênicos.

Infecçao na Corrente Sanguínea

Um dos dois critérios deve ser preenchido para diagnóstico de infecçao na corrente sanguínea (ICS):

1. O paciente tem um agente patogênico reconhecido (definido como um micro-organismo nao considerado contaminante comum da pele, como difteroides, espécies de Bacillus, Propionibacterium, estafilococos coagulase negativos ou micrococos) cultivado a partir de duas ou mais hemoculturas na presença de sepse (como definido acima);
2. Paciente tem um contaminante comum da pele cultivado a partir de duas ou mais hemoculturas coletadas em ocasioes separadas (incluindo uma coleta venosa) e o paciente tem sinais clínicos de sepse.

Se o micro-organismo cultivado a partir do sangue nao causou uma infecçao em outro local, a ICS é denominada primária. Se o micro-organismo cultivado a partir do sangue causou infecçao em outros locais, a ICS é chamada de secundária. Há casos em que alguns destes critérios nao podem ser aplicados:

Técnicas de cultura podem nao detectar infecçoes

Pacientes em uso de antibióticos (cultura pode ser negativa)

O papel de hemoculturas positivas isoladas precisa ser esclarecido

Alguns organismos agem de forma diferente em ICS

Precisamos de pelo menos duas hemoculturas positivas para confirmar a ICS em um paciente queimado. É possível, como em todos os testes de laboratório, um resultado falso negativo, especialmente se o paciente estiver recebendo antimicrobianos ou a bacteremia for baixa. Também sao possíveis resultados falsos positivos em caso de contaminaçao do sangue durante a coleta. Além disso, a manipulaçao de um paciente, durante uma troca de curativo, pode causar uma bacteremia transitória, mas nao clinicamente relevante. A definiçao¹⁹ requer que duas ou mais hemoculturas sejam positivas, associadas aos critérios de sepse presentes. Isto reduz a possibilidade de uma identificaçao errônea de ICS no doente queimado.

Infecçao de Cateter

Um cateter venoso central deve ser considerado fonte de infecçao caso esteja presente em qualquer momento antes de 48 horas do início dos sintomas, mesmo se tiver sido removido durante esse período de tempo. Deve ser considerado o diagnóstico de infecçao de cateter em qualquer paciente que tenha sinais de infecçao ou sepse, e que tenha o cateter venoso central e nenhuma outra fonte documentada de infecçao, e os sinais resolvidos em 24 horas após a sua remoçao²⁵.

Colonizaçao do cateter: crescimento significativo de um microorganismo (15 unidades formadoras de colônias - ufc), a partir da ponta, lúmen ou segmento subcutâneo do cateter²⁶.

Inflamaçao de sítio de punçao: qualquer eritema ou endurecimento que ocorre dentro de dois centímetros do cateter nao é, por essa definiçao, infecçao. Nao podem estar presentes sinais de sepse, ICS ou pus no local²⁷.

Infecçao de sítio de punçao: eritema ou endurecimento de mais de 2 cm no local de punçao do cateter é infecçao²⁸. Além disso, pus ou necrose no local é indicativo de infecçao. Ambos supoem ausência de ICS ou sinais de sepse.

Infecçao do cateter venoso central: para o diagnóstico de infecçao de cateter venoso central (CVCI), é necessário o seguinte: qualquer bacteremia ou fungemia em um paciente com um cateter intravascular com o crescimento microbiano a partir de pelo menos uma hemocultura obtida de uma veia ou artéria longe do sítio de punçao do cateter, associada a sinais clínicos de infecçao e nenhuma outra fonte documentada da infecçao ou um dos seguintes:

1. Qualquer bacteremia ou fungemia em paciente com cultura de cateter com crescimento maior que 15 ufc (semiquantitativa) ou 103 ufc (quantitativa), com o mesmo micro-organismo (espécie e sensibilidade antimicrobiana) isolado a partir de hemocultura coletada de veia ou artéria afastadas do sitio de punçao^29,30.
2. Hemoculturas quantitativas simultâneas coletadas do cateter venoso central e de sítio afastado do cateter, com uma relaçao maior que 5:1 (cateter versus outro sítio) é uma CVCI^31,32.
3. Se o período de crescimento da cultura coletada no cateter difere em mais de duas horas da hemocultura realizada em outro sítio, a CVCI está presente³³.

Cateteres venosos centrais continuam a ser uma fonte de infecçao em pacientes com queimaduras. Quando presentes, na suspeita ou confirmaçao de infecçao, devem ser tratados como cateteres infectados de acordo com essas definiçoes¹⁹.

Infecçao da Ferida

A ferida da queimadura precisa de vigilância constante. O principal método de detecçao de infecçao de ferida é a partir da observaçao de alteraçoes na mesma. As mudanças podem ser sutis, mas qualquer alteraçao deve levar a uma investigaçao mais aprofundada. A ferida pode apresentar alteraçoes de cor, exsudato e sensibilidade, e aumento em profundidade. A definiçao clássica sugere que haja uma separaçao precoce da crosta da queimadura¹⁹.

Colonizadora frequente de queimaduras, a Pseudomonas aeruginosa tende a produzir um exsudado amarelo ou verde. Essa nao é uma infecçao invasiva. A infecçao invasiva por Pseudomonas é uma emergência cirúrgica. Essa infecçao invasiva produz lesoes escuras e bolhas nas áreas da ferida. A invasao frequentemente destroi tecidos superficiais e profundos. Areas doadoras de pele de espessura parcial e até mesmo pele normal às vezes sao envolvidas. O paciente tem sinais graves de sepse. O tratamento envolve antibióticos sistêmicos e tópicos sobre a ferida, e debridamento cirúrgico agressivo¹⁹.

Conceitos¹⁹

Colonizaçao: bactérias presentes na superfície da ferida em baixas concentraçoes. Sem infecçao invasiva. Diagnóstico patológico: <105 bactérias/g de tecido.

Infecçao: bactérias presentes na ferida em concentraçoes elevadas. Sem infecçao invasiva. Diagnóstico patológico: > 105 bactérias/g de tecido.

Infecçao invasiva: presença de patógenos em ferida em concentraçoes suficientes até a profundidade do tecido, causando separaçao supurativa de escaras ou perda do enxerto, invasao do tecido adjacente nao queimado ou reaçoes sistêmicas da sepse.

presença de patógenos na ferida em concentraçoes elevadas (geralmente > 105 patógenos/g de tecido)

invasao ou destruiçao de pele/tecido nao queimado

infecçao invasiva pode ocorrer com ou sem sepse

muitas infecçoes invasivas sao uma ameaça à vida e precisam de tratamento urgente (geralmente excisao cirúrgica da ferida)

Celulite:

Bactérias presentes na ferida e/ou escara em altas concentraçoes

Tecido circunjacente apresenta avanço do eritema, calor, enduraçao

Sepse deve estar presente (vermelhidao em torno da ferida pode nao necessitar de tratamento)

Fasceíte Necrotizante: infecçao agressiva, invasiva, com necrose do tecido subjacente a pele.

Diagnóstico de infecçao da ferida:

I. Objetivo

A. Biópsia quantitativa (pode ser usado para confirmar infecçao, mas nao é de confiança. Pode ajudar na identificaçao do micro-organismo)
B. Swab quantitativo (teste pobre, mas pode ajudar com a identificaçao de micro-organismo)
C. Histopatologia

II. Subjetivo

A. Dor, eritema, mudanças de coloraçao;
B. Mudança inesperada na aparência ou profundidade da ferida;
C. Alteraçoes sistêmicas;
D. Separaçao prematura da escara da queimadura.

Sepse Urinária

A sepse urinária nao é frequente em pacientes queimados. Deve ser pesquisada em quadros de febre alta e sinais sistêmicos de sepse em pacientes em uso de cateter de Foley para monitorizaçao de débito urinário. A bexiga, nesses casos, geralmente está vazia, e a estase, um fator chave para infecçao urinária, normalmente nao está presente. A presença de um corpo estranho (cateter de Foley) também faz com que a interpretaçao de culturas positivas seja difícil. O tratamento da infecçao urinária envolve a retirada ou troca do cateter de Foley e antibióticos. A candidúria nesses pacientes é mais difícil de ser tratada, e nao é incomum. O achado de valores acima de 104 ufc/ml, sepse e nenhuma outra fonte de infecçao deve levar ao tratamento de infecçao urinária.


CONCLUSOES

Nos países em desenvolvimento, as queimaduras estao entre as principais causas de morbidade e mortalidade em crianças^34,35. Neste contexto, o conhecimento de suas causas mais frequentes pode ajudar no desenvolvimento da política de saúde para evitar queimaduras, bem como diretrizes para todas as fases de tratamento.

A infecçao é a causa mais comum de morte após uma queimadura. O controle e a prevençao de infecçoes nos pacientes queimados é um grande problema a ser enfrentado, uma vez que as barreiras da pele sao interrompidas, o ambiente nas unidades de tratamento é contaminado com micro-organismos resistentes, e estes podem ser facilmente transmitidos de um paciente para outro¹³.

Embora a erradicaçao da infecçao em pacientes com queimaduras seja impossível, uma vigilância bem conduzida, associada ao controle de infecçoes e um programa de prevençao podem ajudar a reduzir a sua incidência. Sabe-se que uma vigilância eficaz e o controle de infecçao podem reduzir as taxas de mortalidade, incidência de infecçao e tempo de hospitalizaçao e seus custos associados¹³.

Queimaduras pediátricas têm características particulares em termos de descriçao da populaçao acometida e suscetibilidade a queimaduras. Apesar dos avanços no tratamento, as infecçoes continuam a ser um obstáculo para a recuperaçao e representam uma das principais causas de morte nesses pacientes. Portanto, é de vital importância compreender as diferentes manifestaçoes dos processos infecciosos, já que a ferida é a principal porta de entrada dos micro-organismos. Esses pacientes devem ser tratados com vigilância e terapias otimizadas, uma vez que a infecçao aumenta o risco de resultados ruins¹⁴.


REFERENCIAS

1. Young AE. The management of severe burns in children. Curr Pediatr. 2004;14(3):202-7.

2. Aragao JA, Aragao MECS, Figueira DM, Teixeira RMP, Reis FP. Epidemiologic study of burn injuries in children admitted to the Burn Unit of the Hospital de Urgência de Sergipe. Rev Bras Cir Plást. 2012;27(3):379-82.

3. Rossi LA, Barruffini RCP, Garcia TR, Chianca TCM. Queimaduras: características dos casos tratados em um hospital escola em Ribeirao Preto (SP). Rev Panam Salud Pública. 1998;4(6):401-4.

4. Oliveira FL, Serra MCVF. Infecçoes em queimaduras: revisao. Rev Bras Queimaduras. 2011;10(3):96-9.

5. Gawryszewski VP, Bernal RTI, Silva NN, Morais Neto OL, Silva MMA, Mascarenhas MDM, et al. Public hospital emergency department visits due to burns in Brazil, 2009. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):629-40.

6. Cuenca-Pardo J, de Jesús Alvarez-Díaz C, Comprés-Pichardo TA. Related factors in burn children. Epidemiological study of the burn unit at the "Magdalena de las Salinas" Traumatology Hospital. J Burn Care Res. 2008;29(3):468-74.

7. Kai-Yang L, Zhao-Fan X, Luo-Man Z, Yi-Tao J, Tao T, Wei W, et al. Epidemiology of pediatric burns requiring hospitalization in China: a literature review of retrospective studies. Pediatrics. 2008;122(1):132-42.

8. Wasiak J, Spinks A, Ashby K, Clapperton A, Cleland H, Gabbe B. The epidemiology of burn injuries in an Australian setting, 2000-2006. Burns.2009;35(8):1124-32.

9. Morrow SE, Smith DL, Cairns BA, Howell PD, Nakayama DK, Peterson HD. Etiology and outcome of pediatric burns. J Pediatr Surg. 1996;31(3):329-33.

10. Millan LS, Gemperli R, Tovo FM, Mendaçolli TJ, Gomez DS, Ferreira MC. Epidemiological study of burns in children treated at a tertiary hospital in Sao Paulo. Rev Bras Cir Plást. 2012;27(4):611-5.

11. Leao CEG, Andrade ES, Fabrini DS, Oliveira RA, Machado GLB, Gontijo LC. Epidemiologia das queimaduras no estado de Minas Gerais. Rev Bras Cir Plást. 2011;26(4):573-7.

12. Santucci SG, Gobara S, Santos CR, Fontana C, Levin AS. Infections in a burn intensive care unit: experience of seven years. J Hosp Infect. 2003;53(1):6-13.

13. Oncul O, Yüksel F, Altunay H, Açikel C, Celiköz B, Cavuşlu S. The evaluation of nosocomial infection during 1-year-period in the burn unit of a training hospital in Istanbul, Turkey. Burns. 2002;28(8):738-44.

14. Kraft R, Herndon DN, Al-Mousawi AM, Williams FN, Finnerty CC, Jeschke MG. Burn size and survival probability in paediatric patients in modern burn care: a prospective observational cohort study. Lancet. 2012;379(9820):1013-21.

15. Costa DM, Abrantes MM, Lamounier JA, Lemos ATO. Estudo descritivo de queimaduras em crianças e adolescentes. J. Pediatr (Rio de J). 1999;75(3):181-6.

16. Fitzwater J, Purdue GF, Hunt JL, O'Keefe GE. The risk factors and time course of sepsis and organ dysfunction after burn trauma. J Trauma. 2003;54(5):959-66.

17. de Macedo JL, Rosa SC, Castro C. Sepsis in burned patients. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36(6):647-52.

18. Wurtz R, Karajovic M, Dacumos E, Jovanovic B, Hanumadass M. Nosocomial infections in a burn intensive care unit. Burns. 1995;21(3):181-4.

19. Greenhalgh DG, Saffle JR, Holmes JH 4th, Gamelli RL, Palmieri TL, Horton JW, et al.; American Burn Association Consensus Conference on Burn Sepsis and Infection Group.American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn Care Res. 2007;28(6):776-90.

20. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al.; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(3):858-73.

21. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al.; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31(4):1250-6.

22. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2-8.

23. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med. 1995;23(10):1638-52.

24. Cook R, Cook D, Tilley J, Lee K, Marshall J;Canadian Critical Care Trials Group. Multiple organ dysfunction: baseline and serial component scores. Crit Care Med. 2001;29(11):2046-50.

25. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-10):1-29.

26. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med. 1977;296(23):1305-9.

27. Safdar N, Maki DG. Inflammation at the insertionsite is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med. 2002;30(12):2632-5.

28. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O'Grady N, Harris JS, et al.; Infectious Diseases Society of America; American College of Critical Care Medicine; Society for Healthcare Epidemiology of America.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001;32(9):1249-72.

29. Cleri DJ, Corrado ML, Seligman SJ. Quantitative culture of intravenous catheters and other intravascular inserts. J Infect Dis.1980;141(6):781-6.

30. Raad II, Sabbagh MF, Rand KH, Sherertz RJ. Quantitative tip culture methods and the diagnosis of central venous catheter-related infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 1992;15(1):13-20.

31. Fan ST, Teoh-Chan CH, Lau KF. Evaluation of central venous catheter sepsis by differential quantitative blood culture. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989;8(2):142-4.

32. Wing EJ, Norden CW, Shadduck RK, Winkelstein A. Use of quantitative bacteriologic techniques to diagnose catheter-related sepsis. ArchIntern Med. 1979;139(4):482-3.

33. Raad I, Hanna HA, Alakech B, Chatzinikolaou I, Johnson MM, Tarrand J. Differential time to positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med. 2004;140(1):18-25.

34. Mashreky SR, Rahman A, Chowdhury SM, Giashuddin S, SvanstrOm L, Linnan M, et al. Epidemiology of childhood burn: yield of largest community based injury survey in Bangladesh. Burns. 2008;34(6):856-62.

35. Albertyn R, Bickler SW, Rode H. Paediatric burn injuries in Sub Saharan Africaan overview. Burns. 2006;32(5):605-12.










1. Cirurgia Plástica, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Integrante da equipe de Cirurgia Plástica do Hospital Joao XXIII da Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte, MG, Brasil
2. Nefrologista Professor Titular da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Doutor em Ciências da Saúde pela UFMG - Orientador da Pós-Graduaçao em Ciências da Saúde pela UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
3. Acadêmicos de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG, membros do Programa de Iniciaçao Científica, Belo Horizonte, MG, Brasil

Correspondência:
Joyce de Sousa Fiorini Lima
Rua Três, 611 - apto. 101
Ouro Preto, MG, Brasil. CEP: 35400-000
E-mail: joycefiorini@gmail.com

Artigo recebido: 15/6/2014
Artigo aceito: 29/8/2014
Nao há conflitos de interesses nem fontes de financiamento.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da UFMG no programa de Pós-Graduaçao em Ciências da Saúde - Mestrado, Belo Horizonte, MG, Brasil.